胃大部切除不同重建術(shù)式對(duì)胃癌伴糖尿病患者的影響

余昌達(dá)，葉琳，胡東，陳志冰，熊功友

(江西省九江市第一人民醫(yī)院普外科，九江 332000)

糖尿病(DM)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。DM的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)[1],目前的治療包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物治療等均難使患者的血糖重新恢復(fù)正常。而胃癌是我國(guó)常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，隨生活水平提高及人口老齡化，其發(fā)病率也不斷上升，因而臨床上胃癌合并糖尿病患者業(yè)已多見(jiàn)。近年來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，胃Roux-en-y轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)可明顯改善糖尿病患者的血糖，并使胰島素和糖化血紅蛋白恢復(fù)并保持正常，但其中糖尿病緩解甚至治愈的機(jī)制尚不完全清楚[2]，可能與術(shù)后胃腸道激素作用變化與新陳代謝變化，胰島素敏感性增加，十二指腸及空腸上段術(shù)后被曠置及胃容積減小等多種因素有關(guān)。因此，本研究以胃癌合并糖尿病患者為研究對(duì)象，深入探究不同胃癌消化道重建手術(shù)方法對(duì)術(shù)后糖尿病是否好轉(zhuǎn)及好轉(zhuǎn)的程度，以期為胃癌合并糖尿病的患者手術(shù)方式的選擇提供臨床資料，同時(shí)為糖尿病患者手術(shù)治療的可能性進(jìn)一步提供臨床參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至2012年1月本院手術(shù)治療的胃癌合并糖尿病患者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)告知本研究的目的和意義，自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。(2)胃癌確診：胃癌由術(shù)前臨床表現(xiàn)、輔助檢查(胃鏡活檢、CT等)、術(shù)中所見(jiàn)診斷并由術(shù)后病理證實(shí)。(3)合并2型糖尿病確診：糖尿病診斷方法依1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]，即空腹血糖 (fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol/L 或口服糖耐量試驗(yàn) (oral glucose tolerance test，OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它內(nèi)科疾病，如貧血、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、1型糖尿病等。(2)出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者。33例患者其中胃底癌11例，胃體癌7例，胃竇癌15例，入院前即患糖尿病24例，入院后診斷糖尿病9例。

1.2 手術(shù)方法及分組 33例患者的手術(shù)操作均由主治及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行。消化道重建方法包括畢Ⅰ式吻合13例，畢Ⅱ式吻合12例，Roux-eny吻合8例，畢Ⅰ式吻合為殘胃與十二指腸直接端端吻合。畢Ⅱ式吻合為殘胃與上端空腸端側(cè)吻合，并縫合十二指腸殘Roux-en-y吻合術(shù)主要操作為距Treitz韌帶10-15cm處切斷空腸，食管直接與遠(yuǎn)端空腸吻合，再距該吻合45-60cm處將近端空腸與小腸吻合，并關(guān)閉十二指腸殘端。因此可將以上三種消化道重建方法分成3組，即畢Ⅰ式組13例，畢Ⅱ式組12例，Roux-en-y組8例。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前主要臨床指標(biāo)，包括年齡、性別、OGTT空腹及負(fù)荷后血糖值、糖化血紅蛋白等。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)行空腹血糖、OGTT空腹及負(fù)荷后血糖值、糖化血紅蛋白，詢問(wèn)胰島素及口服降糖藥使用情況，評(píng)估糖尿病病情轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從或近似服從正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組計(jì)量資料的比較單因素方差分析(ANOVA)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)前各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 3組在年齡、性別、治療方法分布中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3組在OGTT空腹血糖、負(fù)荷后2h血糖、糖化血紅蛋白比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后3個(gè)月血糖隨訪監(jiān)測(cè)比較 3組術(shù)后3個(gè)月隨訪未達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)、OGTT空腹血糖、OGTT負(fù)荷后2h血糖值、糖化血紅蛋白均存在顯著差異。兩組之間比較發(fā)現(xiàn)，其中畢Ⅱ式組與Roux-en-y組OGTT空腹血糖、OGTT負(fù)荷后2h血糖值、糖化血紅蛋白均顯著降低。見(jiàn)表2。

表1 3組患者術(shù)前各項(xiàng)臨床資料比較()

表1 3組患者術(shù)前各項(xiàng)臨床資料比較()

組別 年齡(歲) 性別(男/女) 治療方法(口服降糖藥/胰島素)OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT負(fù)荷后2h血糖值(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%)畢Ⅰ式組畢Ⅱ式組Roux-en-y組χ2 P 48.21±4.9249.18±5.0248.72±5.210.8410.7927/66/65/30.3070.8587/65/75/30.8810.6446.72±1.386.81±1.216.92±1.441.7560.34312.45±4.6012.83±5.0212.67±4.871.2380.5127.20±1.457.08±1.917.29±1.771.4410.439

表2 術(shù)后3個(gè)月隨訪資料比較()

表2 術(shù)后3個(gè)月隨訪資料比較()

