凍融胚胎移植妊娠結(jié)局影響因素的分析

宋夢(mèng)玲，徐 仙，胡 蓉，劉春蓮，李永麗，楊海燕，李彩艷

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，銀川750004)

隨著控制性超促排卵方案在體外受精—胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)及凍融胚胎移植技術(shù)(Frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)中的應(yīng)用進(jìn)展，新鮮周期移植后剩余的胚胎數(shù)量顯著增加、剩余胚胎行FET的累積妊娠率顯著提高，新鮮周期胚胎移植數(shù)目受到限制、多胎率降低、卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生程度減輕，且患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和采卵時(shí)的痛苦降低。本研究通過(guò)回顧性分析我中心124個(gè)FET周期患者的臨床資料，探討年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法、胚胎移植(ET)日子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)、甾體激素水平、移植胚胎數(shù)等與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2009年1月～2011年1月于我中心行FET治療患者的124個(gè)周期，患者年齡21～42(32．31±4．02)歲。不孕時(shí)間 1～20(6．11 ±3．01)a。IVF治療79個(gè)周期，卵胞漿內(nèi)單精子注射(Intracytoplasmicsperminjection，ICSI)治療45個(gè)周期。

1．2 周期準(zhǔn)備方案 新鮮周期或取卵后3個(gè)月行FET治療，根據(jù)患者既往月經(jīng)周期及排卵情況分三組選擇準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的用藥方案:①自然周期(Natural cycle，NC)組:對(duì)月經(jīng)規(guī)律、有排卵的患者，在月經(jīng)周期第10天開(kāi)始采用B超監(jiān)測(cè)卵泡，優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育至16 mm時(shí)檢測(cè)尿促黃體生成素(LH)、血清雌二醇(E2)水平，排卵后3 d或LH峰后4 d且內(nèi)膜≥8 mm時(shí)開(kāi)始肌注黃體酮60～80 mg/d行黃體支持。采用胚胎快速?gòu)?fù)蘇技術(shù)行FET治療24個(gè)周期，其中IVF治療15個(gè)周期、ICSI治療9個(gè)周期。記錄胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血清E2、孕酮(P)、E2/P。子宮內(nèi)膜形態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn):A型即三線型或多層子宮內(nèi)膜，為外層和中部強(qiáng)回聲以及內(nèi)部低回聲或暗區(qū)，宮腔中線回聲明顯;B型即中部孤立回聲，同子宮內(nèi)膜肌層圖像，宮腔中線回聲不明顯;C型即均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔中線回聲。②促排卵周期(COH)組:對(duì)不排卵或排卵不規(guī)律者，月經(jīng)周期第3天開(kāi)始肌注尿促性腺激素(HMG)75～150 IU/d，同時(shí)監(jiān)測(cè)卵泡，有1個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm、2個(gè)達(dá)17 mm或3個(gè)達(dá)16 mm時(shí)肌注絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，排卵后第2天開(kāi)始肌注黃體酮40～60 mg/d，排卵后第3天行FET治療，胚胎移植日肌注黃體酮80 mg/d行黃體支持，并記錄子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血清 E2、P、E2/P。共24個(gè)周期，其中IVF治療14個(gè)周期、ICSI治療10個(gè)周期。③激素替代周期(HRT)組:對(duì)排卵障礙或周期不規(guī)律及NC內(nèi)膜＜7 mm的患者采用HRT行FET。月經(jīng)周期或撤退性出血的第2～3天起開(kāi)始口服戊酸雌二醇，劑量在月經(jīng)第2～8天為4 mg/d、第9～14天為6 mg/d;B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，＜8 mm時(shí)戊酸雌二醇加至8 mg/d口服維持，≥8 mm、E2＞200 pg/mL時(shí)，開(kāi)始加服黃體酮60～80 mg/d行黃體支持，4 d后解凍胚胎行FET，移植日開(kāi)始口服黃體酮100 mg/d，同時(shí)記錄子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血清E2、P、E2/P。共76個(gè)周期，其中IVF治療50個(gè)周期、ICSI治療26個(gè)周期。

