舌癌的間室外科

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海 200011

舌癌的間室外科

張陳平

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海 200011

張陳平，教授。主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。1982年畢業(yè)于原上海第二醫(yī)學(xué)院口腔系，獲學(xué)士學(xué)位。1992年獲博士學(xué)位。后赴美國Mount Sinai醫(yī)學(xué)中心和Sloan Kettering癌癥中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。目前任職上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科主任，兼任中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤外科專委會常委、上海頭頸腫瘤診治與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心執(zhí)行主任以及國際口腔頜面外科協(xié)會口腔頜面腫瘤外科與修復(fù)重建培訓(xùn)中心主任。致力于口腔頜面-頭頸腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究研究，尤其擅長頭頸部缺損的修復(fù)重建，并作深入系列研究。成果獲得上海市科技進(jìn)步一等獎、中華醫(yī)學(xué)二等獎和國家科技進(jìn)步二等獎，并獲得專利2項。善于研究總結(jié)，近年在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文200余篇，SCI收錄20篇；主編專著1部，副主編2部。曾獲上海市領(lǐng)軍人才、優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、衛(wèi)生局百人計劃等人才項目資助。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、上海生物醫(yī)藥重大等國家和省市級課題15余項。并創(chuàng)辦國家級繼續(xù)教育學(xué)術(shù)班“顯微外科技術(shù)在口腔頜面外科中的應(yīng)用”31期，已在國外舉辦4期，推動頜面頭頸腫瘤外科技術(shù)的發(fā)展。

盡管多學(xué)科腫瘤綜合序列治療已逐漸應(yīng)用于臨床，但口腔癌的5年總生存率維持在45%～50%。回顧性研究顯示，目前臨床病理學(xué)特征很難確定腫瘤預(yù)后、復(fù)發(fā)率和生存率。然而，能否進(jìn)行根治性切除并獲取安全切緣則是影響口腔癌局部控制的最重要的因素。舌體分別由舌內(nèi)肌和舌外肌組成。肌束走向及其密集分布的神經(jīng)血管束使舌比其他口腔組織利于腫瘤向深層侵襲。舌癌浸潤生長方式是沿著肌束方向或者神經(jīng)血管束間隙前進(jìn)的。單純傳統(tǒng)的距腫瘤邊緣1～2 cm擴(kuò)大切除未能切除深面肌束。舌癌切除需參照解剖間室切除原則，這使得原發(fā)腫瘤和頸部淋巴結(jié)構(gòu)之間潛在的侵襲途徑可以被完整的切除，達(dá)成更徹底的根治目標(biāo)， 可以提高局控率。相比之下，舌淋巴系統(tǒng)與其余口腔癌淋巴回流有差異，即使en-bloc切除也未見將其舌淋巴結(jié)包涵在內(nèi)，唯獨間室切除可將舌淋巴結(jié)暴露于手術(shù)野內(nèi)并完整切除。間室切除作為舌癌原發(fā)灶外科根治的一種術(shù)式，已經(jīng)初步展現(xiàn)其科學(xué)性和可行性，同時也證實了局控率的改善。因此，今后需要共同探索口腔癌的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移特點，尋求不同部位口腔癌間室切除的規(guī)范模式，增強(qiáng)口腔癌外科治療的根治力度，努力提高患者的生存率。

口腔癌；舌癌；間室外科；生存率

頭頸癌是排名第6的惡性腫瘤，口腔癌發(fā)病率占頭頸癌45%［1-3］?？谇话┑陌l(fā)生率存在地域性差異。中國臺灣、南方地區(qū)為高發(fā)區(qū)域，尤其是印度和東南亞國家每年新發(fā)病率占全身疾病的25%，而癌癥發(fā)生率低的國家每年也有3%［1］。流行病學(xué)研究顯示在口腔惡性腫瘤中，舌癌占25%～40%［4］。其發(fā)病率與致死率呈攀升趨勢。盡管科學(xué)在不斷的進(jìn)步，多學(xué)科腫瘤綜合序列治療也逐漸應(yīng)用于臨床，但如今腫瘤患者的總體生存率與過去30年相比并無顯著改善，5年總生存率維持在45%～50%［5-7］。回顧性研究顯示，目前臨床病理學(xué)特征很難確定腫瘤預(yù)后、復(fù)發(fā)率和生存率。然而，能否進(jìn)行根治性切除并獲取安全切緣則是影響口腔癌局部控制的最重要的因素。如果腫瘤未能徹底切除，最終將引起局部復(fù)發(fā)，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［8］。

