未足月胎膜早破390 例期待療法時(shí)間及終止妊娠時(shí)機(jī)分析

邢玉紅，劉志云，趙衛(wèi)東

（滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)科，河北 滄州 061000）

胎膜早破發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM），發(fā)生在妊娠不滿37周者，稱未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes,PPROM），發(fā)生率為2.0%～3.5%［1］。胎膜早破是產(chǎn)科常見的妊娠并發(fā)癥，妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)，延長孕周為胎兒成熟提供時(shí)機(jī)，提高了生存率，但延長孕周增加母兒感染機(jī)會(huì)。 因此處理是否適當(dāng)，直接關(guān)系到圍生兒結(jié)局與預(yù)后。 為探討未足月胎膜早破期待療法時(shí)間及終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇，筆者回顧性分析滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2009 年6 月至2012 年6 月收治的390 例未足月胎膜早破患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

390 例未足月胎膜早破患者，年齡20～40 歲，入院時(shí)孕28～30+6周35 例，孕31～33+6周103 例，孕34～36+6周252 例。 未足月胎膜早破的危險(xiǎn)因素：下生殖道感染患者178 例，占45.6%；人工流產(chǎn)史患者62 例，占15.9%；頭盆不稱患者46 例，占11.8%；胎位不正24 例，占6.2%；性生活導(dǎo)致者18 例，占4.6%；原因不明62 例，占15.9%。

1.2 治療方法

根據(jù)患者具體情況給予期待療法和終止妊娠處理。 患者住院后,囑患者頭低臀高位，每日碘伏溶液擦洗外陰，保持外陰清潔衛(wèi)生，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦體溫、脈搏、血象、羊水性狀及羊水量、胎心，定期查孕婦血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白，定期行B 超檢查了解胎兒相關(guān)情況。 胎膜早破超過12 h 者，給予口服阿莫西林或頭孢類抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用子宮收縮抑制劑。 孕周小于35 周，產(chǎn)前給予地塞米松10 mg 肌內(nèi)注射，每日1 次，共用2 d，以促使胎兒肺臟成熟。 終止妊娠：根據(jù)患者情況，選擇陰道分娩或者剖宮產(chǎn)處理。 胎兒娩出后，母嬰均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

390 例患者中，32 例在入院后即行分娩，其中陰道分娩22 例，剖宮產(chǎn)10 例；其余358 例給宮縮抑制劑和保胎促使胎兒肺成熟治療以延長孕周，綜合評估母嬰情況后終止妊娠，其中陰道分娩303例，剖宮產(chǎn)55 例。不同孕周的圍生兒結(jié)局見表1。由表1 可見，孕周28～33+6周新生兒窒息、感染、顱內(nèi)出血、圍生兒死亡、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯高于孕周34～36+6周（均P＜0.05）。

表1 390 例未足月胎膜早破患者不同孕周的圍生兒結(jié)局

3 討論

未足月胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）孕周不足37周；2）可見液體自陰道流出，肛查將胎先露部上推，可見流液量增多；3） 陰道pH 值大于或等于6.5；4）陰道液干燥片檢查見羊齒植物葉狀結(jié)晶［2］。 滿足以上四項(xiàng)中任意一項(xiàng)，即可診斷為未足月胎膜早破。

胎膜早破的處理及終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)破膜孕周及母嬰情況而定：

1）未足月胎膜早破的處理。 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)2007 年關(guān)于胎膜早破處理的指南指出，對于小于孕32 周的胎膜早破患者，在沒有母體及胎兒禁忌證的基礎(chǔ)上，應(yīng)期待治療至33 周以上終止妊娠［3］。孕28～34 周胎膜早破的新生兒胎兒窘迫、宮腔感染、胎肺發(fā)育不良、臍帶脫垂發(fā)生率明顯增高,從而使新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、肺炎、肺發(fā)育不良及慢性肺部疾病的發(fā)病率增高，使圍生兒死亡率增高。故若無臨床感染征象或其他產(chǎn)科并發(fā)癥，應(yīng)保守治療以延長孕周。 治療措施包括：①應(yīng)用抗生素預(yù)防母體、胎兒及新生兒感染，選用對胎兒毒性小的抗生素，如青霉素或頭孢類抗生素；②應(yīng)用宮縮抑制劑；③應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。 本組使用地塞米松10 mg 肌內(nèi)注射，每日1 次，共用2 d，以促使胎兒肺臟成熟。

2）終止妊娠。 對于胎肺已成熟或有宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等終止妊娠指征者應(yīng)終止妊娠［4］。 適時(shí)終止妊娠及選擇合適的分娩方式是避免孕產(chǎn)婦不良結(jié)局及改善早產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵。 分娩方式可以根據(jù)宮頸成熟度、孕周、是否合并感染以及當(dāng)?shù)匦律鷥嚎扑經(jīng)Q定，本組資料根據(jù)孕周和本院新生兒水平?jīng)Q定分娩方式，結(jié)合本院新生兒科治療水平，考慮28～30+6周胎肺雖有一定成熟度，但圍生兒病死率相對較高，且瘢痕子宮對下次妊娠的影響，征求患者及家屬意見后，可建議其陰道分娩。 31～33+6周陰道分娩危害性較32 周前明顯降低。 對于孕32 周前的患者，經(jīng)積極保守后，對于孕周延長較多的少數(shù)孕婦，當(dāng)其孕期達(dá)到34 周,應(yīng)該積極考慮結(jié)束妊娠，征求孕婦及家屬意見適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，手術(shù)終止妊娠。 孕齡34～36+6周的未足月胎膜早破患者,保守治療也會(huì)增加絨毛膜羊膜炎和分娩時(shí)臍血pH 值低的風(fēng)險(xiǎn)，而且未發(fā)現(xiàn)對新生兒有益。 綜合評估孕周延長的風(fēng)險(xiǎn)和益處，筆者認(rèn)為孕34 周后成功延長孕周的潛力有限，應(yīng)適時(shí)終止妊娠，以減少母兒并發(fā)癥。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：92-145.

［2］劉祿斌,劉菊蓮,張華,等.未足月胎膜早破的臨床治療：終止妊娠還是保胎［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008,4（3）：46-49.

［3］漆洪波.未足月胎膜早破的處理［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2011,20（3）：183-185.

［4］張慧麗，劉葉花，何玉甜，等.有無明顯誘因致早產(chǎn)合并胎膜早破的臨床對比分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29（2）：129-132.