1．3 胚胎解凍指標(biāo)觀察及妊娠判斷 計(jì)數(shù)凍融后的胚胎數(shù)，按照細(xì)胞數(shù)＞4、碎片≤20%為優(yōu)質(zhì)胚胎的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)數(shù)優(yōu)質(zhì)胚胎移植數(shù)，胚胎卵裂球超過(guò)凍融前卵裂球數(shù)量的50%為存活，所有卵裂球均完整無(wú)損傷為完整存活胚胎。胚胎移植后14 d開(kāi)始測(cè)血HCG，＞25 mIU/mL為生化妊娠，繼續(xù)行黃體支持;移植后5周行B超檢查，有孕囊及原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠，繼續(xù)黃體支持至孕12周。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);對(duì)受孕術(shù)式 、周期準(zhǔn)備方案、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)及年齡、不孕時(shí)間、激素水平、胚胎質(zhì)量等計(jì)數(shù)資料，采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)和行×列表的χ2檢驗(yàn)篩選對(duì)影響FET妊娠結(jié)局有意義的變量，對(duì)FET妊娠結(jié)局影響有意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 FET妊娠結(jié)局及單因素分析 47個(gè)周期妊娠、77個(gè)周期未妊娠，周期臨床妊娠率為37．90%(47/124)。移植日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均 ＜0．05(χ2值分別為7．15、8．04)，見(jiàn)表 1;胚胎移植日 E2、P、E2/P、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、卵裂球完整胚胎數(shù)對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均 ＜0．05(t值分別為4．89、4．72、6．31、0．37、4．93、6．75)，見(jiàn)表 2。

表1 受孕術(shù)式、周期準(zhǔn)備方案、內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài)對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響(個(gè))

表2 年齡、不孕時(shí)間、激素水平及胚胎質(zhì)量對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響±s)

表2 年齡、不孕時(shí)間、激素水平及胚胎質(zhì)量對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響±s)

EFT結(jié)局 n 年齡(歲)不孕時(shí)間(a)E2(ng/mL)E2/P移植胚胎數(shù)(枚)(pg/mL)P 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(枚)完整胚胎數(shù)(枚)妊娠 47 30．1 ±4．0 5．4 ±3．5 221．4 ±24．3 9．6 ±2．3 22．6 ±10．3 2．3 ±0．4 2．1 ±0．3 1．6 ±0．4非妊娠 77 33．3 ±5．3 6．7 ±5．0 167．6 ±32．9 13．9 ±5．7 12．5± 8．6 2．4 ±0．4 1．4 ±0．2 0．8 ±0．2

2．2 FET妊娠結(jié)局多因素Logistic回歸分析

2．2．1 數(shù)量化分級(jí) 為消除混雜因素，將表1、表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)子宮內(nèi)膜厚度(X1)、內(nèi)膜形態(tài)(X2)、E2(X3)、P(X4)、E2/P(X5)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(X6)、卵裂球完整胚胎數(shù)(X7)進(jìn)行數(shù)量化分級(jí)，其中內(nèi)膜厚度6～8 mm為0、9～14 mm為1，內(nèi)膜形態(tài)C型為0、A型或B型為1;其他指標(biāo)用實(shí)際均值表示。

2．2．2 多因素Logistic回歸分析 采用逐步回歸篩選變量，結(jié)果 X1、X2、X5、X6四個(gè)變量進(jìn)入多重線性回歸模型，其與FET妊娠結(jié)局的相關(guān)密切程度依次為X7＞X1＞X2＞X5，見(jiàn)表3。

表3 影響FET妊娠結(jié)局的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

3．1 胚胎質(zhì)量與FET臨床妊娠率的關(guān)系 臨床資料表明，移植一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎能提高妊娠率，在FET周期中移植胚胎的質(zhì)量是妊娠成功的關(guān)鍵。本文結(jié)果表明，復(fù)蘇后移植的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、卵裂球完整胚胎數(shù)在妊娠與非妊娠者間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且Logistic逐步回歸分析顯示卵裂球完整胚胎數(shù)與妊娠結(jié)局關(guān)系最為密切。國(guó)內(nèi)外資料均認(rèn)為，凍融胚胎復(fù)蘇后全部卵裂球復(fù)蘇表明胚胎具有良好的發(fā)育潛能，而部分卵裂球損傷或死亡會(huì)影響胚胎的孵出和著床［1］。研究表明，復(fù)蘇后胚胎卵裂球是否完整對(duì)妊娠率有顯著影響，移植所有卵裂球均完整的胚胎和混合移植者的妊娠率顯著高于移植所有胚胎均有卵裂球損傷者［2］。有報(bào)道，移去破損的卵裂球能提高此類胚胎的種植率，達(dá)到與全部卵裂球完整的凍融胚胎接近的種植率［3］。本研究通過(guò)單因素分析和多因素Logistic逐步回歸分析方法證明，復(fù)蘇后卵裂球完整是FET妊娠成功的關(guān)鍵因素。因此，為了保證胚胎質(zhì)量，減少和避免胚胎卵裂球的損傷，在實(shí)驗(yàn)室操作過(guò)程中提高操作技術(shù)和冷凍復(fù)蘇技術(shù)顯得尤為重要。