1 舌體的解剖特點與腫瘤侵襲

舌體本身是個復(fù)雜的肌肉器官，分別由舌內(nèi)肌和舌外肌組成。肌束走向及其密集分布的神經(jīng)血管束使舌比其他口腔組織利于腫瘤向深層侵襲［4］。同時，惡性腫瘤病灶的三維微結(jié)構(gòu)是不規(guī)則的，其病灶結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)；惡性程度越高，其三維微結(jié)構(gòu)則越復(fù)雜。鱗狀細(xì)胞癌的浸潤前緣為小指狀凸出的方式侵潤生長［9］。浸潤前緣是腫瘤細(xì)胞密度最高的區(qū)域，其細(xì)胞分化增殖也是最高峰。舌癌浸潤生長方式是沿著肌束方向或者神經(jīng)血管束間隙前進(jìn)的。單純傳統(tǒng)的距腫瘤邊緣1～2 cm擴(kuò)大切除未能切除深面肌束，再加上術(shù)中肌肉痙攣并收縮到深面易被遺留，這些肌肉很可能存有殘余腫瘤細(xì)胞。

2 間室外科的臨床意義

肢體骨骼肌肉瘤的切除在解剖上學(xué)提倡間室外科，即強(qiáng)調(diào)切除范圍包括受累肌肉的起始端至終末端，其根治術(shù)理念更強(qiáng)，并且改革了傳統(tǒng)的盲目擴(kuò)大切除［10-11］。舌體屬于肌肉器官，不同類型的外科技術(shù)處理對肌肉的扭曲有著不同程度的影響。刀片切除對肌肉的抽搐和收縮影響最低，其次為超聲刀；使用單極電刀則會引起最大程度的肌肉抽搐、收縮和組織扭曲［12］。Johnson等［13］報道肌肉區(qū)域收縮程度要大于黏膜區(qū)域，舌黏膜區(qū)域平均收縮為30.7%，收縮最大的部分為肌肉區(qū)域，為34.5%，以腫瘤為中心的三維視點上看，肌肉收縮面則是腫瘤的深面或底部。研究顯示舌癌陽性切緣發(fā)生于下切緣，又稱外側(cè)黏膜邊緣(口底)(31.7%)最為頻繁，其次為深部/底切緣(肌肉部分)(26.7%)；再次分別為后(11.9%)、上/內(nèi)側(cè)(10.9%)和前切緣(5.9%)。這些說明了傳統(tǒng)的1～2 cm盲目擴(kuò)大切除仍有不足之處，安全緣的可靠性有待進(jìn)一步研究。

Yuen等［14］提倡在腫瘤浸潤周圍的正常組織行廣泛切除，大部分的顯微浸潤組織可能將被一并切除。然而，他們卻未明確其擴(kuò)大的范圍；并且該安全切緣與區(qū)域癌變理論(Field Cancerization)混淆。同時，他們也未能澄清“部分區(qū)域未能徹底切除”或“為保存重要器官而保守切除”的概念。然而，通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，可以認(rèn)為首次手術(shù)徹底性切除是影響局部控制率及總生存率的最主要因素［12-13,15］。

侵襲性強(qiáng)的腫瘤容易沿著肌束、黏膜下淋巴系統(tǒng)和神經(jīng)周圍間隙浸潤生長，術(shù)中切緣的冷凍切片檢查為點狀式的檢測方式，并不足以鑒別其根治力度［12,15］。此外，(microscopic tumor cut-through，MTC)腫瘤邊緣的微小切開理論說明了腫瘤外層的微小結(jié)構(gòu)完整性一旦被破壞，其腫瘤種植的風(fēng)險明顯提高［12,16］。相關(guān)研究也提示了，MTC(在最初的手術(shù)切除過程中近切緣或陽性切緣)，盡管再次擴(kuò)大切除最終是獲得陰性切緣，但是，將此類別與最初陰性切緣組進(jìn)行對比，局部控制和總生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MTC組預(yù)后較差［16-17］。

舌體肌肉組織學(xué)結(jié)構(gòu)與肢體骨骼肌相似，舌癌切除需遵循解剖間室切除(compartment resection)原則，這使得原發(fā)腫瘤和頸部淋巴結(jié)構(gòu)之間潛在的侵襲途徑(包涵了下頜舌骨肌、舌神經(jīng)血管及舌下腺等)可以被完整的切除。Azzarelli等［18］報道了間室切除顯著提高了局控率，其生存率為76%，與傳統(tǒng)擴(kuò)大切除(53%)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。提示了對解剖學(xué)的深入理解和技術(shù)創(chuàng)新能改善局部區(qū)域控制率。因而，我們提倡舌癌手術(shù)治療應(yīng)以間室切除方式達(dá)成更徹底的根治目標(biāo)，可以提高局控率。

