面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)及面神經(jīng)的定位＊

許家洲，薛 黔

(遵義醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，貴州遵義 563099)

隨著面部除皺術(shù)的迅速發(fā)展，面部區(qū)域和面神經(jīng)分支分布的解剖學(xué)研究成為了重點(diǎn)［1］。自1976年Mitz和Peyronize提出面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(Superficial Musculo Aponeurotic System;SMAS)后，SMAS的研究對面部除皺術(shù)起到了很大的推動作用［2］。術(shù)者對SMAS的準(zhǔn)確定位和面神經(jīng)的有效保護(hù)是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］。有學(xué)者以器官為中心將面部分為12個區(qū)域［4］，定位SMAS和面神經(jīng)，主觀性較大。也有學(xué)者利用表盤法定位面神經(jīng)，電腦處理圖像，操作復(fù)雜且不方便［5］。目前，用一種方法對SMAS及面神經(jīng)分支同時定位是急需的但尚未見報(bào)道。因此，本研究試圖擬用一種方法，期待對SMAS和面神經(jīng)的分支重新進(jìn)行定位，為臨床提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 經(jīng)甲醛固定成人頭部標(biāo)本10例(男性8例，女性2例)。來自遵義醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，標(biāo)本無外傷、畸形。

1.2 方法 在面部選取標(biāo)志點(diǎn)，并繪制標(biāo)志線。經(jīng)眉弓最高點(diǎn)和耳緣最高點(diǎn)之間的連線為A線。經(jīng)鼻唇溝起始點(diǎn)和耳下基點(diǎn)之間的連線為B線。再經(jīng)耳下基點(diǎn)、顴弓中點(diǎn)、外眥點(diǎn)作垂線，分別為L1、L2及L3線(見圖1、圖2)。通過A線和B線，將一側(cè)面部由上到下分為上、中、下三個部分。再通過L1、L2、L3線進(jìn)一步將一側(cè)面部由外到內(nèi)分為外、中、內(nèi)三個部分。如此，將面部細(xì)分為九個區(qū)域，由外到內(nèi)分別命名為面上一區(qū)、面上二區(qū)、面上三區(qū)，面中一區(qū)、面中二區(qū)、面中三區(qū)，面下一區(qū)、面下二區(qū)、面下三區(qū)。簡稱為“三部九區(qū)”。

圖1 面部分區(qū)示意圖

圖2 面部分區(qū)實(shí)物圖

對10例(20側(cè))標(biāo)本進(jìn)行大體結(jié)合顯微解剖，確定好標(biāo)志點(diǎn)和標(biāo)志線后掀開皮膚，除去面部淺筋膜，暴露SMAS層及面神經(jīng)主干，利用“三部九區(qū)”法對SMAS進(jìn)行定位。分離面神經(jīng)各級分支，觀察并測量各分支入肌點(diǎn)位置，依A、B及L3線為坐標(biāo)，測量各入肌點(diǎn)到L3線的垂直距離和到A線或B線的垂直距離。測量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示。

2 結(jié)果

2.1 SMAS在面部區(qū)域內(nèi)的分布定位 SMAS位于面部皮下脂肪深面，是連續(xù)于顱頂和面頸部淺筋膜深面的一層肌肉腱膜結(jié)構(gòu)。有肌性區(qū)、腱膜性區(qū)和混合性區(qū)三個部分組成。肌性區(qū)始于面下一區(qū)和面下二區(qū)，肌束呈扇形分布，向上延伸至面下三區(qū)、面中三區(qū)及面上三區(qū)三個區(qū)域，即表情肌中的口周圍肌，顴肌，鼻周圍肌，眼輪匝肌等。此部表情肌完整相連，使肌性區(qū)形成一整體結(jié)構(gòu);腱膜性區(qū)主要由帽狀腱膜、頸淺筋膜構(gòu)成，位于“三部九區(qū)”之外;混合性區(qū)主要分布于面中二區(qū)、面中三區(qū)、面下二區(qū)和面下三區(qū)的交接部位(見圖3)。

