阿維A聯(lián)合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病療效觀察

肖 敏，徐洪來，鄧桂艷，利 華，黃 雷

(1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢430030;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院;3華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)

銀屑病的病因、發(fā)病機制尚不完全清楚，普遍認為它是一種發(fā)生在遺傳基礎(chǔ)上的T淋巴細胞介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚?。?］。雖然治療銀屑病的新藥不斷推出，但仍然無法從根本上解決問題［2］。近年來，我們應(yīng)用阿維 A聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療銀屑病，取得了較好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2010年10月～2012年8月瑞康醫(yī)院皮膚科門診收治尋常型銀屑病患者113例，男58例、女55例，年齡18～69(37．2±13．6)歲，病程0．5～47(12．9 ±5．3)a。皮損主要分布于頭皮、四肢、胸背部，多為全身泛發(fā)，均超過體表面積的10%。其中進行期67例、靜止期46例，泛發(fā)狀43例、地圖狀35例、錢幣狀21例、點滴狀14例。排除標(biāo)準:嚴重心、肝、腎損害及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有糖尿病、惡性腫瘤患者，嚴重感染和免疫抑制者，脂質(zhì)代謝異常者，肥胖者，育齡期婦女2 a內(nèi)準備妊娠者、孕婦及哺乳期婦女，1個月內(nèi)接受全身糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、免疫抑制劑及光化學(xué)療法等治療者，皮損處局部用藥者，對阿維A過敏者，白內(nèi)障患者;有光線加重性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，有皮膚癌病史者。將患者隨機分為A組38例、B組38例、C組37例，三組患者的性別、年齡、病程、皮損分布和嚴重程度具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 A組:阿維 A聯(lián)合 NB-UVB治療。阿維A劑量為0．3～0．5 mg/(kg·d)。應(yīng)用UV100L NB-UVB治療儀(德國Waldman公司，波長310～315 nm，峰值311 nm)進行全身照射。治療部位距離機器輻射中心點20 cm。測定患者皮膚最小紅斑量作為參考劑量，初始照射劑量平均為0．5 J/cm2，以后根據(jù)患者皮膚反應(yīng)程度調(diào)整照射劑量，一般每次遞增上次劑量的10% ～20%;出現(xiàn)輕度紅斑，不增加劑量，維持原劑量照射至結(jié)束;出現(xiàn)明顯紅斑或水皰，暫停照射1～2次，對癥處理，待紅斑消退后再恢復(fù)原劑量的70%照射。每周照射3次，12次為1個療程，連續(xù)治療2個療程，共8周。照射治療過程中戴防護鏡，男性注意遮蓋外生殖器部位，對于面部無皮損的患者，建議遮蓋面部，以免引起色素沉著。B組只口服阿維 A，劑量同A組。C組只給予NB-UVB照射治療，方法同A組。治療期間皮膚干燥癥狀明顯者，外用凡士林;口唇干燥者，囑多飲水或外用潤唇膏;皮膚瘙癢明顯者，加用止癢藥或口服抗組胺藥;血脂升高者，加用降血脂藥;轉(zhuǎn)氨酶升高者，加用護肝藥。不再使用其他治療銀屑病的藥物。

1．2．2 觀察指標(biāo) 治療前及治療8周末檢查各組血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血脂。治療前、治療后各進行銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)(PASI)評分1次。PASI評分方法，皮損嚴重程度按5級評分標(biāo)準:0分為無皮損;1分為皮損微高出皮面，有少許鱗屑;2分為斑塊微隆起，有片狀鱗屑;3分為皮損隆起，有中等量鱗屑;4分為皮損明顯增厚并隆起，有很厚的鱗屑。皮損面積按大小分別計0～6分:無皮損計0分，皮損面積＜10%計1分，10% ～29%計2分，30% ～49%計3分，50% ～69%計4分，70% ～89%計5分，90% ～100%計6分。PASI=(0．1×頭部皮損嚴重程度×頭部皮損面積)+(0．2×上肢皮損嚴重程度×上肢皮損面積)+(0．3×軀干皮損嚴重程度×軀干皮損面積)+(0．4×下肢皮損嚴重程度×下肢皮損面積)。

