血清H－FABP在急性肺栓塞患者早期危險(xiǎn)分層中的應(yīng)用

申玲君，楊曉紅

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832008;2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)

急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)發(fā)病率、病死率及臨床誤診率均高，在美國(guó)每年都有10萬(wàn)～30萬(wàn)人死于該疾?。?］。國(guó)外研究顯示，APE患者90 d病死率在大塊肺栓塞和非大塊肺栓塞中分別為52．4%和 14．7%［2］。2008 年歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出APE的預(yù)后與其危險(xiǎn)分層密切相關(guān)，建議根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層進(jìn)行相應(yīng)的治療，因此評(píng)估早期的危險(xiǎn)分層和改進(jìn)住院患者的治療方案成為臨床急需解決的問(wèn)題［3］。目前用于APE危險(xiǎn)分層的指標(biāo)包括臨床指標(biāo)、右心功能不全及心肌損傷標(biāo)志物，其中心肌損傷標(biāo)志物心肌脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)與APE患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后關(guān)系的臨床研究較少。本研究對(duì)APE患者血清H-FABP進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)患者早期危險(xiǎn)分層及預(yù)后作出合理預(yù)測(cè)，旨在為提高患者的生存率及改善患預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 觀察對(duì)象為2011年9月～2012年11月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院的APE患者60例，男35例、女25例，年齡30～74(59．3±12．9)歲。均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)中關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影確診。主要癥狀為呼吸困難 、胸痛 、暈厥、咯血，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血即“肺梗死三聯(lián)征”8例;經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓、右心室功能不全28例;影像學(xué)檢查提示31例雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支栓塞，19例僅累及右側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支，余10例僅累及左側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支;合并危險(xiǎn)因素包括腫瘤病史或腫瘤標(biāo)志物明顯異常，創(chuàng)傷/骨折，慢性阻塞性肺疾病(COPD)，2型糖尿病，下肢靜脈曲張，吸煙，既 往 深靜脈血栓形成，外科手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床。根據(jù)2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的APE診斷與治療指南［4］中的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，高危組14例、中危組26例、低危組20例。排除標(biāo)準(zhǔn):急性冠脈綜合征及急性心肌梗死;左心功能不全;特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓;主動(dòng)脈夾層。

1．2 血清H-FABP及其他指標(biāo)檢測(cè) 60例患者均于確診后、未行抗凝或溶栓治療前抽取空腹外周血，采用德國(guó)Cusabio公司H-FABP試劑盒檢測(cè)HFABP，其中 ＞6．5 ng/mL判定為陽(yáng)性;檢測(cè)心率、SaO2、PaO2、D-二聚體(D-Dimer，DD)等，操作嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。同時(shí)于就診后24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定肺動(dòng)脈壓力、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較用χ2檢驗(yàn);三組間兩兩比較用q檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組入院時(shí)血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比較 經(jīng)方差分析，血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD在三組APE患者中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P 值分別 ＜0．01、0．05、0．05、0．01、0．05，詳見(jiàn)表 1。

表1 三組入院時(shí)血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比較±s)

表1 三組入院時(shí)血清H-FABP及心率、SaO2、PaO2、DD比較±s)

組別 n H-FABP(ng/mL) 心率(次/min) SaO2(%) PaO2(mmHg) DD(mg/L)高危組 14 9．30 ±2．60 126．5 ±24．5 72．3 ±12．5 58．9 ±5．70 8．33 ±6．49中危組 26 7．60 ±1．69 101．7 ±25．3 83．2 ±11．4 66．2 ±9．73 6．17 ±5．90低危組 20 5．65 ±1．29 94．2 ±12．2 89．5 ±17．8 73．2 ±7．90 5．70 ±2．58

2．2 H-FABP陽(yáng)性、陰性者臨床癥狀及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 H-FABP陽(yáng)性42例、陰性18例，其呼吸困難發(fā)生率有顯著差異，P ＜0．05(χ2值 =3．976)，而胸痛、咯血、暈厥無(wú)顯著差異(P均＞0．05)，詳見(jiàn)表2;肺動(dòng)脈壓力、右心室內(nèi)徑及肺動(dòng)脈內(nèi)徑之間有顯著差異(P均＜0．05)，而左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著差異(P ＞0．05)，詳見(jiàn)表3。

表2 H-FABP陽(yáng)性與陰性者臨床癥狀比較

表3 H-FABP陽(yáng)性與陰性者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較±s)

表3 H-FABP陽(yáng)性與陰性者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較±s)

H-FABP n 肺動(dòng)脈壓力(mmHg)右心室內(nèi)徑(mm)肺動(dòng)脈內(nèi)徑(mm)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)陽(yáng)性42 51．7 ±7．4 21．4 ±3．7 27．5 ±2．7 58 ±9陰性18 45．3 ±9．2 19．8 ±2．1 24．9 ±3．1 62 ±7

