輸入性惡性瘧疾2例流行病學及臨床分析

陳 霜，陶 嵐，朱蘊玲，顧衛(wèi)平（江蘇省靖江市人民醫(yī)院檢驗科 214500）

瘧原蟲是一類危害人體健康的寄生蟲，其中因惡性瘧原蟲感染所致瘧疾（簡稱惡性瘧疾）的臨床癥狀最為嚴重，其感染率及致死率在各種瘧原蟲中亦占首位，且逐年升高[1]。惡性瘧疾是由瘧原蟲經(jīng)蚊叮咬而傳播的疾病，主要流行于熱帶和亞熱帶。隨著我國經(jīng)濟改革對外開放，勞務輸出、旅游等人群來往頻繁，國內(nèi)輸入性惡性瘧疾病例數(shù)呈上升趨勢。2010年10月至2012年7月本院共收治2例輸入性惡性瘧疾患者，經(jīng)積極治療，全部臨床治愈?，F(xiàn)將他們的流行病學及臨床資料進行分析，探討其特征，有利于醫(yī)務人員在臨床工作中引起足夠的重視、及早診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者為本院住院確診為惡性瘧疾的病例，均為男性。1例年齡51歲，為赴非洲務工回國人員；另1例年齡32歲，發(fā)病前曾去上海參觀世博會。住院時間8～9d，平均8.5d。

1.2 診斷標準 按衛(wèi)生部發(fā)布的《瘧疾診斷標準》WS259－2006進行診斷，有流行病學史加上不典型臨床癥狀為疑似病例；臨床診斷病例是有流行病學史加上有臨床癥狀或抗瘧治療有效者；確診病例是疑似病例或臨床診斷病例加上病原形態(tài)學檢查陽性者[2]。

1.3 方法 對2例輸入性惡性瘧疾患者的流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診治情況進行回顧性分析總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學分析 2例惡性瘧疾患者均為中青年男性。1例是靖江市某建筑公司人員，因出國勞務在非洲尼日利亞鐵礦做安裝工作1個月，2012年6月回國，入境時體溫正常，回國后7d出現(xiàn)畏寒，因發(fā)熱3周于2012年6月23日入院。另1例是靖江市人，2010年9月10日去上海參觀世博會非洲館，回家后11d出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀，與惡性瘧原蟲的潛伏期（10～12d）相符，因高熱半月于2010年10月7日入院。2例均有與非洲人生活區(qū)、工作區(qū)接觸停留史、蚊蟲叮咬史，無輸血史，既往均無瘧疾感染史。

2.2 臨床表現(xiàn) 2例患者均為確診病例，均有不同程度的發(fā)熱，發(fā)作時體溫波動在39～40℃，呈不規(guī)則發(fā)熱，全身關節(jié)、肌肉酸痛，稍畏寒，下午最為嚴重，無寒戰(zhàn)、出汗。伴隨體征：2例均有貧血、脾大、肝功能障礙。

2.3 實驗室檢查 2例患者均有末梢血涂片瑞氏染色顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)惡性瘧原蟲環(huán)狀體（圖1）和配子體（圖2、3）。被感染的紅細胞體積不增大，紅細胞內(nèi)可見到1～2個環(huán)狀體，每個環(huán)狀體有1～2個紅色小核。配子體呈半月形，兩端較尖；亦有呈臘腸形，兩端較圓，呈紅褐色，確診為惡性瘧疾。血常規(guī)檢查：2例均貧血，血紅蛋白91～102g/L，紅細胞（3.2～3.9）×1012/L，血小板減少1例，53×109/L，白細胞減少1例，3.9×109/L。肝功能檢查：2例均異常，總膽紅素32.0～35.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66～71U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶80～89U/L，乳酸脫氫酶280～1 281U/L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶80～88U/L。輔助檢查：X線胸片正常。彩超檢查：2例脾臟均腫大，肋下2～3cm。

圖1 惡性瘧原蟲環(huán)狀體（×1 000）

圖2 惡性瘧原蟲配子體（×1 000）

圖3 惡性瘧原蟲配子體（×1 000）

2.4 治療措施及預后 參照衛(wèi)生部“瘧疾防治技術方案”選擇抗瘧藥物，2例口服雙氫青蒿素哌喹片60mg/d，連用5d，首次劑量加倍。在治療的同時，給予積極的對癥處理，包括維持水電解質(zhì)平衡、物理降溫、保護肝腎功能等治療，2例患者均臨床治愈。臨床癥狀消失時間為2～5d，連續(xù)2次外周血涂片復查未見瘧原蟲，并在短期（1～2周）內(nèi)治愈出院。