圖3 SMAS組織定位圖

圖4 面神經(jīng)分支定位圖

圖5 “網(wǎng)格樣”吻合部位

2.2 面神經(jīng)各分支入肌點(diǎn)的定位 面神經(jīng)的顱外段穿出莖乳孔后，再穿過腮腺進(jìn)入面部，繼而分為上方的顳面干和下方的頸面干。顳面干又發(fā)出顳支、顴支、上頰支，頸面干發(fā)出下頰支、下頜緣支和頸支。各支呈放射狀分布，支配面部表情肌。顳支分支2～3支，神經(jīng)入肌點(diǎn)主要分布于面中二區(qū)的上部;顴支分支2～5支，神經(jīng)入肌點(diǎn)大部分處于面中二區(qū)的下部，小部分處于面下二區(qū)的上部;頰支分支2～4支，神經(jīng)入肌點(diǎn)全部分布于面下二區(qū);下頜緣支分支2～3支，神經(jīng)入肌點(diǎn)也分布于面下二區(qū)，少數(shù)分支在頸部(見圖4)。各支入肌點(diǎn)的定位(見表1)。此外，在面中一區(qū)和面中二區(qū)內(nèi)，顳支 間和顴支間有少量“網(wǎng)格樣”吻合支(見圖5)。

表1 面神經(jīng)各分支入肌點(diǎn)定位表(s，n=10單位:cm)

表1 面神經(jīng)各分支入肌點(diǎn)定位表(s，n=10單位:cm)

肌點(diǎn)定位 顳支 顴支 頰支 下頜緣支最上支(cm)最下支(cm)最上支(cm)最下支(cm)最上支(cm)最下支(cm)最上支(cm)最下支(cm)距 L3 垂直距離 1.82 ±0.20 2.77 ±0.12 2.50 ±0.23 1.30 ±0.25 0.73 ±0.08 1.52 ±0.32 0.82 ±0.16 1.38 ±0.32距 A 垂直距離 0.58 ±0.10 2.16±0.16 2.46 ±0.21 4.57±0.18 —— —— —— ——距B垂直距離 —— —— —— ——1.04 ±0.15 0.49 ±0.06 4.15 ±0.18 4.45 ±0.21

3 討論

本研究的初衷是為面部結(jié)構(gòu)在分區(qū)定位上找到一種簡單和直觀的方法。本文首次提出利用三條垂直線將面部分為外、中、內(nèi)側(cè)三部分，再用兩條平行線將面部分割為九個區(qū)域(簡稱為“三部九區(qū)”)，此法比以器官為中心將面部分為12區(qū)［4］(眶區(qū)、鼻區(qū)、唇區(qū)、頦區(qū)、耳區(qū)、顴區(qū)、眶下區(qū)、頰區(qū)、腮腺咬肌區(qū)、面?zhèn)壬顓^(qū)、額區(qū)和顳區(qū))更為準(zhǔn)確，更加客觀。因?yàn)?2區(qū)分法分界存在分界不清，主觀性較大等缺點(diǎn)。也有學(xué)者對面部定位采用額紋、發(fā)際線等標(biāo)志［6］，但存在個體差異大的問題。作者所選用的標(biāo)志點(diǎn)如外眥點(diǎn)、耳上緣點(diǎn)、耳下基點(diǎn)及鼻翼點(diǎn)等對于活體都較易觸摸和觀察，位置固定，易于應(yīng)用。