3．2 子宮內(nèi)膜與FET臨床妊娠率的關(guān)系 在影響FET妊娠結(jié)局的臨床因素中，子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)倍受臨床醫(yī)生的關(guān)注。鄧朝暉等［4］研究表明，F(xiàn)ET治療時(shí)子宮內(nèi)膜厚度≤8 mm者的妊娠率及種植率均明顯低于子宮內(nèi)膜厚度＞8 mm者。朱依敏等［5］認(rèn)為，凍融胚胎形態(tài)良好、復(fù)蘇胚胎存活率高、子宮內(nèi)膜≥9 mm及A型形態(tài)與高妊娠率密切相關(guān)。Check［6］也持相同觀點(diǎn)。而魏春霞等［7］發(fā)現(xiàn)，在 LH峰日三線征內(nèi)膜與非三線征內(nèi)膜的妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，內(nèi)膜厚度在9 mm左右者的妊娠結(jié)局也無(wú)明顯差異。亦有學(xué)者認(rèn)為，在FET治療的NC過(guò)程中子宮內(nèi)膜＜8 mm不會(huì)影響妊娠率。本研究顯示，移植日子宮內(nèi)膜厚度在9～14 mm者的妊娠率高于6～8 mm組，移植日內(nèi)膜形態(tài)為A、B型者妊娠率顯著高于C型者，多因素回歸分析顯示內(nèi)膜厚度較內(nèi)膜分型與妊娠率的關(guān)系更為密切。因此，我們認(rèn)為在FET周期中，移植日的子宮內(nèi)膜厚度變化在9～14 mm時(shí)，內(nèi)膜形態(tài)為A或B型者臨床妊娠率較高，且后兩者在妊娠率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3．3 移植日血清E2、P、E2/P與FET臨床妊娠率的關(guān)系 分泌中期的E2、P水平及E2/P與胚胎種植的關(guān)系報(bào)道不一。在FET周期中，影響胚胎植入的因素較多，子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎植入的關(guān)鍵因素之一，而子宮內(nèi)膜是雌孕激素發(fā)揮作用最直接的靶器官，雌孕激素協(xié)同調(diào)節(jié)胚胎植入前子宮內(nèi)膜的容受狀態(tài)。研究證明，適當(dāng)?shù)拇圃屑に厮?、兩者比值及在其影響下雌孕激素受體的周期性變化，是刺激分泌中期子宮內(nèi)膜呈可容受狀態(tài)的重要調(diào)節(jié)因素。李娜等研究發(fā)現(xiàn)，移植日血清E2水平、E2/P在妊娠組明顯高于非妊娠組，而血清P水平在妊娠組明顯低于非妊娠組。本研究結(jié)果與此觀點(diǎn)相符，且E2/P進(jìn)入Logistic逐步回歸分析模型，與妊娠率關(guān)系更為密切。進(jìn)一步證實(shí)，在胚胎植入過(guò)程中適宜雌孕激素水平的協(xié)同作用可影響子宮內(nèi)膜容受性，與種植窗的開(kāi)閉有關(guān)。因此，我們認(rèn)為在FET周期中，補(bǔ)充有效劑量的黃體酮和戊酸雌二醇以及同時(shí)檢測(cè)移植后5 d的血清E2、P水平，有助于預(yù)測(cè)FET的成功率并及時(shí)逆轉(zhuǎn)FET可能失敗的病例。

3．4 年齡與FET臨床妊娠率的關(guān)系 年齡在FET周期中的作用尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為年齡是影響FET結(jié)局的主要因素，隨母體年齡增大(特別是年齡大于40 歲)，移植成功率降低［8］。蘇迎春等［9］認(rèn)為，年齡與胚胎著床無(wú)顯著相關(guān)性，不是影響胚胎著床的關(guān)鍵因素。我們的研究結(jié)果亦顯示年齡未進(jìn)入多重線性回歸模型，可能與本文研究對(duì)象的年齡在21～42歲，且40歲以上者占極少數(shù)有關(guān)。

綜上所述，復(fù)蘇后胚胎卵裂球完整性與FET妊娠結(jié)局最為密切，其他影響因素依次為子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)及血清E2/P;為獲得理想的FET妊娠成功率，臨床實(shí)踐中對(duì)以上四個(gè)因素的調(diào)控具有重要意義。

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