3 討 論

瘧疾是迄今為止全世界最嚴重的熱帶蟲媒傳染病之一，也是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的國際間檢測傳染病之一。非洲是瘧疾的主要流行區(qū)，占全球的59%。江蘇省不是瘧疾多發(fā)區(qū)，惡性瘧疾尤其少見。近年來，隨著赴非洲務工人員的增加和旅游人群來往頻繁，本地輸入性惡性瘧疾病例亦明顯增加，文獻[3－5] 報道患者均曾去過非洲。輸入性惡性瘧疾病例的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和管理問題已成為新的重要公共衛(wèi)生問題。本調(diào)查結(jié)果顯示，輸入性惡性瘧疾患者均為男性中、青年，1例患者在非洲尼日利亞感染瘧疾，這是因為非洲大部分地區(qū)瘧疾幾乎終年流行，而尼日利亞更是瘧疾多發(fā)區(qū)。另1例患者在上海世博會旅游非洲館感染瘧疾，可能是非洲館內(nèi)非洲工作人員有傳染源（未明確）或大批游客中存在傳染源造成了蚊媒傳播。

輸入性惡性瘧疾臨床表現(xiàn)復雜，這是因為惡性瘧原蟲在紅細胞內(nèi)發(fā)育參差不齊，裂殖體的分裂持續(xù)不斷進行，因此發(fā)作時間不規(guī)則，發(fā)冷、發(fā)熱、出汗不明顯，缺乏典型癥狀。1例患者外周血白細胞減少，其原因可能與瘧原蟲代謝產(chǎn)物對骨髓的抑制作用有關[6]。另1例患者出現(xiàn)血小板減少，可能與瘧疾發(fā)作時大量紅細胞在血管內(nèi)溶解破壞、瘧原蟲本身及其誘導產(chǎn)生的細胞因子、代謝產(chǎn)物，造成微小血管損傷、局部血液循環(huán)障礙，血液促凝物質(zhì)釋放，血小板聚集、消耗、血栓形成有關。隨著抗瘧治療過程中瘧原蟲的清除，白細胞及血小板能夠迅速恢復，與文獻[7] 報道一致。

惡性瘧疾的發(fā)生、發(fā)展及預后與瘧原蟲的數(shù)量、毒力以及機體抵抗力有關，早期診斷、合理治療非常重要。雙氫青蒿素為青蒿素的衍生物，對瘧原蟲有較強的殺滅作用，能迅速殺滅瘧原蟲，從而控制癥狀。磷酸哌喹可作用于瘧原蟲紅細胞內(nèi)期裂殖體的超微結(jié)構(gòu)，主要能使滋養(yǎng)體食物泡沫和線粒體腫脹，導致生理功能破壞，從而殺死瘧原蟲。兩種藥物聯(lián)合應用具有速效、高效、低毒的療效，是目前治療惡性瘧疾較理想的藥物。惡性瘧疾發(fā)生中毒性肝炎概率較高，可常規(guī)應用保肝護肝劑治療，可使肝功能異常轉(zhuǎn)為正常[8－10]。

輸入性瘧疾如得不到及時治療，易轉(zhuǎn)為危重癥。只要及早明確診斷，使患者得到及時、有效的治療，就可以避免兇險型瘧疾發(fā)生。本文2例患者經(jīng)治療后在短期內(nèi)治愈出院。病原治療是根本措施，按《抗瘧藥物使用原則和用藥方案》使用抗瘧藥物治療效果明顯，及時診斷和合理治療并發(fā)癥是治療重癥瘧疾的關鍵。本文提示臨床醫(yī)生和檢驗醫(yī)生，如遇有在非洲工作史和外出旅游疫區(qū)的患者，返回后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱原因不明顯，并伴有脾臟腫大、肝損害、白細胞減少或血小板減少等表現(xiàn)者，應考慮輸入性瘧疾，應制多張血涂片認真查找瘧原蟲，及時診斷、抗瘧及對癥治療。

[1] 葉應撫，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006：242－243.

[2] 齊小秋.瘧疾防治手冊[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：68.

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[5] 周仲華，吳明生，王慶節(jié).輸入性惡性瘧1例報告[J].臨床檢驗雜志，2011，29（3）：204.

[6] 葛向華，李保勝，牛莉婭.惡性瘧疾28例臨床分析[J].華北國防醫(yī)藥，2009，21（5）：52.

[7] 鄭婭明.惡性瘧疾并發(fā)血小板減少致鼻出血[J].臨床誤診誤治，2008，21（12）：57.

[8] 吳亞曉，陶嵐，徐秋波.惡性瘧疾原蟲感染1例報告[J].臨床檢驗雜志，2011，29（4）：262.

[9] 王冰倩，陳霜，唐曉霞，等.輸入性惡性瘧疾1例報告[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（6）：154.

[10] 陳小舟.輸入性惡性瘧疾1例報道[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（6）：754－755.