頸椎分期前后路手術(shù)的臨床應(yīng)用及療效評(píng)價(jià)

連小峰，李 浩，徐建廣，劉小康，趙 成，曾炳芳，趙 杰，侯鐵勝

長期以來，頸前路減壓植骨融合術(shù)和頸后路椎管成形術(shù)或椎板切除減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用于各種頸椎傷病的治療，亦有一期前后路聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用，均獲得了良好的療效。但是，對(duì)于頸脊髓前后受壓、癥狀較重的患者，其手術(shù)治療的方式仍有爭議。本文總結(jié)分析了2007 年1 月～2010 年1 月，經(jīng)分期頸椎前后路手術(shù)治療的32 例患者，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共32 例，男21 例，女11 例;年齡為32～75 歲，平均51.5 歲。其中脊髓型頸椎病8 例，頸椎過伸傷7 例，退變性頸椎椎管狹窄癥6 例，多節(jié)段頸椎椎間盤突出伴黃韌帶鈣化癥4 例，頸椎骨折脫位4 例，頸椎后縱韌帶骨化癥3 例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行X 線、頸椎MRI 和/或CT 檢查?；颊遆 線檢查主要表現(xiàn)有頸椎退變、椎間隙狹窄、頸椎生理曲度減小或消失、椎體后緣骨贅形成、椎管狹窄等;頸椎過伸傷病例還有椎前軟組織影增寬及椎體前緣“淚滴樣”小骨折塊等;頸椎骨折脫位者有其特有的表現(xiàn)，MRI 表現(xiàn)主要為椎管狹窄、頸脊髓受壓、變形、腦脊液回流受阻等改變，以及頸椎過伸傷的前縱韌帶斷裂等，CT 表現(xiàn)為骨贅形成、后縱韌帶骨化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等。

1.3 手術(shù)原則及適應(yīng)證選擇

一期手術(shù)入路遵循“哪里有壓迫(或壓迫重)就從哪里減壓”的基本原則［1］，對(duì)26 例患者行前路手術(shù)，6 例行后路手術(shù)。二期手術(shù)的適應(yīng)證為:經(jīng)過一期手術(shù)后，患者神經(jīng)功能無明顯改善;經(jīng)過一段時(shí)間恢復(fù)后停滯或又加重，經(jīng)過非手術(shù)治療無效，影像學(xué)仍有壓迫者;相鄰間隙退變導(dǎo)致脊髓再次受壓;雖有神經(jīng)功能改善，但患者主觀感覺仍不滿意者。2 次手術(shù)時(shí)間間隔為3～12 個(gè)月，平均6.5 個(gè)月。所有前路植骨源均采用自體髂骨，并用頸前路鋼板內(nèi)固定;后路手術(shù)中有10 例單純行椎板切除減壓術(shù)，22例附加頸椎側(cè)快螺釘或經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者均獲得隨訪24～48 個(gè)月，平均32 個(gè)月。隨訪觀察指標(biāo)包括:手術(shù)前、一期術(shù)后、二期術(shù)前、二期術(shù)后及最后隨訪時(shí)的美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)評(píng)分［2］、主觀滿意率、植骨融合情況、生理曲度改變以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者神經(jīng)功能變化情況

根據(jù)ASIA 感覺運(yùn)動(dòng)評(píng)分，術(shù)前、一期術(shù)后、二期術(shù)前、二期術(shù)后、最后隨訪時(shí)的結(jié)果見表1。一期術(shù)后的感覺運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前有明顯的恢復(fù)(P＜0.05)，但經(jīng)過一段時(shí)間后無再恢復(fù)或恢復(fù)不明顯(P ＞0.05);二期術(shù)后較術(shù)前仍有明顯恢復(fù)(P＜0.05)，最后隨訪時(shí)雖仍略有改善但不明顯(P ＞0.05)。根據(jù)問卷或電話調(diào)查，以“非常滿意”、“滿意”、“不滿意”以及“如果知道這種治療結(jié)果，你是否還會(huì)選擇這樣的治療方案”等主觀問題了解患者術(shù)后滿意率［3］，患者滿意率由第1 次術(shù)后的56.3%提高到第2 次術(shù)后的75%(見表2)。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

