老年股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同手術(shù)時機的選擇

吳雄飛 李安平

老年股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同手術(shù)時機的選擇

吳雄飛 李安平

股骨頸骨折；人工關(guān)節(jié)置換；手術(shù)時機；骨科

股骨頸骨折系指股骨頭下方至股骨頸基底部之間的骨折，好發(fā)于老年人，平均年齡50歲，是臨床常見的骨折[1]。由于老年人骨質(zhì)稀疏，股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)減弱，髖周肌群退變，不能有效地抵御有害的應(yīng)力，加之髖部承受重力較大，因此輕微的外力作用即可造成股骨頸骨折。手術(shù)治療是其最佳選擇，但對手術(shù)時機的選擇存在爭議[2]。筆者隨機把90例患者分為兩組：急診手術(shù)組與延期手術(shù)組，比較兩組患者的手術(shù)操作時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等幾個方面來探討急診手術(shù)與延期手術(shù)之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料90例患者均符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯外傷史。②髖部疼痛、腫脹，不能站立行走，有輕度屈髖、屈膝、外旋畸形。③局部壓痛，叩擊足跟可致髖部劇痛。④X線表現(xiàn)支持診斷[3]。隨機把患者分為觀察組、對照組兩組，觀察組為45例急診手術(shù)組，對照組為45例延期手術(shù)組。觀察組男19例，女26例；年齡55～65歲，平均（60.38±3.32）歲；其中右側(cè)20例，左側(cè)25例；均為閉合性損傷。對照組男20例，女25例；年齡56～66歲，平均（59.82±3.56）歲；其中右側(cè)19例，左側(cè)26例，均為閉合性損傷。兩組患者的性別、年齡與骨折類型等一般資料比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法對照組患者45例入院后對患者立即行持續(xù)的皮牽引，做好術(shù)前檢查，給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，糾正內(nèi)科疾病的發(fā)展，待手術(shù)禁忌癥排除后行擇期手術(shù)。觀察組45例行急診手術(shù)治療，入院后，完善相關(guān)術(shù)前檢查，直接行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析選用SPSS 17.5程序，計數(shù)資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，選用t檢驗，以P＜0.05作為檢驗的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對比兩組患者經(jīng)過3個月的隨訪，觀察組和對照組在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)上的比較有顯著性差異P＜0.05，具體見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比表(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比表(±s)

組別n手術(shù)時間(h) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml)觀察組 45 2.41±0.61 185.93±24.52 287.36±43.65對照組 45 3.87±1.34 317.45±33.85 493.44±65.53

2.2 Harris評分比較術(shù)后1個月時，觀察組Harris評分顯著大于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05；術(shù)后3個月時，兩組患者Harris評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。具體見表2。

表2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較表(分)

3 討論

股骨頸骨折（Femoral Neck Fracture）是指發(fā)生在股骨頭下至股骨頸基底之間的骨折，屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折。多由摔倒所致，多見于中、老年人，常伴有骨質(zhì)疏松癥[4]。骨折不易復(fù)位，容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。老年人因骨折長期臥床，臥床易發(fā)生并發(fā)癥。由于股骨頸解剖的特點，骨折處承受較大的剪切力，影響骨折復(fù)位及骨折片的穩(wěn)定性。臨床上不愈合率較高，且有可能發(fā)生股骨頭缺血性壞死，所以對于符合全關(guān)節(jié)置換的患者，關(guān)節(jié)置換是首先的手術(shù)方式之一[5]。

一般來說，股骨頸完全骨折后，其髓腔內(nèi)滋養(yǎng)血管均遭破壞，由于該部分血管不是股骨頭的主要血管來源，所以，無移位或移位不明顯的GardenI型和Ⅱ型骨折，其股骨頭壞死的發(fā)生率亦較低。而移位顯著的股骨頸骨折，除髓腔內(nèi)血管破壞外，關(guān)節(jié)囊也常常爆裂，其對周圍支持帶血管的牽扯損傷往往會使得這些血管卷曲、折疊甚至斷裂[6]。GardenⅢ型和Ⅳ型股骨頸骨折，經(jīng)術(shù)前造影可證實支持帶血管均發(fā)生不同程度損傷。由于股骨頸骨折患者大多不合并關(guān)節(jié)脫位，所以圓韌帶血管和殘存的支持帶血管成為骨折后股骨頭血供最重要的來源。在部分成年人，圓韌帶血供可占股骨頭血供的1/3，這些人股骨頸骨折后往往股骨頭壞死的發(fā)生率就較低；而其髖關(guān)節(jié)脫位引起的股骨頭壞死率往往較高。

