妊娠期婦女甲狀腺功能篩查的必要性與實(shí)施策略探討

孫會(huì)青 李傳行

妊娠期婦女甲狀腺功能篩查的必要性與實(shí)施策略探討

孫會(huì)青 李傳行

甲狀腺過氧化物酶；促甲狀腺激素；妊娠

妊娠期間甲狀腺激素是胎盤發(fā)育直接參與者，并且是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中不能缺少的調(diào)控激素之一[1]。因此，保證正常的孕婦的甲狀腺功能無(wú)論是對(duì)妊娠母體還是對(duì)胎兒的發(fā)育都是非常重要的。但是，妊娠合并甲狀腺疾病并不少見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的成果也證明了妊娠期甲狀腺疾病是對(duì)母親與對(duì)后代都可能造成一定不良的影響。另外，計(jì)劃懷孕與妊娠婦女的甲狀腺功能篩查策略是存有爭(zhēng)論的問題[2]。如何實(shí)施合理有效的妊娠婦女甲狀腺功能篩查策略有待更多的研究提供證據(jù)。計(jì)劃懷孕婦女和妊娠婦女甲狀腺功能篩查策略是婦產(chǎn)科學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，也是迫切需要解決的問題。為了探討妊娠婦女甲狀腺功能篩查的必要性與策略，筆者總結(jié)了近2年我院進(jìn)行甲狀腺功能篩查的孕婦臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年11月～2012年11月我院門診及住院的妊娠婦女100例，年齡23～37歲，中位年齡28.57歲，孕周為24～28周，并排除其它危險(xiǎn)因素。以TPO定性檢測(cè)結(jié)果分成TPOAb陽(yáng)性組與TPOAb陰性組。據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，將所有孕婦分成兩組，A組為甲狀腺功能紊亂者共50例，均已確診并已排除其它可能引起甲狀腺功能紊亂的疾病，B組為非甲狀腺功能紊亂者共50例，均經(jīng)過臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查，證實(shí)了沒有甲狀腺功能異常與心、肝、腎等其它方面異常。

1.2 方法患者為空腹?fàn)顟B(tài)，抽取肘靜脈血各2 mL入無(wú)抗凝劑的試管，3500轉(zhuǎn)/min，離心5 min，分離血清后放置于-70℃的冰箱中保存，等待測(cè)定。TPO檢測(cè)應(yīng)用放射免疫法測(cè)定，采用上海原子能研究所的SN-695計(jì)數(shù)儀與購(gòu)自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司的TPO定性放免試劑盒；TSH采用電化學(xué)發(fā)光免疫方法進(jìn)行測(cè)定。用Elecsys2010全自動(dòng)的電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀與其提供的試劑來(lái)檢測(cè)TSH，TSH的正常參考范圍是0.35～5.50Miu/L[3]。

2 結(jié)果

2.1 TSH與TPOAb水平比較100例孕婦中，TPOAb陽(yáng)性48例，TPOAb陰性52例。A組TSH水平高于B組，TPOAb水平高于B組，TPOAb陽(yáng)性率高于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 A組與B組TSH及TPOAb水平比較(±s)

表1 A組與B組TSH及TPOAb水平比較(±s)

組別nTSH(MU/L) TPOAb(U/ml) TPOAb陽(yáng)性A組 50 8.46±4.47 97.34±24.73 41(82) B組 50 1.62±0.85 11.28±4.36 7(14)P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 TPOAb陽(yáng)性組和TPOAb陰性組TSH比較TPOAb陽(yáng)性組的TSH＜0.3MU/L或＞5.50MU/L發(fā)生率為22.92%，高于TPOAb陰性組5.77%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 TPOAb陽(yáng)性組和TPOAb陰性組TSH比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺激素（TH）是由甲狀腺所分泌的，它的最重要的作用是調(diào)節(jié)物質(zhì)能量代謝并且促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育過程，所以甲狀腺激素被生物學(xué)的應(yīng)用非常廣泛[4]。主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）也稱為甲狀腺素（Thyroxin）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）。妊娠期間甲狀腺激素是不可缺失的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育調(diào)控激素之一，也是直接參與胎盤發(fā)育的全過程，而且，除胚胎早期的原始神經(jīng)胚形成過程中，可能主要為發(fā)育程序調(diào)控外，之后的神經(jīng)細(xì)胞的增殖、遷移，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建于髓鞘形成等幾乎和整體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的過程，都不能離開甲狀腺激素的調(diào)控[5]。

