強(qiáng)化降壓對(duì)老年患者靶器官保護(hù)作用的臨床研究

張海波

（吉林省四平市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 四平 136000）

強(qiáng)化降壓對(duì)老年患者靶器官保護(hù)作用的臨床研究

張海波

（吉林省四平市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 四平 136000）

強(qiáng)化降壓；老年患者；靶器官保護(hù)；臨床研究

老年人高血壓的有其獨(dú)自的特點(diǎn)，老年人高血壓靶器官損害也有自己的特點(diǎn)，患者血壓水平大多較高，單純收縮期高血壓較多，脈壓差多增大，同時(shí)老年人多合并有各種各樣的代謝方面的異常，如胰島素抵抗或糖耐量異常、血脂異常等，使得老年人冠心病、缺血性腦卒中及慢性腎功能不全的發(fā)生率較高。這使得老年人的高血壓導(dǎo)致的靶器官損傷不僅發(fā)生率要高于一般人群，而且損傷程度也要明顯地重于一般人群，故老年人高血壓的降壓治療也顯得尤為重要。而在實(shí)際工作中我們對(duì)老年高血壓患者在降壓治療時(shí)，常常都會(huì)擔(dān)心血壓水平過(guò)低后，可能會(huì)導(dǎo)致其重要臟器供血不足而發(fā)生腦卒中等心腦血管事件，以致于我們不敢將老年高血壓降得很低，使得老年高血壓患者治療達(dá)標(biāo)率較低，最終可能會(huì)導(dǎo)致老年高血壓致死、致殘率居高不下。本文我們旨在分析強(qiáng)化降壓，即將收縮壓（SBP）降至≤120mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（DBP）≤80mmHg，對(duì)老年高血壓患者靶器官功能的影響，來(lái)探討強(qiáng)化降壓對(duì)老年高血壓患者的心臟、大血管及腎臟等靶器官的保護(hù)作用，同時(shí)也了解強(qiáng)化降壓的安全性，為老年高血壓患者合理降壓、有效防止靶器官損害提供有益的探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2008年6月至2012年8月間，在我院心內(nèi)科病房住院的老年高血壓患者，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）高血壓指南及中國(guó)高血壓聯(lián)盟2005年的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，均未經(jīng)規(guī)范治療，且經(jīng)超聲及血生化檢查存在不同程度的左心室肥厚及腎臟功能受損。

1.2 方法

入選患者先停其它降壓藥物1周后，給予硝苯的平控釋片（商品名拜心同，德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)）30mg/d，1周后若血壓不能達(dá)標(biāo)，即收縮壓仍＞120mmHg，舒張壓仍＞70mmHg，則加用貝那普利（商品名信達(dá)宜，深圳信立泰公司產(chǎn)）10mg/d，觀察1周后血壓仍不達(dá)標(biāo)者加用氫氯噻嗪12.5mg/d。1周后血壓仍不達(dá)標(biāo)者退出本試驗(yàn)。所有入選患者治療前及治療后1、6、12個(gè)月分別采用Philips HD11-XE銳影心彩，分別測(cè)量每個(gè)患者的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、室間隔厚度（LVST）以及左室后壁厚度（LVPW），用Devereux校正公式計(jì)算出左室質(zhì)量（LVM）及左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），即LVM=0.8×1.4×[（LVDd+IVST+LVPW）3-LVDd3]-LVDd3]+0.6，LVMI（g/m2）=LVM/體表面積，同時(shí)測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。左室肥厚（LVH）診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI＞134g/m2（男），LVMI＞110g/m2（女）。采用無(wú)創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（Oxford Instruments MedilogBX型）監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓。用迪瑞CX-400全自動(dòng)生化分析儀于1、6、12個(gè)月分別測(cè)定患者血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr），用放射免疫法于1、6、12個(gè)月分別測(cè)定血、尿微量球蛋白（β2-MG）；采用酶聯(lián)免疫吸附法于1、6、12個(gè)月分別測(cè)定每名患者24h尿微量白蛋白（UMA）。本組共完成患者199例，其中男117例，女82例，年齡62～78歲，平均年齡（68.6±6.5）歲。

表2 治療前后超聲心動(dòng)圖的變化（χ—±s）

表3 治療前后患者腎功能變化（χ—±s）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間的比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 1個(gè)月時(shí)入組患者的24h平均收縮壓(24hmSBP)及24h平均舒張(24hmDBP)達(dá)到預(yù)設(shè)強(qiáng)化降壓標(biāo)準(zhǔn)；6個(gè)月時(shí)血壓均控制良好，并且與治療前相比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 治療前后超聲心動(dòng)圖的改變：LVMI、IVST、LVEDd、見(jiàn)表2。