注：分別于畢Ⅰ式組比較，*P<0.05。

組別 未達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)[n(%)]OGTT空腹血糖（mmol/L） OGTT負(fù)荷后2h血糖值（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）畢Ⅰ式組畢Ⅱ式組Roux-en-y組χ2 P 1（7.69）4（33.33）*4（50.00）*4.8180.0906.45±1.285.98±1.08*5.87±1.45*6.4720.00512.09±3.4311.12±3.62*10.98±3.33*3.4310.0417.08±1.816.24±1.29*6.33±1.41*5.4560.009

3 討論

近年來(lái)國(guó)外通過(guò)研究肥胖(BMI＞35)合并2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)減肥術(shù)中采用Roux-en-y吻合術(shù)，不僅減肥效果顯著，更實(shí)現(xiàn)了83%的糖尿病治愈效果[4]，因而手術(shù)治療糖尿病已成為一項(xiàng)新課題。隨著我國(guó)胃癌合并2型糖尿病患者不斷增多，該類患者胃癌根治術(shù)中的消化道重建方法同樣也成為研究焦點(diǎn)。本研究由此設(shè)計(jì)研究后發(fā)現(xiàn)，畢Ⅱ式組與Roux-en-y組較畢Ⅰ式組未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)顯著減少，OGTT空腹血糖、OGTT負(fù)荷后2h血糖值、糖化血紅蛋白均顯著降低，因此認(rèn)為胃癌合并糖尿病患者在胃癌根治術(shù)后采用畢Ⅱ式或Roux-en-y吻合更可能實(shí)現(xiàn)糖尿病好轉(zhuǎn)甚至治愈的效果，并推測(cè)其中機(jī)制與消化道重建后胃腸道激素作用變化與新陳代謝變化有關(guān)。Rubino F等[5]認(rèn)為，人腸道中的某個(gè)部位通過(guò)食物刺激后，產(chǎn)生促胰島素(incretin)與抑制胰島素(anti-incretin)的效應(yīng)，而抑制胰島素的效應(yīng)作用部位主要分布于十二指腸與空腸上段，而上述后兩種消化道重建方式顯著減少了未消化的食物對(duì)該激素分泌部位的刺激作用，從而大大解除了抑制胰島素的效應(yīng)作用。目前大量研究發(fā)現(xiàn)，該種機(jī)制可能與“腸-胰島軸”的調(diào)節(jié)作用改變有關(guān)，并已發(fā)現(xiàn)兩種腸道中促胰島素作用的肽類激素，如抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)與胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptides 1，GLP-1)。 當(dāng)血糖升高時(shí)，抑胃肽可刺激胰島素的合成與分泌。而抑胃肽濃度下降顯著提升胰島素的敏感度[6]。而消化道重建術(shù)后抑胃肽濃度下降可能是十二指腸和空腸不再受食物刺激所致。胰高血糖素樣肽-1是由末段回腸L細(xì)胞分泌，主要作用為促進(jìn)糖原合成，并抑制胰高血糖素分泌，還有抑制食欲的作用[7]。消化道重建使未完全消化的食物直接到達(dá)回腸刺激L細(xì)胞分泌GLP-1，使其水平升高，從而抑制胰高血糖素分泌，達(dá)到降血糖的效果。

另外，消化道重建后引起的食欲抑制也是降低患者血糖的重要因素。肽類激素可通過(guò)作用于下丘腦弓狀核來(lái)調(diào)節(jié)食欲，主要包括GLP-1、GLPYY、胰多肽等。GLP-YY是由回腸末端L細(xì)胞(與GLP-1同源，抑制食欲的機(jī)制可能與之類似)經(jīng)過(guò)食物刺激后大量釋放，并抑制下丘腦神經(jīng)肽Y(neturopetide Y，NPY)的釋放，產(chǎn)生飽腹感，并抑制胃的排空及胃腸蠕動(dòng)[8]。Roux－en－y吻合術(shù)的特點(diǎn)是使未充分消化的食物大量刺激回腸末端L細(xì)胞，各種抑制食欲的肽類激素大量釋放，引起進(jìn)食減少，從某種程度上也減少高血糖的發(fā)生。

此外，近年來(lái)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American diabetes association，ADA)提倡糖尿病患者加入了糖化血紅蛋白(HbA1c)檢查。并以HbA1c≥6.5%作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其依據(jù)是糖化血紅蛋白值超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)微血管并發(fā)癥的發(fā)生概率增加。糖化血紅蛋白可反映前2個(gè)月的血糖水平，包括餐后血糖水平，其結(jié)果相對(duì)變異率小[9]，較空腹血糖和OGTT更能準(zhǔn)確反映血糖改變效果。艾雅琴等[10]則認(rèn)為HbA1c≥5.8%時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行OGTT以明確有無(wú)DM。因此本研究在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)均檢測(cè)HbA1c，從而準(zhǔn)確評(píng)估患者血糖水平，結(jié)果可信。綜上所述，胃癌合并糖尿病患者在不同消化道重建術(shù)后部分糖尿病可得緩解，某種程度上反映糖尿病手術(shù)治療可能性，并且，采用畢Ⅱ式或Roux-en-y吻合術(shù)對(duì)胃癌合并糖尿病患者可能更合適。

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