隨著較新設(shè)計方法的發(fā)展和磨損系數(shù)的降低，現(xiàn)代治療骨壞死的內(nèi)植物可能提高了全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的效果[9]。實際上，最近的研究報道，骨壞死患者全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)有較高的成功率。Xenakis等報道應(yīng)用無骨水泥法，存活率為93.4%，平均隨訪11.2年（10～15年）。Taylor等對76髖進(jìn)行平均7.6年隨訪，得到了相似的結(jié)論，報道股骨頭和髖臼部分的翻修率分別為8.6%和7.1%。Garino和Steinberg發(fā)現(xiàn)123髖翻修率僅為4%，平均隨訪4.6年（2～10年）。

在最近的一次多中心研究中，應(yīng)用了嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了44次研究，共包含2037例患者2560髖?？傮w上，共有931例（36%）結(jié)果較差（即Harris髖關(guān)節(jié)評分較低或放射學(xué)上有失敗表現(xiàn)）[10]。有已知危險因素（如皮質(zhì)激素使用史、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、移植史和鐮狀細(xì)胞?。┑幕颊呤÷蕿?1%，比無危險因素的患者低，其失敗率為50%。比較使用不同骨水泥技術(shù)或根據(jù)患者年齡和性別進(jìn)行分層研究時，結(jié)果無明顯差異。前瞻性研究的結(jié)果（25%的失敗率）優(yōu)于回顧性研究的結(jié)果（46%的失敗率）。對于股骨頭壞死的患者來說，假體的使用壽命是一個重要問題。因此應(yīng)謹(jǐn)慎地延遲采用全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，盡量用相對保守的治療方法，這樣不會使以后變換手術(shù)更困難?？赡軠p少或避免多次髖關(guān)節(jié)翻修[11]。

通過本研究可知，兩組患者經(jīng)過3個月的隨訪，觀察組和對照組在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)上的比較有顯著性差異P＜0.05，術(shù)后1個月時，觀察組Harris評分顯著大于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05；術(shù)后3個月時，兩組患者Harris評分異沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。由此可見，急診手術(shù)能有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，更利于患者髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，但對髖關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能并無影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃杰,黃英,劉瑾.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年移位性股骨頸骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2012,l5(6)：681-683.

[2] 丁玉輝,樊立明,趙春林,等.股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用與分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(7)：84.

[3] 農(nóng)明善,申國光,楊幸,等.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)治療青壯年股骨頸骨折的療效觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2012,5 (2)：134-136.

[4] 譚維琴,楊士軍,崔建和.人工假體置換后的無菌性松動[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(43)：8133-8136.

[5] 郭建界.非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(18)：119-120.

[6] 錢貴賓,劉昊,張軍,等.不同材質(zhì)人工全髖關(guān)節(jié)置換重建成人大骨節(jié)病性髖關(guān)節(jié)功能的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(39)：7263-7265.

[7] 姜宇,楊玉生,朱國興.中年患者128例生物型全髖置換和骨水泥全髖置換后的隨訪比較[J].中國組織工程研究,2012,l6(17)：3069-3072.

[8] 戴先文,賈曉康,李寧,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J].臨床骨科雜志,2011,14(3)：310-312.

[9] 雷軍,王宇翔.高齡股骨頸骨折全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(11)：2286.

[10] 包永革,李曉華.三種手術(shù)方法治療老年股骨頸骨折[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(1)：45.

[11] 潘昊鵬.半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué).2012,33(33)：7209-7211.

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1673-5846(2013)06-0359-03

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