3 舌體的解剖結(jié)構(gòu)與間室概念

人類的舌體由左右對稱的肌肉器官組成，舌體解剖邊界為下頜骨膜(外界和前界)、舌骨(下界)及舌中隔(內(nèi)界)。舌肌由舌內(nèi)外肌組成。舌外肌的其中一頭附著于骨面(包括下頜骨、舌骨和莖突)；而舌內(nèi)肌則起始及附著點均位于舌體。除了解剖學(xué)，同時需要考慮胚胎發(fā)育學(xué)，舌的區(qū)分界線與胚胎的發(fā)育是一致的。舌前三分之二起源于第一鰓弓(first pharyngeal arch)；它開始于奇結(jié)節(jié)(tuberculum impar)，兩側(cè)的側(cè)舌隆突(lateral lingual swelling)向奇結(jié)節(jié)兩側(cè)迅速生長，于中線融合最終形成舌中隔 (median septum)。舌中隔解剖非常明確，解剖結(jié)構(gòu)幾乎未能見任何神經(jīng)血管束穿過；它因此形成隔離膜，阻止感染或腫瘤超越此界［19］。并且其此解剖位置恒定，有助于規(guī)范性的半舌切除。舌后1/3即舌根起源于第2、3和部分第4鰓弓的中胚層。舌后1/3迅速生長并且與舌前2/3融合形成分界線，此V型皺褶分界線即為人字溝 (sulcus terminalis)。V型皺褶界線將舌分成口腔和口咽兩大部分。

旁中隔(paramedian septum)是另一個明確的隔膜，緊貼頦舌肌外側(cè)向后、向外延伸形成斜面三角形，較寬的底位于后部，狹窄部分位于前下部，隨后附著于中線隔膜和舌骨。其隔膜外側(cè)有縱向肌群 (combined longitudinal muscle)。縱向肌群是由舌上縱肌(superior longitudinal muscle)、舌下縱肌 (inferior longitudinal muscle)、莖突舌肌(styloglossus muscle)和舌骨舌肌(hyoglossus muscle)組成［20］。舌動脈及伴行靜脈位于此隔膜中。

4 不同臨床分期舌癌的間室切除術(shù)式

T1期的舌癌，如果臨床檢查觀察到舌體形態(tài)對稱，活動靈活自如，伸舌無受限，伸舌時舌尖無偏移，舌尖無阻力地旋轉(zhuǎn)并能觸及雙側(cè)口角；則可認(rèn)為腫瘤的侵襲仍處于淺表位置。結(jié)合舌神經(jīng)肌肉組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，沿旁中隔(paramedian septum)將其隔膜外側(cè)的縱向肌肉群進(jìn)行長軸間室切除，且能徹底切除腫瘤及其潛在的侵襲途徑。如果臨床上診斷為cN0，可暫不行預(yù)防性頸淋巴清掃，選擇嚴(yán)密觀察，必要時再行頸淋巴清掃術(shù)。

相關(guān)研究證實舌淋巴系統(tǒng)在進(jìn)入頜下及頸部淋巴區(qū)域之前，沿舌下腺分布于口底［21-25］。舌淋巴結(jié)可分為兩種：①舌旁淋巴結(jié)位于頦舌肌的外側(cè)，于旁中隔的間隙內(nèi)；②舌中隔淋巴結(jié)位于雙側(cè)頦舌肌中間［21,26］。由于舌旁淋巴結(jié)較小，與舌下腺關(guān)系密切并且離原發(fā)灶也比較近，導(dǎo)致術(shù)前CT或MRI檢查難以鑒別［26-28］。舌部淋巴可引流至舌淋巴結(jié)(舌旁淋巴結(jié)、舌中隔淋巴結(jié))，以及舌動脈根部淋巴結(jié)［22,26］，繼續(xù)進(jìn)展或者不停留而直接進(jìn)入頜下及頸部淋巴結(jié)［22,29］。

然而到目前為止，大部分的外科醫(yī)生對于舌淋巴結(jié)不夠重視；加上舌動脈根部淋巴結(jié)解剖學(xué)上是被舌骨舌肌所遮擋，術(shù)者如果沒有注意解剖，則很容易被忽略而殘留［26］。因此術(shù)中仔細(xì)探查是必要的，如果按照間室切除(切除了下頜舌骨肌和舌骨舌肌)，其舌動脈根部淋巴結(jié)將暴露于手術(shù)視野中。舌淋巴結(jié)回流系統(tǒng)中的舌旁和舌動脈根部的淋巴結(jié)將被徹底切除。