2.3 治療前后腎功改變，見(jiàn)表3。

表1 治療前后患者血壓變化（χ—±s，mmHg）

3 討 論

高血壓是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，無(wú)論是收縮壓還是舒張壓的升高，都會(huì)增加腦卒中、冠心病及腎功能不全的發(fā)病率。有報(bào)道認(rèn)為，老年單純性收縮期高血壓較舒張期高血壓或收縮、舒張雙期高血壓對(duì)心腦血管的作用具有更大的危險(xiǎn)性，更應(yīng)該強(qiáng)化治療[1]。有報(bào)道，223例65歲以上老年人中，根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓治療指南分層標(biāo)準(zhǔn)，56%為中?；颊撸?9%為高?；颊撸?5%為極高?；颊?，其中LVH發(fā)生率為56%。在老年患者中，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)同樣能較診室偶測(cè)血壓更好地預(yù)測(cè)靶器官的損害。

老年高血壓患者特點(diǎn)是脈壓大，衰老過(guò)程中動(dòng)脈，尤其是主動(dòng)脈和彈性動(dòng)脈中膜的彈性纖維逐漸減少，膠原纖維含量逐漸增多，鈣質(zhì)沉著逐漸明顯，內(nèi)膜纖維斑塊逐漸形成，使管腔面積逐漸下降，管腔硬化，血管彈性逐漸減低，結(jié)果使老年高血壓患者全身肌層動(dòng)脈和彈性動(dòng)脈均發(fā)生動(dòng)脈順應(yīng)性下降，而在單純收縮期患者中表現(xiàn)更加明顯，其動(dòng)脈的擴(kuò)張性逐漸降低，順應(yīng)性也逐步下降。高血壓大動(dòng)脈損害的一個(gè)主要特征就是脈壓差增大，血管彈性貯器作用降低，這與高血壓靶器官的損害以及心腦血管事件的發(fā)生、發(fā)展有著十分密切的關(guān)系。綜上所述，老年高血壓患者動(dòng)脈硬化程度較重，彈性明顯減低，順應(yīng)性逐漸下降，脈壓逐年增大，導(dǎo)致其心腦血管事件逐年增多[2,3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的各項(xiàng)研究均表明，長(zhǎng)期高血壓，血壓波動(dòng)大，脈壓增大等因素與患者左心室重構(gòu)關(guān)系密切。收縮壓的長(zhǎng)期升高使左心室后負(fù)荷和心肌耗氧量明顯地增加，導(dǎo)致LVH，進(jìn)而影響左室的收縮功能。使得在左室收縮功能受損的同時(shí)，左室舒張功能受損更嚴(yán)重。脈壓增大還可通過(guò)多種機(jī)制患者使腎小球?yàn)V過(guò)壓增高，導(dǎo)致腎小球基底膜的損害，早期的主要表現(xiàn)為尿微量白蛋白（UMA）排泄率增高，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，血肌酐升高。研究表明，脈壓長(zhǎng)期≥60mmHg，患者的血尿素氮、血肌酐水平較脈壓正常的患者明顯增加，其肌酐清除率（Cr）也明顯低于脈壓正常者。所以，我們?cè)诮o老年高血壓患者降壓藥物治療時(shí)，在強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)盡量不要使他們的舒張壓下降過(guò)多，脈壓過(guò)大。同時(shí)也應(yīng)注意到，老年人動(dòng)脈硬化的全身性，我們?cè)趶?qiáng)化降壓時(shí)，也不能將血壓降得過(guò)低，以免引起腦灌注不足，本組病例我們將收縮壓定于不小于

120mmHg，并未發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中的發(fā)生率有明顯的增加。在藥物種類(lèi)的選擇上，也應(yīng)該盡可能地選用能夠均衡控制24h血壓總體水平，力爭(zhēng)避免血壓的上下波動(dòng)的藥物。長(zhǎng)效鈣拮抗劑具有降壓作用強(qiáng)、能夠逆轉(zhuǎn)左室肥厚、對(duì)老年高血壓有效、對(duì)血糖及血脂代謝無(wú)不良影響，應(yīng)該做為老年高血壓患者首選用藥；轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有抑制R AS系統(tǒng)、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、降低腎小球?yàn)V過(guò)壓、減少蛋白尿、改善心功能的積極作用，是所有高血壓尤其是老年高血壓患者的理想降壓藥物[4]。合理的強(qiáng)化降壓治療可最大限度地保護(hù)血管功能，減少靶器官損害，從而改善達(dá)到預(yù)后的目的。

[1]Franklin SS,Khan SA,Wong ND,et a1.Is pulse pressure useful In predicdng risk for coronary healt Disease? The Framingham heart study[J].Circulation,1999,100(4):354-360.

[2]王瑞冬,汪蘭珍.老 年高血 壓的動(dòng)態(tài) 血 壓 監(jiān)測(cè)[J].中華老 年醫(yī)學(xué)雜志,1997,16(3):159.

[3]馬文英,竺清瑜,沈毅,等.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害中的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床心血管病雜志,2000,16(9):399-401.

[4]陳 灝 珠 .實(shí) 用內(nèi) 科 學(xué) [M].12 版..北 京 :人 民 衛(wèi) 生 出 版 社 ,2005: 1537-1539.

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