射陽縣推進(jìn)公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀分析與對(duì)策思考

高 軍 鄭洪亮

射陽縣推進(jìn)公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀分析與對(duì)策思考

高 軍1鄭洪亮2

公立醫(yī)院；改革；現(xiàn)狀分析；對(duì)策

縣級(jí)醫(yī)院是縣鎮(zhèn)村農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，也是連接大醫(yī)院與基層衛(wèi)生院的橋梁和紐帶，縣級(jí)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改解決人民群眾看病難、看病貴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)江蘇省公立醫(yī)院改革的部署安排，射陽縣于2013年啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，為切實(shí)做好射陽縣公立醫(yī)院改革工作，衛(wèi)生局組織對(duì)全縣公立醫(yī)院現(xiàn)狀和近三年基本運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研，對(duì)射陽縣公立醫(yī)院改革實(shí)施背景進(jìn)行了分析，并對(duì)改革的實(shí)施路徑進(jìn)行了探討。

1 基本情況

射陽縣目前設(shè)置縣級(jí)公立綜合醫(yī)院2家，其中縣人民醫(yī)院為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，擁有在編職工518人，衛(wèi)技人員448人，高級(jí)職稱83人，中級(jí)職稱210人，碩士研究生14人，兼職教授、副教授27人；縣中醫(yī)院為二級(jí)甲等中醫(yī)院，醫(yī)院職工252人，衛(wèi)技人員229人，高級(jí)職稱56人，中級(jí)職稱112人，研究生6人。兩所公立醫(yī)院近三年來運(yùn)行情況及射陽縣近三年新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)外出就診情況如下表1。

2 現(xiàn)狀分析

從表1可以看出，近三年射陽縣縣級(jí)公立醫(yī)院門診人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入都增長較快，但同時(shí)業(yè)務(wù)支出增長幅度更大，總體上表現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力日益加大，醫(yī)院生存困難加劇，可持續(xù)發(fā)展能力衰退。

表1 射陽縣級(jí)公立醫(yī)院2010～2012年運(yùn)行情況統(tǒng)計(jì)表

2.1 政府補(bǔ)償機(jī)制不健全近三年縣級(jí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助不增反降，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備投入全靠自籌，總體上收不抵支，負(fù)債逐年增加，導(dǎo)致公益性質(zhì)淡化。近三年，縣級(jí)公立醫(yī)院平均藥占比波動(dòng)在44.0%～47.1%，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象突出，不合理檢查、不合理用藥、大處方、濫用抗生素問題難以糾正。

2.2 現(xiàn)有管理體制約束了醫(yī)院的發(fā)展由于編制管理的限制，目前縣級(jí)公立核定床位630張，實(shí)際開放床位1050張，在職編制內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員677人，加床率近67%，平均每床配備衛(wèi)生技術(shù)人員0.64人，近三年全縣共引進(jìn)各類畢業(yè)生僅79人，人才問題已成為制約縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”[1]。人才引進(jìn)培養(yǎng)困難、人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)失衡直接導(dǎo)致全縣重點(diǎn)人才、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)滯后，目前全縣市級(jí)重點(diǎn)人才只有4人，市級(jí)重點(diǎn)?？啤⑻厣珜？苾H有7個(gè)。加上由于現(xiàn)行績(jī)效分配多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)籌的分配原則未能真正體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員流失現(xiàn)象也比較嚴(yán)重，三年中已有近10名臨床業(yè)務(wù)骨干被市級(jí)醫(yī)院或民營醫(yī)院錄用。

2.3 縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力不強(qiáng)表2顯示每年轉(zhuǎn)至縣外醫(yī)院就診患者居高不下，費(fèi)用逐年增長，這還不包括鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診的患者，說明縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)綜合能力不強(qiáng)，難以真正成為區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心，縣級(jí)醫(yī)院與基層衛(wèi)生院還存在低水平的競(jìng)爭(zhēng)，縣鎮(zhèn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制難以落實(shí)，離“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，90%住院患者在縣域內(nèi)解決”的關(guān)鍵目標(biāo)還有較大差距。

表2 新農(nóng)合2010～2012就醫(yī)情況統(tǒng)計(jì)表

3 對(duì)策思考

3.1 爭(zhēng)取政府加大財(cái)政投入，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性

3.1.1 完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制積極爭(zhēng)取政府政策支持，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理提高醫(yī)療及護(hù)理人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低部分大型檢查項(xiàng)目及高耗材收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，努力將公立醫(yī)院的補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入、政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，同時(shí)完善醫(yī)保政策，嘗試按人頭付費(fèi)、總額度預(yù)付方式，及時(shí)足額結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，改變公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)狀[2]。

3.1.2 加大保障發(fā)展投入醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)專科發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)和信息化建設(shè)、人才引進(jìn)培養(yǎng)、離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼納入政府預(yù)算補(bǔ)償，利用省財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)醫(yī)院財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，爭(zhēng)取政策扶持，提高公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。

3.2 建立健全新型績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性

3.2.1 推進(jìn)醫(yī)院職能機(jī)構(gòu)改革按照精簡(jiǎn)高效的原則，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部職能科室改革，可按“一辦八部”制改革職能科室，減少職能交叉，提高工作效能。

