奈達鉑聯(lián)合調(diào)強放療同步治療局部中晚期食管癌的近期療效

李 婭，張 明，李 嵐，趙春芳，楊 毅

（云南省腫瘤醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療中心，昆明 650118）

早期食管癌主要是以手術(shù)治療為主，但大約有80%的食管癌患者首次明確診斷時，就已經(jīng)出現(xiàn)局部病灶廣泛浸潤和（或）遠處轉(zhuǎn)移，失去了根治性切除的最佳時機；對喪失手術(shù)機會的中晚期食管癌患者，放療是其主要有效的治療方法。治療失敗的主要原因是局部未控制和復(fù)發(fā)，其次為遠處轉(zhuǎn)移，單純放療失敗率高達80%左右［1-2］。目前，中晚期食管癌的治療國內(nèi)外多數(shù)報道均采用同步放化療方案，由于順鉑的消化道反應(yīng)嚴重，同步放化療時患者難以耐受，生活質(zhì)量下降，甚至無法按時完成治療從而影響療效［3］。冷寧等［4］研究報道，奈達鉑治療食管癌療效確切，單藥或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用，有效率可達35%～65%，療效略高于順鉑，在腎毒性及胃腸道毒性方面明顯優(yōu)于順鉑。2010年6月至2012年6月，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療中心對收治的22例局部中晚期食管癌患者，給予奈達鉑單藥化療同步調(diào)強放療，均取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的局部中晚期食管癌患者43例，均經(jīng)病理組織學(xué)及胃鏡、X線鋇餐造影、胸部CT檢查確診，并有可觀察測量的臨床病灶，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均正常,Karnofsky（KPS）評分≥70分,無放、化療禁忌證，既往未行放、化療,均為初治患者。將43例患者按隨機數(shù)字表法分為同步放化療組（22例）和單純放療組（21例），2組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組臨床資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 調(diào)強放療

患者取仰臥位，下頜盡量上抬，采用熱塑體模固定。在熱塑體模固定下行CT掃描，層厚5 mm，掃描范圍為自下頜角至肝門區(qū)。掃描數(shù)據(jù)通過DICOM網(wǎng)絡(luò)傳輸至Pinnacle9.0 TPS系統(tǒng)中，按照國際輻射單位和測量委員會（ICRU）50號及62號文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)定義和勾畫靶區(qū)：大體腫瘤體積（GTV）包括食管原發(fā)病灶和縱膈內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶體積（CTV）在腫瘤體積（GTV）的基礎(chǔ)上根據(jù)病變部位包入相應(yīng)的淋巴引流區(qū)，一般是GTV左右外加0.5～1.0 cm為CTV。計劃靶體積（PTV）在CTV的基礎(chǔ)上考慮擺位誤差等不確定因素的影響，一般是CTV外加0.8～1.0 cm為PTV。勾畫氣管、肺、脊髓、心臟等重要組織器官。確定處方劑量及重要組織器官劑量，采用6 MV-X線，設(shè)5～7個主野，子野設(shè)定在50個范圍內(nèi)，進行逆向調(diào)強計劃設(shè)計。通過劑量體積直方圖（DVH）對放療計劃進行優(yōu)化，95%等劑量線覆蓋PTV，以95%靶區(qū)體積所受的最小劑量為處方劑量：GTV 62.5 Gy，2.5 Gy·次-1，25次；CTV 55 Gy，2.2 Gy·次-1，25次；PTV 50 Gy，2 Gy·次-1，25次。雙肺V20≤25%；心臟平均劑量Dmean≤30 Gy；脊髓最大劑量Dmax＜45 Gy。由治療計劃系統(tǒng)給出優(yōu)化后的調(diào)強治療計劃，經(jīng)驗證后實施放療。

1.2.2 化療

同步放化療組放療第1天開始，給予奈達鉑（南京先聲東元制藥有限公司，批號：11-120420）40 mg，靜脈滴注3 h，1次·周-1，共5周期。所有患者每周常規(guī)查血常規(guī)1次，治療期間如白細胞和血小板下降，及時給予升白細胞和血小板治療，對于Ⅱ級及以上放射性食管炎進食疼痛患者給予對癥輸液治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后1個月進行療效評價。按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：所有靶病灶消失；部分緩解（PR）：靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%；病變進展（PD）：靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%或者出現(xiàn)一個或多個新病灶；病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進展之間。CR+PR為總有效。