T2期以上的舌癌則更應(yīng)提倡間室切除。間室切除始于頸淋巴清掃，從下往上。原發(fā)灶切除始于下頜舌骨肌、頦舌骨肌和下頜舌骨肌于舌骨骨面離斷。舌動靜脈在舌骨水平結(jié)扎后，根部舌淋巴結(jié)已被暴露于手術(shù)視野內(nèi)。此步驟允許直視下探查腫瘤是否已浸潤深部舌肌，如有腫瘤侵潤，受累肌肉及舌骨將一并切除。隨后，緊貼下頜骨內(nèi)側(cè)離斷下頜舌骨肌的起始點，進(jìn)入口底區(qū)域。經(jīng)口入路切除則始于口底(外)、人字溝(后)、舌中線(內(nèi))和舌系帶(舌腹內(nèi)側(cè))的黏膜切除。舌下腺從口底黏膜分離，隨即將連同舌標(biāo)本一并en bloc切除。病灶未過中線者則沿舌中隔(包括舌中隔)行標(biāo)準(zhǔn)半舌切除，最后于后界人字溝切開，舌原發(fā)灶連同周圍附著肌肉及頸部纖維脂肪組織整塊切除，完成間室切除術(shù)。

如果病灶超過中線則需要更加廣泛的根治術(shù)，甚至全舌切除；如果病灶向后發(fā)展接近或達(dá)到會厭，則根據(jù)具體情況考慮實施全舌全喉切除術(shù)。手術(shù)步驟在此不作詳細(xì)描述。

5 展望

間室切除作為舌癌原發(fā)灶外科根治的一種術(shù)式，已經(jīng)初步展現(xiàn)其科學(xué)性和可行性，值得同行們廣泛重視，認(rèn)真對待。今后需要在臨床工作中不斷實踐，總結(jié)經(jīng)驗，多中心的廣泛合作，共同探索口腔癌的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移特點，深入研究，尋求不同部位口腔癌間室切除的規(guī)范模式，增強(qiáng)口腔癌外科治療的根治力度，結(jié)合多學(xué)科腫瘤綜合序列治療，必將明顯提高口腔癌患者的生存率。

圖 1 舌體剖面圖（于第一磨牙位置）顯示肌肉和隔膜的分布Fig. 1 Tongue body section (in the position of the first molar) shows that the distribution of the muscles and diaphragm

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Compartmental tongue surgery

ZHANG Chen-ping (Department of Oral & Maxillofacial – Head & Neck Oncology, Ninth People’s Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China)

ZHANG Chen-ping E-mail: zhang.chenping@hotmail.com

Despite the evolution in cancer management and the introduction of multidisciplinary treatmentmodalities, 5-year overall survival rate of oral cancer remained to be 45-50%. Retrospectively, one patient's prognosis, relapse pattern and survival were determined by clinicopathological parameters. Nevertheless, radical resection with adequate safe margins is crucial for local control in treatment strategy for oral cancer. However, orthogonally muscle orientation of tongue with enriched neurovascular bundles and lymphatic network make it disadvantaged for progressive deep tumor invasion and regional metastasis. Tumor spread along the muscle fibers following the path of least resistance, this thereby reflected the shortcomings of conventional 1-2cm circumferential wide excision. Compartment resection is removal of entire primary lesion along with its entire potential spreading path with an advantage in removing the potential spreading path. Contrary, lymphatic drainage of tongue cancer is outstanding, there is overtly existence of lymphatic vessels and lingual lymph node which occult lymph node metastasis might easily being overshadowed. Routine neck dissection is disadvantaged for unable to reach. Nevertheless, compartmental surgery can overcome it by bringing lingual lymphatic system into surgical field. Compartment resection is more appreciable than conventional 1-2cm wide resection in fulfilling oncological radicality criteria. In summary, we need to explore the characteristic pattern of tumor invasion and metastasis for other subtypes of oral cancer, thereby establishing a location orientated compartment resection, subsequently enhance the radicality of surgical management and strive to improve the survival rate.

Oral cancer; Tongue cancer; Compartment surgery; Survival rate

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.12.001

R739.86

A

1007-3639(2013)12-0937-05

2013-11-20）

張陳平 E-mail:zhang.chenping@hotmail.com