3.2.2 深化人事分配制度改革實(shí)施院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制和全員聘用制，以院長聘用科主任、科主任聘用醫(yī)生為核心，強(qiáng)化科室管理主體責(zé)任，將診療服務(wù)能力和完成工作量等作為職稱晉升的重要依據(jù)；推進(jìn)崗位績(jī)效工資制度，醫(yī)務(wù)人員的工資與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度相掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)崗位、 業(yè)務(wù)骨干和突出貢獻(xiàn)人員予以傾斜[3]。制訂管理層績(jī)效考核辦法，按責(zé)權(quán)利和獎(jiǎng)罰相統(tǒng)一要求，以任期內(nèi)目標(biāo)完成情況為考核內(nèi)容，探索實(shí)行管理層績(jī)效年薪制。

3.2.3 優(yōu)化財(cái)務(wù)運(yùn)行管理全面推行全成本核算管理，實(shí)施成本核算、會(huì)計(jì)核算、績(jī)效核算的三軌合一，提高醫(yī)院運(yùn)行效率和效益。

3.3 加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)，不斷提升服務(wù)能力和水平

3.3.1 改善就醫(yī)環(huán)境圍繞費(fèi)用、流程、服務(wù)、安全，全面提供多種形式預(yù)約診療服務(wù)、自助掛號(hào)、全日制專家、彈性工作制等服務(wù)；按照方便高效、人文關(guān)愛原則，制定合理工作流程，逐步實(shí)現(xiàn)管理者按流程管理，員工按流程規(guī)范服務(wù)。利用信息化平臺(tái)，建立醫(yī)德考評(píng)電子檔案和患者自助電子滿意度考評(píng)系統(tǒng)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，為群眾就醫(yī)營造良好環(huán)境。

3.3.2 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和?？平ㄔO(shè)力度，強(qiáng)化重癥監(jiān)護(hù)、血液透析、新生兒、病理、傳染、急診等薄弱科室建設(shè)，積極開展部分二、三類技術(shù)，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍；使常見病、多發(fā)病、急危重癥和部分疑難疾病在縣域內(nèi)解決，更好的方便群眾就醫(yī)[4-5]。

3.3.3 強(qiáng)化領(lǐng)軍型人才建設(shè)按醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，建立完善的業(yè)務(wù)梯隊(duì)，保證人才不斷檔；按重點(diǎn)學(xué)科、?？瓢l(fā)展思路，引進(jìn)和培養(yǎng)重點(diǎn)學(xué)科和特色專科領(lǐng)頭人，提升競(jìng)爭(zhēng)能力[6]。

3.4 強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

3.4.1 堅(jiān)持三合理原則優(yōu)先配備國家基本藥物品種，建立目錄外藥品使用知情同意和監(jiān)督審查制度，提高基藥的配備、使用比例。加強(qiáng)臨床抗菌藥物專項(xiàng)整治，開發(fā)臨床抗菌藥物監(jiān)控信息化模塊，建立醫(yī)生臨床抗菌藥物使用預(yù)警機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控；完善獎(jiǎng)罰機(jī)制，將臨床抗菌藥物使用納入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更、醫(yī)師定期考核、職稱晉升等工作相結(jié)合，努力控降抗菌藥物使用率。

3.4.2 推進(jìn)臨床路徑管理將臨床路徑管理納入科主任年度和任期目標(biāo)管理中，將電子病歷與實(shí)施臨床路徑緊密結(jié)合，建立臨床路徑信息化管理系統(tǒng)，逐步擴(kuò)大臨床路徑病種覆蓋范圍，切實(shí)規(guī)范行為，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

3.4.3 推進(jìn)醫(yī)療精細(xì)化管理以醫(yī)療核心制度執(zhí)行力為落腳點(diǎn)，將制度精細(xì)化、程序精細(xì)化、考核精細(xì)化、服務(wù)精細(xì)化，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)控工作精細(xì)化，真正將十二項(xiàng)核心制度運(yùn)用到醫(yī)療工作中；不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

[1] 蔡江南.對(duì)我國公立醫(yī)院改革配套措施的建議[J].中國醫(yī)院醫(yī)藥報(bào),2011(9).

[2] 李文敏,方鵬騫.構(gòu)建我國公立醫(yī)院法人內(nèi)外部治理結(jié)構(gòu)的思考與設(shè)想[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(9)：606-613.

[3] 孫曉明.公立醫(yī)院管理體制改革戰(zhàn)略思考[J].中國衛(wèi)生資源,2010,6(6)：249-250.

[4] 張穎聰,姚嵐.論新公共管理理論對(duì)我國公立醫(yī)院管理體制改革的啟示[J].中國醫(yī)院管理,2011,10(31)：4-5.

[5] 陳獻(xiàn)東.醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革的實(shí)踐和探索[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011(2)：237-239.

[6] 張志敏,魏仁敏.醫(yī)改視角下公立醫(yī)院公益性的探討[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2011(4)：365-366.

R197.3

B

1673-5846(2013)06-0040-03

1射陽縣中醫(yī)院，江蘇射陽 224300

2射陽縣新農(nóng)合管理辦公室，江蘇射陽 224300

高軍（1976.7-），男，漢族，江蘇射陽人，助理研究員、主治醫(yī)師，本科學(xué)歷，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。