1.4 不良反應(yīng)

按WHO標(biāo)準(zhǔn)和RTOG急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［5］判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗和精確概率法進行有效率分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床近期療效的比較

治療結(jié)束后1個月同步放化療組CR+PR明顯高于單純放療組。見表2。

表2 2組近期療效比較

2.2 2組不良反應(yīng)的比較

不良反應(yīng)主要為骨髓抑制、放射性食管炎等。2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)的比較

3 討論

食管癌放療失敗的主要原因是局部未控、復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。究其原因可能與以下幾個方面有關(guān)：1）食管癌屬于放射中等度敏感腫瘤，常規(guī)照射很難提高腫瘤照射劑量，尤其是腫瘤干細胞則需要更高的照射劑量才有可能殺滅，腫瘤干細胞的殘留是腫瘤復(fù)發(fā)的根源；2）多數(shù)患者確診時已存在全身微轉(zhuǎn)移灶，放療作為區(qū)域性治療手段不可能顧及全身微小轉(zhuǎn)移灶；3）化療雖然能夠控制全身微小的亞臨床病灶，預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，但對較大的臨床病灶療效不佳，同時存在耐藥性。調(diào)強放療不僅能很好地保護食管周圍的正常組織，還可以使用物理手段優(yōu)化靶區(qū)劑量分布，提高腫瘤的照射劑量從而提高局部控制率及生存率。全身化療不僅可針對原發(fā)病灶治療，同時可早期控制或消滅全身的隱匿病灶或微小轉(zhuǎn)移灶而減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會，從而提高近期療效及遠期生存率。同步調(diào)強放化療治療局部中晚期食管癌是近年研究的重點［6-8］。

楊敬儒等［9］研究報道，奈達鉑與調(diào)強同步放化療治療中晚期食管癌，結(jié)果近期療效同步放化療組總有效率為90.0%，單純放療組總有效率為66.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；遠期療效比較1年生存率同步放化療組為66.7%，單純放療組為60.0%；2年生存率放化療組為60.0%，單純放療組為33.3%，2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；2組白細胞和血小板減少、Ⅱ度以上放射性食道炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

黃再捷［10］報道，調(diào)強放療（IMRT）聯(lián)合PF方案同步治療與常規(guī)放療+PF方案化療治療中晚期食管癌患者，結(jié)果顯示：調(diào)強組和常規(guī)放療組有效率分別為89.2%和65.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；調(diào)強組和常規(guī)組的中位生存期分別為26.4月和18.5月，1、2、3年生存率分別為83%、65%、51%和72%、53%、32%，調(diào)強組生存率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論是調(diào)強放療聯(lián)合化療與常規(guī)放療聯(lián)合化療相比較，具有療效好、不良反應(yīng)輕、患者容易耐受等特點，調(diào)強放療在不增加放療不良反應(yīng)的同時，能提高靶區(qū)的劑量及局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)率，對總生存率的提高亦有益處。

本研究中筆者采用奈達鉑單藥化療同步調(diào)強放療和單純調(diào)強放療治療局部中晚期食管癌患者，結(jié)果顯示：同步放化療組CR+PR為86.36%，單純放療組CR+PR為57.14%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性食管炎，基本為Ⅰ-Ⅱ級不良反應(yīng)，2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。和文獻［9］報道相近似。筆者認為：奈達鉑單藥化療同步調(diào)強放療治療局部中晚期食管癌療效顯著，不良反應(yīng)略有增加，經(jīng)對癥處理后患者可以耐受，尤其是年齡較大、進食有明顯梗阻、對化療耐受性差的患者采用奈達鉑比順鉑更適合。因本研究病例較少，仍需要擴大樣本進一步隨機對照研究。

［1］楊國梁,鄭樹.消化系統(tǒng)惡性腫瘤診療學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社,2000:147.

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