1．2．3 療效評價標(biāo)準 療效指數(shù)=(治療前PASI評分 -治療后 PASI評分)/治療前 PASI評分 ×100%。痊愈:皮疹基本消退，療效指數(shù)≥90%;顯效:皮疹明顯消退，療效指數(shù)為60% ～89%;好轉(zhuǎn):皮疹有消退，療效指數(shù)為20% ～59%;無效:皮疹消退很少或皮疹無改變或加重，療效指數(shù)﹤20%。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1．2．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 治療8周后，A組痊愈26例、顯效9例、有效2例、無效1例，有效率92．11%;B組分別為13、18、5、2 例和 81．58%;C 組分別為 13、15、6、3例和 75．68%;A組有效率高于 B組(P=0．030)和C組(P=0．032)，B組和C組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．908)。

2．2 PASI評分比較 見表1。

表1 治療前、后各組PASI評分比較(分±s)

表1 治療前、后各組PASI評分比較(分±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0．05;與A組治療后比較，△P＜0．05

組別 n 治療前 治療8周后A 組 38 20．692 ±4．557 3．971 ±2．446*B 組 38 20．378 ±5．209 9．850 ±1．922＊△C 組 37 20．915 ±4．683 10．793 ±2．125＊△

2．3 不良反應(yīng) 治療8周后，治療A組出現(xiàn)口唇干燥、脫屑11例，皮膚干燥、瘙癢7例，輕度血脂升高2例，輕度 ALT、AST升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為55．26%;B 組分別為9、6、1、1 例和44．74%;C 組分別為8、7、0、0 例和 40．54%;各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。各組所有不良反應(yīng)給予對癥治療后均明顯緩解．

3 討論

銀屑病是當(dāng)今全球最常見的自身免疫性疾病之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量。環(huán)境和遺傳因素長期相互作用誘發(fā)人體免疫系統(tǒng)紊亂，健康細胞受到攻擊，角質(zhì)形成細胞過度增殖，導(dǎo)致本病發(fā)生［3］。角質(zhì)形成細胞增殖旺盛是本病的顯著特點，可造成臨床上典型的紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑等皮膚炎性改變［4］。銀屑病分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型以及紅皮病型，其中又以尋常型多發(fā)。尋常型銀屑病的特征是大小不一的浸潤性斑塊，邊界清楚，表面覆蓋銀白色鱗屑，好發(fā)于頭皮、軀干和四肢伸側(cè)。

阿維A屬于第2代維A酸類藥物，其活性成分是依曲替酸，半衰期為2 d，無體內(nèi)蓄積。阿維A可使角蛋白K16和Ki67、鳥尿酸脫羧酶、表皮生長因子受體表達減少，抑制角質(zhì)形成細胞增殖，使銀屑病角化不全的表皮正?；?］;還可促進淋巴細胞和單核細胞分化，激活巨噬細胞和表皮朗格罕細胞，減少病變部位的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答［6］。

紫外線(UVB)照射是治療銀屑病的一種常用方法。國外對UVB波譜的研究表明，在銀屑病的治療過程中，290～300 nm波長的UVB僅產(chǎn)生皮膚灼傷(紅斑效應(yīng)和角質(zhì)形成細胞壞死)，而無治療作用，但311 nm波長的 NB-UVB則可產(chǎn)生最佳治療效果且不會灼傷皮膚［7］。在國外，311 nm UVB光療已取代傳統(tǒng)的寬譜UVB光療，具有良好的治療效果和安全性［8，9］;在國內(nèi)，NB-UVB(311 ～313 nm)照射也越來越多地應(yīng)用于銀屑病的治療。國外研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者表皮浸潤性T細胞對于NB-UVB介導(dǎo)的細胞凋亡極其敏感，NB-UVB能誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡、抑制真皮T淋巴細胞浸潤，還能抑制T淋巴細胞表達IFN-γ等細胞因子，抑制銀屑病患者皮膚角質(zhì)形成細胞增殖，進而控制銀屑病皮損的炎癥反應(yīng)［10］。

本研究治療A組有效率92．11%，明顯高于B組(81．58%)和 C組(75．68%);各組治療后 PASI評分均低于治療前，且治療后A組PASI評分明顯低于B組和C組。表明阿維A聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病的效果明顯優(yōu)于單用阿維 A或單獨 NBUVB照射。本研究中，各組出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較少，且程度輕微，最常見的不良反應(yīng)是口唇干燥，其次是皮膚干燥、瘙癢，采用對癥治療后均緩解;A組和B組個別病例出現(xiàn)輕度血脂升高或輕度 ALT、AST升高，但經(jīng)降血脂或護肝治療后好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)治療。

本研究結(jié)果提示，阿維A聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病具有協(xié)同作用，起效快、療效高、療程短、安全性好，值得臨床推廣。

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