局部區(qū)域復(fù)發(fā)乳腺癌的治療進(jìn)展

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

局部區(qū)域復(fù)發(fā)乳腺癌的治療進(jìn)展

陳佳藝

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

陳佳藝，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科副主任。1993年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)班，1998—2000年在法國(guó)巴黎十二大學(xué)附屬Henri-Mondor醫(yī)院和Gustave Roussy腫瘤研究所學(xué)習(xí)，長(zhǎng)期致力于乳腺癌的放射治療和綜合領(lǐng)域的臨床和科研工作?，F(xiàn)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員常委，上海市抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員，NCCN中國(guó)版乳腺癌專家組成員，衛(wèi)生部醫(yī)政司乳腺癌診療常規(guī)修訂專家組成員。目前主持國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)，并以項(xiàng)目負(fù)責(zé)人完成上海市科委和衛(wèi)生局課題各1項(xiàng)，以第一作者或通信作者在國(guó)內(nèi)權(quán)威、核心期刊和國(guó)際SCI雜志上發(fā)表論文30篇。

和初治的乳腺癌相比，局部區(qū)域復(fù)發(fā)性患者的預(yù)后分析和挽救治療策略選擇存在更多的不確定性。本文首先分析了影響保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)后局部-區(qū)域復(fù)發(fā)的高危因素以及相應(yīng)的復(fù)發(fā)模式。以再次手術(shù)和包括完整復(fù)發(fā)灶及相應(yīng)亞臨床病灶的放射治療為主要形式的局部治療是綜合治療策略的基礎(chǔ)，合理的局部治療可以達(dá)到有效的局部疾病控制率并降低二次局部區(qū)域復(fù)發(fā)。雖然既往的前瞻性或回顧性資料對(duì)于全身治療在局部-區(qū)域復(fù)發(fā)乳腺癌治療中的價(jià)值始終沒(méi)有確認(rèn)，由多個(gè)國(guó)際乳腺癌研究組織聯(lián)合發(fā)起的CALOR研究結(jié)果的公布第一次證實(shí)，在保留合理的內(nèi)分泌治療和靶向治療的前提下，手術(shù)+放射治療聯(lián)合后續(xù)的全身化療可以進(jìn)一步提高無(wú)病生存率和總生存率，尤其在激素受體陰性的患者中獲益更顯著。所以結(jié)合原發(fā)病灶和復(fù)發(fā)灶的腫瘤標(biāo)志物給予合理的全身治療將成為局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者綜合治療重要的組成部分。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)；乳腺癌；治療進(jìn)展

乳腺癌的局部復(fù)發(fā)定義為在已接受過(guò)手術(shù)和(或)放射治療的患側(cè)的乳房和(或)胸壁，包括術(shù)后胸壁的皮膚再次出現(xiàn)腫瘤，區(qū)域復(fù)發(fā)定義為患側(cè)的淋巴引流區(qū)，包括腋窩、鎖骨上及內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)域出現(xiàn)腫瘤。孤立性局部-區(qū)域性復(fù)發(fā)為復(fù)發(fā)時(shí)通過(guò)常規(guī)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)合并其他部位的轉(zhuǎn)移(isolated local-regional recurrence，ILRR)，本文后續(xù)所討論的復(fù)發(fā)均為ILRR。因?yàn)榧膊〉某跏疾∑?、分子分型和綜合治療的不同，影響局部-區(qū)域復(fù)發(fā)患者預(yù)后的因素也較初次治療的患者更復(fù)雜多樣。由于在這個(gè)領(lǐng)域的前瞻性研究數(shù)據(jù)非常稀少，在治療模式的優(yōu)化，尤其是全身治療的合理應(yīng)用中仍然存在一定的爭(zhēng)議。本文希望在總結(jié)接受乳房保留手術(shù)和乳房切除手術(shù)患者局部-區(qū)域復(fù)發(fā)模式的基礎(chǔ)上，就近年來(lái)在局部治療和全身治療方面的共識(shí)和爭(zhēng)議作一綜述。

