雙極半關節(jié)置換與內固定治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折療效比較

高 文

(天津第四中心醫(yī)院，天津300140)

不穩(wěn)定型老年粗隆間骨折由于骨質疏松和粉碎導致患者不能早期負重，內固定治療常合并并發(fā)癥［1～3］。各種半關節(jié)置換治療的優(yōu)點在于減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且允許患者術后立即負重［4］。2011年7月～2012年7月，我們比較了兩種方法治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折60例，年齡均＞70歲，隨機分為A、B組各30例。A組中男11例、女19例，年齡70～98(76.8±3.5)歲;AO分類 A2.2型 21例，A2.3型 4例，A3.1型 3例，A3.3型1例。B組中男12例、女18例，年齡70～101(78.2 ± 3.7)歲;A2.219 型例，A2.36 型例，A3.1型4例，A3.3型1例。患者和家屬均被告知手術風險，并簽署知情同意書;手術均由同一組醫(yī)生操作。排除合并風濕性關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)疾病、髖關節(jié)發(fā)育不良、骨折后繼發(fā)腫瘤、佩吉特病或代謝性骨病者。兩組一般資料具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均采用全麻或腰硬聯合阻滯麻醉。A組取大腿上端外側大粗隆至遠端15 cm左右長切口，大粗隆用1枚克氏針定位前傾角，在大粗隆下2 cm用定位器根據克氏針定位的前傾角進入一導針;C臂透視下正側位復位均滿意后，C臂下鉆孔、擴孔，擰入1枚動力螺釘;安裝好側板后加壓、復位骨折，嵌入鋼板，鉆孔，固定螺釘;拔除定位前傾角的克氏針和導針，擰入動力螺釘帽，止血，沖洗，放置引流，逐層縫合，敷料包扎。B組仰臥于骨科手術床上，下肢固定于牽引架上，健側外展，患側內收與軀干成10°～15°角;先于 C臂下牽引閉合復位骨折，盡量恢復股骨距處皮質連續(xù)性，維持牽引;在大粗隆頂端頂點向近端縱行切開皮膚5 cm，用3.2 mm導針插入骨髓腔與大粗隆定點，向股骨遠端推進約17 cm在正側位上證實引導針均位于股骨中心，逐漸用空心鉆頭擴大近端髓腔至17 mm，決定髓內釘的長度后選用相應主釘組裝后插入股骨。打入導針于股骨頭頸內，導針位于股骨頭頸中線偏下，側位在股骨頸正中，再用螺旋刀片沿導針錘擊打入股骨頭內，在到達位置后鎖定刀片，擰上遠端交鎖螺釘和尾帽。常規(guī)放入引流管，最后縫合各層切口。

1.2.2 術后處理 兩組術后常規(guī)預防下肢靜脈血栓形成，應用抗生素預防感染。術后第1天囑患者在床上行主動和被動功能鍛煉，第3天內固定滿意者和半關節(jié)置換術患者開始部分負重，對于內固定不滿意者2～3周后開始部分負重。

1.2.3 觀察指標 記錄平均手術時間、術中出血量和術后并發(fā)癥。術后3、6、12、24個月，同一人對患者進行髖關節(jié)功能［5］評分，根據自評視覺模擬評分(VAS)評定患者髖關節(jié)疼痛(0～100分)。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。所有數據用ˉx±s表示，兩樣本比較采用t檢驗，多樣本比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較 A組手術時間(69±22)min、術中出血量(124±66)mL，B組分別為(122 ±56)min、(312 ±98)mL，P 均 ＜0.05。

2.2 兩組術后髖關節(jié)功能及疼痛評分比較 見表1。

表1 兩組術后髖關節(jié)功能及疼痛評分比較(分，ˉx±s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 A組2例、B組3例發(fā)生切口感染，經抗生素治療后康復;兩組發(fā)生血腫各1例，經保守治療后好轉。A組發(fā)生螺釘切斷2例、骨不連2例、深部靜脈血栓1例;B組分別于術后6、14個月假體遠端發(fā)生斷裂各1例，均行切開復位并鎖定鋼板治療。A組2例、B組1例在第2年的隨訪中死亡，均為內科因素導致，非手術因素。

3 討論

當前，對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的主要爭議，是如何降低患者術后的并發(fā)癥和病死率。毫無疑問，早期負重能夠減少壓瘡、肺部感染和肺不張等的發(fā)生，然而，術后功能恢復情況和長遠并發(fā)癥出現情況主要取決于生物力學的選擇是否合理。

盡管滑動螺釘鋼板能夠提供一個滿意的固定，粗隆間骨折治療的失敗率仍為4% ～20%［6］，原因主要是斷釘和骨不連。髓內釘的主要優(yōu)勢［7］是小切口和短力臂置入內固定物，從而降低植入物疲勞的風險，被認為是治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的標準方法。然而，其主要缺點是有股骨干骨折的風險［2］。由于骨質疏松，采用滑動螺釘鋼板或者髓內釘者術后不能立刻負重，特別是老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者。研究表明［8］，粗隆間骨折仍然面臨挑戰(zhàn)，其術后1年病死率和并發(fā)癥發(fā)生率比股骨頸骨折患者高。

半關節(jié)置換術被認為是治療股骨頸骨折的標準方法，也可用來治療老年粗隆間骨折［9～12］。事實上，許多研究也表明，相比內固定，半關節(jié)置換術治療老年粗隆間骨折具有較低的術后并發(fā)癥和病死率，這些缺點經常發(fā)生在內固定患者的早期負重，而早期負重并不會在半關節(jié)置換者中發(fā)生此類問題［4］。然而，半關節(jié)置換的其他缺點，使其治療老年粗隆間骨折仍然具有爭議［13］。因此，很多學者堅持認為，需要做半關節(jié)置換和內固定之間更詳細的功能評估，來比較哪個更適合老年粗隆間骨折的治療。

很多學者報道了采用骨水泥型或非骨水泥型半關節(jié)置換治療老年粗隆間骨折的成功案例，Tronzo［14］于1974年首次報道了采用雙極股骨頭置換治療老年粗隆間骨折;他們發(fā)現，平均術后5.5 d患者能夠不受限制的負重行走。自此，許多半關節(jié)置換的臨床報道相繼出現，幾乎都表現出相似的結果，即術后早期負重和較少的并發(fā)癥發(fā)生［4］。

本研究中，兩組在手術時間、術中出血量方面差異有統計學意義(P均＜0.05)，內固定組優(yōu)勢更明顯。根據我們的發(fā)現，在術后3個月左右半髖關節(jié)置換組患者相比內固定組表現出較好的髖關節(jié)功能;然而，在接下來的隨訪期間內固定組患者相比半關節(jié)置換組表現出持續(xù)的髖關節(jié)功能恢復和較少的疼痛。根據本研究的結果，對于不穩(wěn)定型老年粗隆間骨折的患者，從長遠來看半關節(jié)置換相比內固定并沒有表現出優(yōu)勢，內固定方法更適合不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療。

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