所有患者在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)均顯示骨性融合，平均融合時(shí)間4.3 個(gè)月。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為［4］:頸椎動(dòng)態(tài)X 線示融合節(jié)段的水平位移＜3.5 mm 且成角＜20°、相鄰棘突間運(yùn)動(dòng)＜1 mm;靜態(tài)X 線示植骨塊與椎體界面有骨小梁通過且無透明線。頸椎曲度術(shù)前平均12.8°，一期術(shù)后糾正為18.5°(P＜0.01)，二期術(shù)后19.1°(P ＞0.05)，最后隨訪時(shí)為18.8°，角度無明顯丟失(P ＞0.05)。典型病例影像資料見圖1。

2.3 并發(fā)癥

其中1 例脊髓型頸椎病患者前路術(shù)后神經(jīng)功能加重，3 個(gè)月后行后路椎板切除減壓后略有好轉(zhuǎn)，但仍比第1 次術(shù)前差;2 例頸前路術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)抽液換藥等非手術(shù)處理2 周后愈合;1 例頸后路術(shù)后切口感染，經(jīng)全身抗感染、切口換藥后6 周Ⅱ期愈合;2 例頸前路術(shù)后聲音嘶啞、發(fā)音困難，3 周后恢復(fù)。無植骨及內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

頸椎傷病手術(shù)治療的根本目的在于徹底減壓、恢復(fù)頸椎力線和椎間高度、重建穩(wěn)定性及可靠的植骨融合。而頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和后路椎板切除減壓或椎管成形術(shù)已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用［5-6］，具體入路選擇一般遵循“哪里有壓迫就從哪里減壓”的原則［1，3-7］。但是對(duì)于頸脊髓前后方均受壓嚴(yán)重、涉及3 個(gè)以上椎間隙的患者，往往選擇后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)或椎板切除減壓術(shù)的間接減壓方法治療［8-9］，這并不能去除脊髓前方突出的椎間盤、骨贅及肥厚或鈣化的后縱韌帶，而脊髓血供的65%～70% 來自脊髓前動(dòng)脈，前方壓迫解除不徹底將影響術(shù)后癥狀恢復(fù)［10-11］。因此單純后路手術(shù)對(duì)一部分患者的癥狀恢復(fù)不甚滿意，尤其對(duì)于前方壓迫較重的患者。于是，有學(xué)者提出一期前后路聯(lián)合手術(shù)的治療方案［12］，其優(yōu)點(diǎn)是減少患者痛苦、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，但本術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)醫(yī)生和患者都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，而且并非每個(gè)患者都需要前后路聯(lián)合減壓。

表1 患者ASIA 評(píng)分變化情況Tab.1 ASIA scores at each follow-up time of patients

表2 患者術(shù)后主觀滿意情況Tab.2 Satisfaction survey of patients

相對(duì)于一期前后路聯(lián)合手術(shù)，分期手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):①對(duì)于一期手術(shù)后癥狀改善良好的患者，無需行二期手術(shù)從而避免沒必要的手術(shù)打擊;②減少單次手術(shù)和麻醉的時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于全身情況欠佳的患者;③減少麻醉時(shí)控制性降壓導(dǎo)致的脊髓缺血時(shí)間，避免脊髓長時(shí)間缺血后引起術(shù)后的再灌注損傷;④在行二期手術(shù)時(shí)，由于一期手術(shù)的植骨已融合，避免擺體位時(shí)對(duì)植骨及內(nèi)固定的損傷，尤其在頸前路術(shù)后進(jìn)行后路手術(shù)時(shí)發(fā)生植骨塊移位等不良后果的風(fēng)險(xiǎn)下降了;⑤由于單次手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，方便圍手術(shù)期的護(hù)理;⑥減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從本組病例來看，其并發(fā)癥的發(fā)生情況與單純的前路或后路手術(shù)并無明顯差別［3、8、13］。但是，分期手術(shù)其顯而易見的缺點(diǎn)是延長治療周期、增加治療費(fèi)用，需2 次住院、2 次麻醉、2 次手術(shù)。