1 早期乳腺癌保乳治療后的復(fù)發(fā)模式及治療進(jìn)展

1.1 影響早期乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素

保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素在過(guò)去的30余年中經(jīng)過(guò)大量的探索，得到共識(shí)的復(fù)發(fā)高危因素可以歸納為患者因素(低齡和遺傳易患因素)、腫瘤因素(廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分和脈管侵犯)和治療因素(手術(shù)切緣陽(yáng)性、灶性陽(yáng)性或接近，缺少瘤床加量以及全身治療強(qiáng)度不足)［1］。分子分型是否可以成為局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素近年來(lái)受到較多關(guān)注，Nguyen等［2］在793例保乳患者中發(fā)現(xiàn)，5年局部復(fù)發(fā)率在Luminal A、Luminal B、HER-2陽(yáng)性和基底型患者分別為0.8%、1.5%、8.4%和7.1%，多因素分析證實(shí)，以Luminal A型作參照，HER-2陽(yáng)性和基底型為局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素。21基因復(fù)發(fā)指數(shù)(recurrence score，RS)在激素受體陽(yáng)性、腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者中可以較單個(gè)預(yù)后因素更綜合地判斷預(yù)后并指導(dǎo)全身治療策略，同時(shí)在NSABP B-14和B-20試驗(yàn)納入的患者中，回顧性研究結(jié)果顯示，10年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率在低、中、高RS患者中分別為4.0%、7.2%和15.8%［3］。但是這方面的爭(zhēng)議仍持續(xù)存在。Solin等［4］對(duì)E2197試驗(yàn)納入的患者做了類似的驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)雖然在激素受體陽(yáng)性的患者中觀察到局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著RS增高而增高，但總體而言，無(wú)論RS還是分子分型都不能成為局部復(fù)發(fā)或局部區(qū)域復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素。這些長(zhǎng)期隨訪的資料都是早于抗HER-2靶向治療和新一代內(nèi)分泌治療藥物應(yīng)用，相信隨著新的臨床研究隨訪資料的成熟，對(duì)保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)會(huì)更完善。

1.2 非挽救性乳房切除在保乳術(shù)后復(fù)發(fā)患者的可行性

約70%的保乳術(shù)后復(fù)發(fā)情況發(fā)生在原瘤床范圍。5%～10%的復(fù)發(fā)患者診斷發(fā)現(xiàn)時(shí)即表現(xiàn)為彌散的皮下結(jié)節(jié)，其預(yù)后類似于乳房切除術(shù)后胸壁彌散復(fù)發(fā)或炎性乳癌患者；大部分患者都可以接受挽救性乳房切除，總體預(yù)后相對(duì)較好［5］。可手術(shù)的孤立性復(fù)發(fā)患者通過(guò)挽救性乳房切除可以獲得60%～70%的5年局部控制率和約85%的總生存率［6］。影響復(fù)發(fā)患者生存率的主要預(yù)后因素包括：復(fù)發(fā)的組織學(xué)類型(浸潤(rùn)性癌vs導(dǎo)管內(nèi)癌)、年齡、有無(wú)挽救性乳房切除的指征、復(fù)發(fā)距術(shù)后放療的無(wú)病間期、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目以及原發(fā)腫瘤組織學(xué)類型等［7］。

雖然乳房切除是主要的挽救性治療措施，但是其他局部治療的手段也是在不斷的探索中，再次乳房保留治療的主要理論依據(jù)是復(fù)發(fā)患者的后續(xù)乳房復(fù)發(fā)比例(19%～50%)，所以可能不是所有的復(fù)發(fā)患者必須接受全乳切除［8］?？紤]再次乳房保留治療，尤其是再次乳房照射，需要采用其他技術(shù)，如近距離插植或三維適形外照射，使得重復(fù)照射的正常組織高劑量區(qū)域不完全疊加，減少后期損傷［9］。部分乳腺短程照射隨著技術(shù)上的日漸成熟，也可作為非乳房切除的挽救治療。來(lái)自GEC-EORTC的多中心研究對(duì)217保乳術(shù)后復(fù)發(fā)患者給予多管插植的近距離治療作為挽救治療，5年和10年的再次復(fù)發(fā)率分別為5.6%和7.2%，3～4度并發(fā)癥發(fā)生率為11%，85%的患者獲得了優(yōu)秀或優(yōu)良美容效果［10］。