3 討論

在臨床實(shí)踐過(guò)程中，APE患者的嚴(yán)重程度不一，因此治療方法及預(yù)后也大不相同。其嚴(yán)重性應(yīng)理解為對(duì)個(gè)體早期病死率的評(píng)估，而不是對(duì)栓子大小、形狀等解剖學(xué)特點(diǎn)的劃分。歐洲心臟病協(xié)會(huì)新指南提出，APE高危組早期病死率＞15%，對(duì)應(yīng)的治療方法為溶栓或手術(shù)取栓，預(yù)后也較差;非高危組早期病死率相對(duì)較低(中危組為3% ～15%，低危組＜1%)，預(yù)后也較好，對(duì)應(yīng)的治療方法為抗凝。

歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南中推薦用于APE分層的心肌損傷標(biāo)志物為肌鈣蛋白I(cTnI)，其有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，即當(dāng)cTnI為陰性時(shí)，APE為低危，提示患者短期病死率較低，發(fā)生復(fù)雜臨床結(jié)果的可能性較?。?］。但cTnI多于發(fā)病后6～12 h才可檢出，且其水平升高程度并非特別顯著［6］。近年報(bào)道指出，H-FABP作為一種新發(fā)現(xiàn)的心肌損傷早期的標(biāo)志物，在心肌受損后30 min內(nèi)即可于外周血中檢出，其濃度于6 h達(dá)到高峰、24～30 h恢復(fù)正常水平，且不會(huì)與其他蛋白發(fā)生交叉反應(yīng)，對(duì)心肌損傷的檢測(cè)有很高特異性，在APE患者危險(xiǎn)分層中的作用優(yōu)于cTnI［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，低危組、中危組、高危組心率、DD、H-FABP呈顯著遞增趨勢(shì)，SaO2、PaO2呈顯著遞減趨勢(shì)。可能原因?yàn)殡SAPE危險(xiǎn)程度增加，患者因缺氧導(dǎo)致心率增快、氧分壓及氧飽和度降低。提示APE危險(xiǎn)程度越高的患者，在發(fā)病早期呼吸病理生理變化也越大;危險(xiǎn)程度較高患者出現(xiàn)右心功能不全導(dǎo)致心肌損傷時(shí)，心肌損傷標(biāo)志物濃度也隨危險(xiǎn)程度升高而逐漸升高。本研究還顯示，H-FABP陽(yáng)性者呼吸困難發(fā)生率顯著高于陰性者。說(shuō)明心肌損傷程度越嚴(yán)重，患者出現(xiàn)呼吸困難的可能性越大。本研究中，H-FABP陽(yáng)性者和陰性者胸痛、咯血、暈厥等癥狀發(fā)生率無(wú)顯著差異。與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果不符，可能是由于本研究納入的病例數(shù)仍較少，更精確的結(jié)論需要更大樣本的研究或Meta分析。本研究中，H-FABP陽(yáng)性者肺動(dòng)脈壓力、右心室內(nèi)徑及肺動(dòng)脈內(nèi)徑均顯著大于陰性者。說(shuō)明H-FABP陽(yáng)性者右心室功能損害較陰性者嚴(yán)重，H-FABP可作為右心室功能不全的早期血清生化標(biāo)記物。

總之，H-FABP對(duì)于APE診斷明確者可用于病情判定、預(yù)后評(píng)估，與超聲心動(dòng)圖等聯(lián)合檢測(cè)對(duì)APE的分層更為準(zhǔn)確。

［1］Tapson VF．Advances in the diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism［J］．F1000 Med Rep，2012，4:9．

［2］Kucher N，Rossi E，De Rosa M，et al．Massive pulmonary embolism［J］．Circulation，2006，113(4):577-582．

［3］王洪興，張顯峰，佟倩．B型腦鈉肽水平與急性肺栓塞嚴(yán)重性及預(yù)后的關(guān)系［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，36(4):812-813．

［4］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC)［J］．Eur Heart J，2008，29(18):2276-2315．

［5］錢(qián)海燕，黃覬，楊躍進(jìn)，等．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白對(duì)急性肺栓塞早期危險(xiǎn)分層和預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值［J］．心肺血管病雜志，2012，31(4):433-436．

［6］Kostrubiec M，Pruszczyk P，Kaczynska A，et al．Persistent NT-proBNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death［J］．Clin Chim Acta，2007，382(1-2):124-128．

［7］Viswanathan K，Kilcullen N，Morrell C，et al．Heart type fatty acid-binding protein predicts long-term mortality and reinfarction in consecutive patients with suspected acute coronary syndrome who are troponin-negative［J］．J Am Coll Cardiol，2010，55(23):2590-2598．