改良股四頭肌成形術(shù)治療股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直13 例療效觀察

阮子平

(滁州第二人民醫(yī)院骨科，安徽 滁州 239001)

股骨骨折，特別是中下段骨折，由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，或術(shù)后功能鍛煉不夠，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直［1］。保守治療效果不佳。我們用改良股四頭肌成形術(shù)治療股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直13，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共13 例，男9 例，女4 例。年齡18～57歲，平均31 歲。股骨骨折部位:中段4 例，下段6 例，髁部3 例。傷后鋼板固定9 例，髓內(nèi)釘固定2 例，外固定支架固定2 例。均為粉碎性骨折，其中開(kāi)放2 例。僵直時(shí)間7～25 個(gè)月，平均14.4 個(gè)月。術(shù)前患膝屈曲20°～48°，平均33°。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

股骨骨折愈合后即進(jìn)行改良股四頭肌成形手術(shù)，同時(shí)根據(jù)具體情況決定是否取出內(nèi)置固定物。一般2 期取出，減少再粘連機(jī)會(huì)。在腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下［2］，仰臥位，在止血帶控制下手術(shù)，取大腿中下段前正中至髕骨直切口，長(zhǎng)8～12 cm。銳性游離股內(nèi)，外側(cè)肌，股直肌。將股直肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，可見(jiàn)股中間肌全部或大部分纖維化，呈瘢痕狀覆于股骨上，將纖維化的股中間肌切除。股骨表面僅保留骨膜覆蓋。此時(shí)可手法緩慢溫柔屈膝，在保持屈曲狀態(tài)下，查找關(guān)節(jié)周圍粘連部位。于髕骨兩側(cè)潛行分離皮下組織與髕支持帶。在髕支持帶與膝關(guān)節(jié)滑膜淺面滑膜外沿髕骨和髕韌帶之間行切開(kāi)膝內(nèi)外側(cè)髕支持帶，盡量不剪開(kāi)滑膜。銳性松解髕股關(guān)節(jié)，如髕上囊嚴(yán)重?cái)伩s、粘連，則切除。關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，用手法矯正。一般能達(dá)到100°～130°，如未能達(dá)到滿意程度，檢查阻礙膝關(guān)節(jié)屈曲的因素，并處理之。通常向近端松解推移髕上滑膜囊，并取髕上滑膜囊內(nèi)側(cè)做一小切口，在部分開(kāi)放膝關(guān)節(jié)的情況下松解髕股關(guān)節(jié)粘連。經(jīng)上述處理膝關(guān)節(jié)屈曲均可達(dá)100°～130°。松止血帶，徹底止血后，在手術(shù)切口內(nèi)的皮下組織切適量脂肪片墊在股直肌跟股骨的中間，屈膝90°，縫合股直肌與股內(nèi)、外側(cè)?。?］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。棉墊彈性加壓包扎。

1.2.2 功能鍛煉

術(shù)前要充分強(qiáng)調(diào)手術(shù)后進(jìn)行及時(shí)與正確的股四頭肌鍛煉的重要性，并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮動(dòng)作的鍛煉［4］。術(shù)后抬高患肢即在持續(xù)鎮(zhèn)痛泵下行CPM 功能鍛煉，范圍為10°～80°，每隔1小時(shí)，伸直患肢10～15 分鐘，持續(xù)2 周。同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)行屈伸膝功能鍛煉。需要強(qiáng)調(diào)的是CPM 的活動(dòng)范圍為10°～80°，超過(guò)80°則仍需手法推拿。術(shù)后2 周間斷拆線，開(kāi)始逐步練習(xí)屈膝下蹲。

2 結(jié) 果

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)udet－ Letoumel［5］的療效評(píng)定法:膝關(guān)節(jié)屈曲大于100°者為優(yōu)，80°～100°為良，50°～80°為可，小于50°為差。本組病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24 個(gè)月，平均11.4 個(gè)月。如表1 每例患者的手術(shù)前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度表所示，屈膝活動(dòng)度為79°～122°，平均99°，較術(shù)前平均增加67°。伸膝功能正常。根據(jù)上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)6 例，良6 例，可1 例，優(yōu)良率達(dá)92.3%。無(wú)1 例皮膚壞死，切口感染，關(guān)節(jié)液漏，伸膝無(wú)力，髕骨骨折，再次粘連等并發(fā)癥，手術(shù)后優(yōu)于手術(shù)前 (t =21.497，P ＜0.01)。

