B型腦鈉肽與心腎綜合征的相關性分析

諶宏軍，劉麗麗

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，貴州 遵義 563099;2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 腦血管外科，貴州 遵義563099)

隨著人口的老年化及人口壽命的增長，心腎綜合征(cardio－renal syndrome，CRS)病患也逐年增多，近年來越來越引起臨床醫(yī)師的高度重視。B型腦鈉肽(B－type natriuretic peptide，BNP)作為一種新型的生物學標志物為CRS的臨床診斷、危險分層及預后提供了理論依據(jù)。KDIGO(Kidney disease:improving global outcomes)分級是對腎臟損害程度的最新分級方法［1］其標準是1期，血肌酐增至基線值的1.5 ～1.9 倍，或肌酐增加≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)，尿量 ＜0.5 mL/(kg·h－1)，超過6 ～12 h;2期血肌酐增至基線值的2.0～2.9倍，尿量 ＜0.5 mL/(kg·h－1)，超過12 h;3期血肌酐增至基線值的3.0 倍或絕對值≥4.0 mg/dl(353.6 μmol/L)，或開始進行腎臟替代治療，或?qū)τ谀挲g小于18周歲患者eGFR ＜35 mL/(min·1.73 m2－1)，尿量 ＜0.3 mL/(kg·h－1)超過24 h 或無尿12 h。

本研究對CRS的KDIGO分期的患者BNP水平進行測定，探討B(tài)NP水平與CRS的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用單中心，隨機，臨床病例，回顧性研究的方法，自2012年6月至2013年8月，納入病例40例，其中男性29例，女性11例，年齡49～91歲，平均年齡(60.23 ±17.56)歲。其中因心臟疾病誘發(fā)的腎臟疾病22例，因腎臟疾病誘發(fā)的心臟疾病11例，其他原因誘發(fā)的心腎功能同時受損7例。32例接受床旁血液凈化治療，30例接受機械通氣治療，KDIGO分期1、2期24人，其中男性16人，女性8人;3期16人，男性9人，女性7人。死亡9例，占22.50%。排除年齡小于18周歲，膿毒癥、創(chuàng)傷、糖尿病、結締組織病引起的心腎功能損害病例。所有入院或轉入重癥醫(yī)學科的心腎綜合征患者，入院或轉入當日即檢測BNP，Scr、BUN和胱抑素C。

表1 入選患者的臨床資料

1.2 檢測方法 入院或轉入重癥醫(yī)學科后當日即抽取靜脈血4 mL與硅膠玻璃管中，所用儀器為Roche cobas e601電化學發(fā)光免疫分析儀，采用電化學發(fā)光法測定血清BNP含量，同時按實驗室標準測定血清Scr、BUN及血清胱抑素C水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)與標準差(s)表示，兩組樣本間正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨著KDIGO分級的增加，Scr、BNP和胱抑素C升高，差異有顯著性(P＜0.05)，但BUN差異無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，這可能與收集的病例數(shù)過少有關(見表2)。此外，我們統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，KDIGO分級與患者年齡相關(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。當BNP＞35 000 pg/mL時，患者的死亡風險明顯增加，進一步行線性相關性分析提示γ=0.89，OR=2.23，95%CI(1.45 ～ 4.79)，與 Fonseca Ruiz NJ等研究基本相符［2－3］。即使及時行血液透析降低血管內(nèi)非張力性容量液體，也不能降低患者的死亡風險［4］，但能提高患者的生存率。

表2 據(jù)KDIGO分期方法行BNP、BUN、Scr和 CYSC之比較

3 討論

20世紀80年代，有人從豬腦中提取出一種具有利尿排鈉作用的肽類激素，命名于腦鈉肽(Brain natriuretic peptide BNP)，以后的研究證實，B型腦鈉肽(BNP)主要在心室的心肌細胞合成與分泌，其釋放受左心室的容積和室壁張力控制，心室肌細胞的牽拉程度是刺激BNP合成和分泌的主要原因，其他原因有心肌缺血、膿毒癥引起的心肌損傷，但監(jiān)測其血清濃度相對較低。BNP通過BNP的特異性受體作用于細胞膜上的GMP，以細胞cGMP作為第二信使而發(fā)揮作用［5］。BNP參與維持機體水鹽平衡，調(diào)節(jié)血壓以及心血管和腎臟等器官的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。主要生理作用包括利尿、排鈉、拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system RAAS)和抗利尿激素(antidiruetic hormone ADH)的分泌，舒張血管、降低血壓、抑制交感神經(jīng)的傳出沖動等。一些研究發(fā)現(xiàn)［6］BNP在心力衰竭時增高，并與心功能分級相關，且能預測新生兒及兒童的術前手術風險及術后并發(fā)癥。BNP清除主要通過與鈉尿肽清除受體結合，繼而被胞吞和溶酶體降解。腎小管上皮刷狀緣膜上非特異性的中性肽鏈內(nèi)切酶在其中起著重要作用，因此腎臟發(fā)生病變時降解酶的缺乏或功能障礙所致的BNP降解與排泄減少，也可導致循環(huán)系統(tǒng)中BNP水平的上升。因此，循環(huán)中BNP水平的上升可以證實腎小管的損失和腎臟的病變程度。

心腎綜合征(cardio-renal syndrome CRS)指其中一個器官急性或慢性病變導致另一個器官的急性或慢性病變，是心腎功能在病理生理機制上的紊亂，強調(diào)了心腎雙向作用的本質(zhì)［7］。我們研究顯示心腎綜合征KDIGO 3期患者的BNP，Scr和胱抑素C明顯高于KDIGO 1、2期的患者，提示BNP的顯著增高說明在心腎綜合征KDIGO 3期中心腎功能嚴重失代償，RSSA及交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system SNS)的過度激活導致BNP作用相對減弱，進一步加重心腎功能的相互紊亂。進一步的分析發(fā)現(xiàn)，即使及時行CRRT治療也不能改善該期患者的預后［4，8］，但能提高患者的生存率。因床旁CRRT治療能清除體內(nèi)過多的水分，消除血管內(nèi)的非張力性容量，減少血管外肺水，從而減輕呼吸困難癥狀。此外，不會引起RAAS和SNS的過度激活，維持機體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，取得了良好的治療效果。

藥物方面，奈西立肽［9］是人工合成的重組人BNP，已證實持續(xù)給藥3周后能緩解急性心力衰竭患者的呼吸困難，但后繼的研究說明該藥對腎功能有一定的損害，故目前在臨床尚未大范圍的應用。

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