2 乳房切除術(shù)后的復(fù)發(fā)模式及治療進(jìn)展

2.1 乳房切除術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)模式和時(shí)間規(guī)律

影響乳房切除術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素主要包括原發(fā)腫瘤分期、切緣有無(wú)累及、腋窩淋巴結(jié)的陽(yáng)性數(shù)目、年齡、激素受體、有無(wú)淋巴脈管侵犯以及侵犯范圍等。由于乳房切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素更復(fù)雜，分子分型和以21基因?yàn)榇淼膹?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)歸類在乳房切除術(shù)后的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)上的資料非常少。根據(jù)不同的病期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，5%～30%的乳腺癌在接受乳房切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，其中約2/3的患者表現(xiàn)為孤立性復(fù)發(fā)［11-13］。了解影響復(fù)發(fā)的高危因素以及局部-區(qū)域各個(gè)解剖亞結(jié)構(gòu)的累及規(guī)律既有助于判斷最可能從術(shù)后放療中獲益的患者群，同時(shí)也對(duì)于術(shù)后放療的靶區(qū)勾畫或界定有重要的參考價(jià)值。

在同時(shí)接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者中，胸壁復(fù)發(fā)頻率最高，占所有復(fù)發(fā)的40%以上，其次為鎖骨上淋巴結(jié)，低位腋淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)次之。Strom等［14］在1 031例沒(méi)有接受過(guò)術(shù)后放療的T1～T3期N0～N≥10的患者中，180例復(fù)發(fā)患者有完整的隨訪資料，總計(jì)215例復(fù)發(fā)部位，其中120處位于患側(cè)胸壁，95處位于區(qū)域淋巴結(jié)，分別包含77處高位腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)和21處低位腋窩淋巴結(jié)。術(shù)后至首次胸壁復(fù)發(fā)的中位無(wú)病間期小于至首次區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的時(shí)間(27個(gè)月vs 38個(gè)月)。胸壁復(fù)發(fā)經(jīng)典的表現(xiàn)為胸壁皮膚或皮下無(wú)痛性小結(jié)節(jié)，在疤痕附近出現(xiàn)的概率更高，少數(shù)可表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)或彌散的紅斑，“鎧甲型”(en cuirasse)復(fù)發(fā)是彌散型復(fù)發(fā)的一個(gè)特殊類型。約30%同時(shí)合并區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。雖然大部分的復(fù)發(fā)發(fā)生在首次治療后5年內(nèi)，但仍然可以表現(xiàn)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間跨度。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在255例乳房切除術(shù)后ILRR的患者中發(fā)現(xiàn)了304處復(fù)發(fā)，手術(shù)到復(fù)發(fā)的中位無(wú)病間期為22(2～260)個(gè)月。109例(42.7%)為單純胸壁復(fù)發(fā)，114例(44.7%)為區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，32例(12.5%)同時(shí)累及胸壁和淋巴引流區(qū)。區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的患者中，69例位于鎖骨上區(qū)，19例位于腋窩，9例位于內(nèi)乳，17例同時(shí)累及兩個(gè)淋巴引流區(qū)。在更新文獻(xiàn)中，對(duì)總計(jì)170處淋巴引流區(qū)復(fù)發(fā)灶按照解剖亞結(jié)構(gòu)歸類，分布頻率依次為：鎖骨上(29.4%)、鎖骨下及第三站腋窩(17.6%)、內(nèi)乳(16.5%)、胸肌間(14.1%)、第二站腋窩(11.8%)和第一站腋窩(10.6%)，以腋靜脈作為分界發(fā)現(xiàn)，腋靜脈頭側(cè)與腋靜脈尾側(cè)累及的比例為2.3∶1［15］。這些資料的時(shí)間跨度雖然比較長(zhǎng)，但高度一致的結(jié)果證實(shí)，胸壁是復(fù)發(fā)頻率最高的部位，其次是位于腋靜脈頭側(cè)，即腋窩淋巴結(jié)清掃沒(méi)有累及高位腋窩和鎖骨上淋巴引流區(qū)，這也是目前國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的術(shù)后放療靶區(qū)。