Mitz等將SMAS分為肌性區(qū)、腱膜性區(qū)和混合性區(qū)［2］。本研究表明 SMAS的肌性區(qū)主要位于“三部九區(qū)”的內(nèi)側(cè)，混合性區(qū)則位于中側(cè)。面中一區(qū)及面下一區(qū)(相當(dāng)于12區(qū)中的腮腺咬肌區(qū))為面神經(jīng)各分支穿出腮腺的區(qū)域，面中二區(qū)及面下二區(qū)為面神經(jīng)的各分支入肌部位。面中一區(qū)和面中二區(qū)的交界以及面下一區(qū)和面下二區(qū)的交界為面神經(jīng)分支較多的部位，因此在此處操作SMAS時要小心，避免損傷面神經(jīng)。面中一區(qū)和面下一區(qū)的外側(cè)，為腮腺和咬肌所在部位，由于面神經(jīng)位于腮腺內(nèi)，所以在此部操作較為安全。同樣對于面上三區(qū)、面中三區(qū)、和面下三區(qū)，這三區(qū)為表情肌的集中部位，且在此部面神經(jīng)各分支已經(jīng)入肌，故在此三區(qū)操作SMAS對面神經(jīng)是相對安全的。對比以往學(xué)者對SMAS的研究［7］，“三部九區(qū)”法對面部除皺術(shù)中SMAS的定位和面神經(jīng)的保護(hù)有一定的指導(dǎo)意義。

本研究著重于面神經(jīng)在面部的分部情況，由此只對面神經(jīng)的顳支、顴支、頰支和下頜緣支進(jìn)行了測量，而對分布于頸部的頸支未作研究。面神經(jīng)的顳支主要支配額肌和眼輪匝肌，各支主要走行于顳淺筋膜深層。有學(xué)者用耳屏上切跡、顴弓和外眥點(diǎn)為原點(diǎn)建立坐標(biāo)系對面神經(jīng)的顳支定位研究［8－9］。本實(shí)驗(yàn)采用 L3線和 A線為坐標(biāo)對顳支進(jìn)行定位，此坐標(biāo)線更靠近顳支神經(jīng)入肌點(diǎn)的位置，因此，測量更方便，定位更準(zhǔn)確。

顴支的分支較為廣泛，其上位分支支配眼輪匝肌下部，在眼輪匝肌的深面走行分布。其下位分支支配顴肌。Saylam［10］以出腮腺點(diǎn)、耳屏和外眥點(diǎn)對顴支進(jìn)行了定位研究，發(fā)現(xiàn)顴支的上位分布從腮腺點(diǎn)到耳屏的距離為3.07 cm，顴支中點(diǎn)到耳屏與外眥點(diǎn)距離為1.93 cm。華澤權(quán)［11］也以外眥點(diǎn)對顴支進(jìn)行了定位，發(fā)現(xiàn)顴支位于顳支下1.54 cm。本實(shí)驗(yàn)得出顴支的分支分布于距L3線1.30～2.50 cm和距A線2.46～4.57 cm范圍內(nèi)。又由于顴大肌部位的SMAS與顴大肌表面的肌膜相互移行，所以顴大肌表面上1/3是顴支最易損傷的部位，分離時避免該支的損傷。

頰支走行于SMAS下，有人觀察到頰支的分支為1～2支［12］，可能與手術(shù)時暴露視野的大小有關(guān)。下頜緣支越過面動脈后有2～3個明顯分支，上位支配降口角肌，下位支配降下唇肌。在測量頰支和下頜緣支坐標(biāo)值時，由于B線位于頰支和下頜緣支之間，所以確定B線為橫坐標(biāo)。測量頰支到B線上方的距離值，下頜緣支到B線下方的距離值。這樣在測量和應(yīng)用時更方便，誤差更小。又由于下頜緣支分支少，行程長，位置表淺，易受損傷，損傷后表情肌影響較為明顯，因此，在此部操作時應(yīng)注意避免損傷。

另外，在面神經(jīng)的分支中存在“網(wǎng)格樣”吻合部位，類似動脈弓走行。有學(xué)者已發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)中顳－顴－頰支、顴－頰支、頰支等部位存在大量吻合支［13］，但以“H”形吻合為主。此次在面神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)“網(wǎng)格樣”吻合支，筆者認(rèn)為此吻合形式較“H”形吻合神經(jīng)纖維更緊密，推測與面神經(jīng)損傷后的代償作用有關(guān)。故建議在面中一、二區(qū)行面部提升術(shù)，操作時多采用鈍性分離，避免損傷吻合部位以保證面神經(jīng)的代償作用。

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