對(duì)552名孕婦，國(guó)外學(xué)者Stagnaro-Green等對(duì)其進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TPOAb，也就是甲狀腺自身抗體和甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin antibody, TgAb）的陽(yáng)性率為19.6%，有17.0%抗體陽(yáng)性組孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)，而只有8.4%為陰性組，因此，國(guó)外學(xué)者提出了流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一是由于甲狀腺自身抗體而產(chǎn)生的[6]。據(jù)Bagis 等研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)在108例甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦中，曾有過自發(fā)性流產(chǎn)病史的有54例（50.0%），并且其中有兩次或兩次以上流產(chǎn)病史的達(dá)到了12例（11.1%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于768例抗體陰性孕婦的24例（3.1%）與108例（14.1%）。2006年，Negro等曾前瞻性的對(duì)984例妊娠婦女進(jìn)行了干預(yù)試驗(yàn)研究，在此試驗(yàn)研究中，流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)病率，TPOAb陽(yáng)性而甲狀腺功能正常的孕婦都明顯會(huì)比TPOAb陰性的孕婦（RR分別為4.95、12.18，P＜0.01）發(fā)生幾率高；左旋甲狀腺素（Levo thyroxine,L-T4）代替治療可以有效的減少該部分孕婦流產(chǎn)和早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生；TPOAb陽(yáng)性的孕婦血清中TSH水平高于TPOAb陰性的孕婦，而孕30周以后，TPOAb陽(yáng)性的孕婦血清中FT4水平會(huì)比TPOAb陰性的孕婦的低，這說明了妊娠早期發(fā)生甲減的危險(xiǎn)因素是TPOAb陽(yáng)性。另外還有研究證明，孕婦TPOAb陽(yáng)性屬于和后代認(rèn)知評(píng)分降低相關(guān)的主要因素。

篩查該指標(biāo)的利弊原則是決定某個(gè)指標(biāo)是否被納入常規(guī)篩查范疇的一個(gè)重要因素?！袄奔词呛Y查具有較高的預(yù)測(cè)妊娠婦女發(fā)生妊娠并發(fā)癥和甲狀腺疾病的臨床價(jià)值，干預(yù)治療能減小妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，并且能夠改良甲狀腺功能，從而能讓后代受益。篩查策略所帶來(lái)的成本和心理的負(fù)擔(dān)是主要的弊端。對(duì)于TSH增高來(lái)說，當(dāng)前已被證實(shí)對(duì)妊娠母體和后代都會(huì)產(chǎn)生不良影響的因素是亞臨床或者臨床甲減，有明顯的治療方案和干預(yù)治療可以獲益的證據(jù)，因此，2007年頒布的《指南》中推薦篩查TSH，但是只推薦了篩查只針對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦來(lái)進(jìn)行。但是此《指南》也預(yù)期到該推薦可能伴隨著正在進(jìn)行的相關(guān)研究而發(fā)生變動(dòng)。的確，《指南》頒布后，Vaidya等通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，若依據(jù)頒布的《指南》所推薦的，僅僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)婦女進(jìn)行甲狀腺功能和自身抗體的篩查，比如具有甲狀腺疾病的個(gè)人史或者家族史或者具有其他自身免疫性疾等病史的，將會(huì)有30%的亞臨床或者臨床甲減孕婦被遺漏。

由此可見，妊娠期發(fā)生的不管是亞臨床或者是臨床的甲狀腺疾病，都有可能對(duì)妊娠母體和后代造成一定的不良影響，因此，實(shí)施妊娠婦女甲狀腺功能篩查就顯得尤為必要了。

[1] 蔡艷.孕婦甲狀腺過氧化物酶抗體及促甲狀腺素篩查102例結(jié)果分析[J].臨床合理用藥雜志,2010,4(8)：28-31.

[2] 向茜,蔡艷,白云霞,等.孕婦甲狀腺過氧化物酶抗體及促甲狀腺素篩查102例結(jié)果分析[J].臨床合理用藥,2010,3(8)：68-69.

[3] 姜靜霞.孕婦甲狀腺功能障礙與甲狀腺過氧化物酶抗體的篩查[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,13(22)：36-37.

[4] Negro R, Formoso G, Mangieri T, et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease：effects on obstetrical complications[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2009,89(8)：87-91.

[5] 劉靜,戴紅,高萬(wàn)峰,等.412例妊娠婦女甲狀腺功能和自身抗體的變化研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,41(8)：29-32.

[6] Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes[J]. Obstet Gynecol, 2008,99(5)：139-142.

R714.7

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1673-5846(2013)06-0380-03

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