2.2 影響乳房切除術(shù)后局部-區(qū)域復(fù)發(fā)的預(yù)后因素

乳房切除術(shù)后的局部區(qū)域復(fù)發(fā)的總體預(yù)后遠(yuǎn)不如乳房保留治療后單純的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)。即使經(jīng)過(guò)積極的局部治療或聯(lián)合一定程度的全身治療，復(fù)發(fā)后約2/3患者后續(xù)會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率為10%～50%［16-18］，5年局部控制率為27%～75%［19-21］。

在過(guò)去30多年內(nèi)，陸續(xù)有文獻(xiàn)分析了影響局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者生存預(yù)后的主要因素，包括復(fù)發(fā)灶的部位、大小、數(shù)目、至復(fù)發(fā)的無(wú)病間期、激素受體和年齡。其中復(fù)發(fā)灶的部位中預(yù)后最好的是胸壁或腋下的單灶復(fù)發(fā)，多個(gè)單獨(dú)結(jié)節(jié)次之，彌散復(fù)發(fā)或同時(shí)累及胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的最差，在淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的患者中，有鎖骨上累及者生存率下降。雖然大部分復(fù)發(fā)患者難以逃脫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)歸，但仍然有一部分預(yù)后良好的患者可以獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存，M.D.Anderson中心對(duì)130例孤立性胸壁復(fù)發(fā)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，在初始分期為N0，無(wú)病生存期達(dá)2年及以上并且在復(fù)發(fā)后接受胸壁放射治療的患者中，5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率分別為79.5%和86.1%［22］；Hsi等［20］也發(fā)現(xiàn)，在局限于胸壁復(fù)發(fā)的患者中存在潛在可治愈的亞群，所以對(duì)初次復(fù)發(fā)患者的預(yù)后進(jìn)行全面地評(píng)估非常關(guān)鍵。Willner等［18］報(bào)道5年生存率在單純胸壁或腋窩復(fù)發(fā)者、鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和同時(shí)累及胸壁+區(qū)域淋巴結(jié)者分別為50%、28%和28%；胸壁復(fù)發(fā)灶單個(gè)、兩個(gè)、多個(gè)和彌散結(jié)節(jié)者5年生存率分別為59%、41%、12%和6%。無(wú)病間期也是個(gè)共識(shí)的預(yù)后因素，對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床資料進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)病間期1年以內(nèi)、1～2年和2年以上的生存率分別為18.2%、58.5%和74.3%［23］。

3 合理的局部治療技術(shù)在疾病控制方面的價(jià)值

局部區(qū)域復(fù)發(fā)的治療目的在于一方面有效地控制局部疾病，另一方面為盡可能地減少或延遲后續(xù)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。積極合理的局部治療是首要的治療原則，包括盡可能的手術(shù)切除和放射治療。大多數(shù)復(fù)發(fā)灶單純切除的后續(xù)再次復(fù)發(fā)率可達(dá)60%～75%［24］，挽救性放射治療是局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者綜合治療的主要手段之一。在胸壁復(fù)發(fā)的放射治療方面，局部小野照射會(huì)使再次復(fù)發(fā)率顯著增高，Halverson等［25］報(bào)道，小野照射和全胸壁照射的5年胸壁復(fù)發(fā)率分別為64%和25%，小野照射引起的復(fù)發(fā)中有2/3位于原射野以外。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的報(bào)道也發(fā)現(xiàn)，如果采用胸壁小野照射，會(huì)使照射野之外的復(fù)發(fā)率顯著增高［23，26］。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者病程發(fā)展的另一項(xiàng)特點(diǎn)是其他部位的再次局部－區(qū)域性復(fù)發(fā)。胸壁和鎖骨上區(qū)是再次復(fù)發(fā)最常累及的區(qū)域，其中以胸壁后續(xù)復(fù)發(fā)最常見(jiàn)，提示對(duì)淋巴引流區(qū)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行胸壁預(yù)防性照射是必要的［27］。與胸壁的預(yù)防性照射相比，淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射方面的爭(zhēng)議更多。胸壁復(fù)發(fā)患者后續(xù)鎖骨上復(fù)發(fā)的概率在不同的報(bào)道中為 5%～28%［28-29］，進(jìn)行50 Gy的預(yù)防性照射可以降低約2/3的后續(xù)復(fù)發(fā)率。