表1 每例患者的手術(shù)前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度表

3 討 論

3.1 股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直的原因及對(duì)策［6］

股骨骨折時(shí)伸膝裝置損傷，長(zhǎng)時(shí)間膝關(guān)節(jié)制動(dòng)是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬的主要原因。主要的病理改變是:(1)股中間肌纖維化，廣泛粘連于股直肌和股骨之間;(2)髕骨和股骨髁間的粘連;(3)股四頭肌腱擴(kuò)張部與股骨髁之間的粘連;(4)關(guān)節(jié)周圍滑囊纖維化，軟組織順應(yīng)性差?？偨Y(jié)本文的13 例股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直的療效，我們認(rèn)為改良股四頭肌成形術(shù)是治療股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直的有效方法，既可以徹底去除纖維化的股中間肌，又可以松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連，而且不延長(zhǎng)股直肌。

3.2 改良股四頭肌成形術(shù)的特點(diǎn)［7］

本改良手術(shù)與湯普森術(shù)式的原理相同，但對(duì)患者組織的損害程度比傳統(tǒng)的明顯降低，本改良手術(shù)有如下三個(gè)特點(diǎn)。第一，該手術(shù)時(shí)根據(jù)膝關(guān)節(jié)伸膝的組織運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)進(jìn)行的，將切口的上段舍去。因?yàn)橹饕牟∽兪菄@股中間肌的，因此切口髕骨前段也可舍去，這樣手術(shù)切口較傳統(tǒng)方法明顯減小了。將傳統(tǒng)的完全開(kāi)放的膝關(guān)節(jié)部分改為部分開(kāi)放的做法使手術(shù)的創(chuàng)傷明顯減少，同時(shí)也為患者術(shù)后能進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的功能鍛煉打下了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。第二，不延長(zhǎng)股直肌，避免了伸膝力量的明顯減弱。第三，并發(fā)癥少。本組無(wú)切口裂開(kāi)、皮膚壞死、關(guān)節(jié)液漏、伸膝無(wú)力、骨折等并發(fā)癥。

3.3 手術(shù)成功的保證:術(shù)后再粘連的預(yù)防［8］

術(shù)后再粘連是影響膝關(guān)節(jié)僵直松解效果的關(guān)鍵問(wèn)題所在。因此在手術(shù)時(shí)，多用銳性松解，徹底止血，負(fù)壓引流，加壓包扎，在股骨與股直肌之間放置適量的脂肪片都是預(yù)防再粘連的措施。手術(shù)后即進(jìn)行的CPM 功能鍛煉與主動(dòng)功能鍛煉，也是重要的措施。

3.4 防止肌肉萎縮

根據(jù)我們的隨訪可以看出，進(jìn)行了改良股四頭肌成形術(shù)的一部分病人雖然有被動(dòng)地進(jìn)行訓(xùn)練活動(dòng)，但是仍然存在著肌肉萎縮的現(xiàn)象，因此我們應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)到主動(dòng)與被動(dòng)的關(guān)系及重要性。因此，患者在進(jìn)行CPM 被動(dòng)鍛煉的同時(shí)應(yīng)該鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的訓(xùn)練，防止患者的肌肉的萎縮。

3.5 小結(jié)

改良股四頭肌成形術(shù)是治療股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直的有效手術(shù)方法，具有切口與創(chuàng)傷小，術(shù)后能讓患者進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的被動(dòng)與主動(dòng)的功能鍛煉，并發(fā)癥少，松解效果可靠的優(yōu)點(diǎn)。

［1］楊建華.股四頭肌成形術(shù)治療股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直36例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9 (21):5232－5233.

［2］文藝，蔡娟娟，周曉連.股四頭肌成形術(shù)治療骨折后膝關(guān)節(jié)僵直8 例［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2004，13 (7):509.

［3］孫以華，孫秋亞，馬學(xué)芳.股骨骨折改良外固定術(shù)預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵直［J］.中醫(yī)正骨，2008，20 (4):41－42.

［4］羅政，黃秀生，吳良紹.改良股四頭肌成形術(shù)結(jié)合連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置治療膝關(guān)節(jié)僵直25 例［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2002，19 (2):54－55.

［5］Judet R，Judet J，Letoumel E.Fractures of the acetabulum:classification and surgical approaches for openreduction preliminary report ［J］.J Bone Joint Surg Am，1964，10 (46):1615－1638.

［6］岑海洋.股四頭肌成形術(shù)治療股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4 (12):1843.

［7］施俊武，池永龍，郭曉山.改良股四頭肌成形術(shù)治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵硬［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2005，10 (3):141－143.

［8］蔣振營(yíng).股四頭肌成形術(shù)治療股骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直［J］.河南外科雜志，2005，11 (4):26－27.