關(guān)于二期手術(shù)的時(shí)機(jī)，本研究顯示一期術(shù)后3～12 個(gè)月為宜，最短不得＜3 個(gè)月，否則植骨可能尚未融合、且難以判斷神經(jīng)功能是否能繼續(xù)恢復(fù);也不宜太長，如果太長了可能導(dǎo)致脊髓受壓時(shí)間過長，影響二期術(shù)后功能恢復(fù)。如在一期前路術(shù)后3～6 個(gè)月內(nèi)擬行二期后路手術(shù)，需了解前路植骨融合情況，慎防術(shù)中對(duì)前路植骨塊及內(nèi)固定器的不利影響。本組1 例重度脊髓型頸椎病患者，經(jīng)一期前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后，神經(jīng)癥狀加重，表現(xiàn)為損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)功能喪失，感覺功能減弱，經(jīng)過大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧等治療3 個(gè)月后無改善，影像顯示植骨已融合，對(duì)其行后路椎板切除減壓術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能稍有改善，但仍比第1 次術(shù)前差。在分期前后路減壓術(shù)的臨床應(yīng)用中，選擇二期手術(shù)的指征是:患者術(shù)前脊髓前后受壓嚴(yán)重、節(jié)段較長，經(jīng)過一期手術(shù)后癥狀有所改善，但仍殘留部分癥狀，影像學(xué)顯示未減壓側(cè)仍有壓迫(見圖1);患者對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)情況主觀感覺不滿意。本組病例結(jié)果顯示2 次手術(shù)后的神經(jīng)功能較術(shù)前均有明顯的改善，取得良好的滿意率。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

術(shù)后癥狀無改善甚至加重或者術(shù)后經(jīng)過一定時(shí)期恢復(fù)后又再加重者［14］;術(shù)后相鄰節(jié)段脊髓受壓;二期手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的神經(jīng)壓迫情況決定減壓范圍，且其減壓融合范圍通常較原手術(shù)范圍大，尤其二期后路手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量包括鄰近節(jié)段，最長可從C2椎板下緣至C7椎板上緣?？紤]到首次融合在相鄰節(jié)段產(chǎn)生了應(yīng)力較集中的效應(yīng)，二期后路手術(shù)時(shí)，必要時(shí)須輔于內(nèi)固定來維持融合效果［15-16］并維持良好的頸椎力線。在一期后路后施行二期前路手術(shù)時(shí)，需注意擺體位勿強(qiáng)行擺過伸體位，以免對(duì)后路的融合及內(nèi)固定造成不良影響。同樣，在行二期后路手術(shù)時(shí)，需要將減壓的小關(guān)節(jié)突用磨鉆或骨刀去除皮質(zhì)，促使其融合。通過可靠的植骨融合，本組病例一期手術(shù)后頸椎生理曲度即從12.8°糾正到18.5°(P＜0.01)，二期手術(shù)略有改善，但不明顯(P ＞0.05)，最后隨訪時(shí)也無明顯丟失。

可見，分期手術(shù)并非簡單地將一期可以完成的前后路聯(lián)合手術(shù)分成兩期做，而是先行一期手術(shù)，為脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。如恢復(fù)良好，則無需2 期手術(shù);相反，如一期手術(shù)后效果不滿意，則二期手術(shù)可以進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)二期手術(shù)還可以解決相鄰節(jié)段的繼發(fā)退變問題。

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