放射治療的合理劑量也是影響復(fù)發(fā)患者療效的重要因素，亞臨床病灶需要給予總劑量為50 Gy，分為25～28次的照射才能達(dá)到90%以上的腫瘤控制率。當(dāng)存在大體病灶時(shí)，需要復(fù)發(fā)灶劑量追加至60 Gy及以上。加熱配合局部放療可以在一定程度上改善局部控制率。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，熱療合并放療可以將單純放療49%的局部控制率提高到59%［30］。

4 全身治療在局部-區(qū)域復(fù)發(fā)患者治療中的價(jià)值

從ILRR患者的自然病程分析，既然遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是大部分患者后續(xù)失敗原因，那么全身治療應(yīng)該是綜合治療策略中至關(guān)重要的部分。既往一些回顧性或前瞻性但非隨機(jī)研究對(duì)全身治療價(jià)值的結(jié)論始終模棱兩可，Haylock等［31］對(duì)120例既往無(wú)輔助化療史的首次復(fù)發(fā)患者非隨機(jī)對(duì)比了化療和非化療的療效，發(fā)現(xiàn)非化療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)是化療組的1.39倍，但可能限于樣本量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kuo等［32］分析了115例乳房切除術(shù)后ILRR的患者資料，發(fā)現(xiàn)接受積極的局部區(qū)域治療(手術(shù)和完整的放射治療)以及全身治療的患者5年無(wú)浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)和總生存明顯優(yōu)于只接受其中一個(gè)方面治療的患者(52% vs 39%，P=0.011和63% vs 50%，P=0.026)。由于復(fù)發(fā)患者治療的復(fù)雜性，在接近30年的年限內(nèi)只有3個(gè)臨床Ⅲ期研究結(jié)果發(fā)表，對(duì)照組都 是單純放射治療(表1)［33-35］。其中更生霉素和他莫昔芬的實(shí)驗(yàn)均在研究組中發(fā)現(xiàn)，局部控制率顯著提高，尤其在絕經(jīng)后患者有比較明確的獲益，但沒(méi)有反映到生存率的獲益。α-干擾素的研究則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)局控率和生存率的獲益。

由于這些研究不但時(shí)間跨度大，而且入組標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性大，主要研究終點(diǎn)也不一致，導(dǎo)致在2009年時(shí)Cochrane分析無(wú)法對(duì)該問(wèn)題作出解釋［36］。同時(shí)研究藥物中除了他莫昔芬以外，另外兩個(gè)藥物都不再包括在乳腺癌綜合治療的指南之內(nèi)；更重要的是第三代芳香化酶抑制劑和抗HER-2治療藥物的普及顯著改善了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的預(yù)后，所以由多個(gè)國(guó)際乳腺癌研究組織共同發(fā)起的CALOR研究希望在現(xiàn)代綜合治療背景下，評(píng)價(jià)在局部治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化療的價(jià)值。研究對(duì)象為保乳手術(shù)或乳房切除術(shù)后以乳房、胸壁或區(qū)域淋巴結(jié)(不包括鎖骨上淋巴結(jié))為首次復(fù)發(fā)部位的患者，復(fù)發(fā)部位接受手術(shù)切除，同時(shí)放射治療包括完整的亞臨床病灶范圍，劑量≥40 Gy。在此基礎(chǔ)上隨機(jī)分為化療組和無(wú)化療組，不限定化療方案，但推薦兩藥及以上的聯(lián)合方案，療程為3～6個(gè)月，在結(jié)束化療以后兩組均根據(jù)激素受體和HER-2狀態(tài)完善其他的全身治療。預(yù)期樣本量為977例，主要和次要研究終點(diǎn)分別為無(wú)病生存率和總生存率。在2008年經(jīng)過(guò)修訂后樣本量需求降為265例，最后在2010年1月入組162例后關(guān)閉。全組13%的復(fù)發(fā)部位為區(qū)域淋巴結(jié)。全組和ER陰性患者中化療組和非化療的5年無(wú)病生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(69% vs 57%，P=0.046和67% vs 35%，P=0.007)。化療和非化療組的5年總生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(88% vs 76%，P=0.02)。多因素分析發(fā)現(xiàn)無(wú)病間期和有無(wú)全身化療是影響無(wú)病生存率和總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素［37］。該研究第一次證實(shí)在積極局部治療基礎(chǔ)上增加化療可以提高無(wú)病生存率甚至總生存率，也在相當(dāng)程度上改變了對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者的治療理念。

表 1 關(guān)于孤立性局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者全身治療價(jià)值的臨床Ⅲ期研究Tab. 1 Phase Ⅲ trial evaluating the role of drug therapy in isolated-local regional recurrent breast cancer

圖 1 局部區(qū)域復(fù)發(fā)性乳腺癌的診斷、治療策略推薦Fig. 1 Flow-diagram of diagnosis and therapeutic strategy for isolated local-regional recurrent breast cancer

5 小 結(jié)

局部區(qū)域復(fù)發(fā)性乳腺癌的診斷治療策略見(jiàn)圖1。局部區(qū)域復(fù)發(fā)性乳腺癌代表了一組預(yù)后相當(dāng)異質(zhì)性的疾病，雖然總體乳房保留術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的預(yù)后優(yōu)于乳房切除術(shù)后復(fù)發(fā)者，但在后者人群中仍然可以通過(guò)各項(xiàng)預(yù)后因素綜合篩選出潛在可治愈的人群。包括再次手術(shù)和放射治療在內(nèi)的積極局部區(qū)域治療是首選的治療原則。高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已提示，在相當(dāng)程度上，局部區(qū)域復(fù)發(fā)代表著遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的增高，隨著CALOR研究結(jié)果的報(bào)道，合理的全身治療有望在局部疾病控制的基礎(chǔ)上有效地降低后續(xù)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并提高生存率。

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Treatment progress of local recurrence of breast cancer

CHEN Jia-yi(Department of Radiotherapy, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

CHEN Jia-yi E-mail:chenjiayi0188@gmail.com

Compared with initial treatment of primary breast cancer, more uncertainties exist regarding to the prognosis and salvage therapy of local-regional recurrent breast cancer. This article summarized the pattern of recurrence after breast conservative therapy and mastectomy respectively. Comprehensive local treatment comprising re-excision and entire-field radiotherapy are the mainstay of multi-disciplinary treatment. Optimized local treatment is efficient not only in local disease control but also in preventing subsequent recurrence. Although past data did not fully justify the role of systemic treatment in local-regional recurrent patients, the result of CALOR trial, which was initiated by several international breast cancer co-operative groups has confirmed that based on individualized endocrine and targeted therapy, salvage surgery plus radiotherapy followed by systemic chemotherapy improved the disease-free survival and overall survival compared to surgery + radiotherapy alone, especially in estrogen receptor negative patients.Thus, systemic treatment based on biomarkers from primary as well as recurrent disease will become an integrated part in the therapeutic strategy of local-regional recurrent breast cancer.

Local recurrence; Breast cancer; Treatment progress

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.006

R737.9

：A

：1007-3639(2013)08-0596-07

2013-06-25 ）

陳佳藝 E-mail:chenjiayi0188@gmail.com