頸動(dòng)脈狹窄怎么辦

如今做完頸部超聲或核磁后，被告知有頸動(dòng)脈狹窄的人越來越多，是否需要手術(shù)干預(yù)？國內(nèi)神經(jīng)介入領(lǐng)域權(quán)威專家姜衛(wèi)劍教授表示，服藥是基礎(chǔ)治療，卒中高危人群應(yīng)當(dāng)積極采取手術(shù)干預(yù)措施。

頸動(dòng)脈狹窄大多數(shù)因動(dòng)脈粥樣硬化引起，動(dòng)脈炎、動(dòng)脈先天結(jié)構(gòu)不良、動(dòng)脈夾層等也是導(dǎo)致頸動(dòng)脈發(fā)生狹窄的原因。頸動(dòng)脈狹窄到一定程度可引發(fā)中風(fēng)。其中，無癥狀狹窄每年發(fā)生中風(fēng)的概率為1%，有癥狀狹窄每年發(fā)生中風(fēng)的概率高達(dá)10%。因此，治療頸動(dòng)脈狹窄預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生，是首先應(yīng)該明確的觀念。

樹立積極干預(yù)的觀念

過去，由于對(duì)腦血管病認(rèn)識(shí)不夠，很多醫(yī)生多只是檢查腦內(nèi)有無病灶，不太關(guān)注血管問題。一些患者小中風(fēng)發(fā)作，有些醫(yī)生也只是囑其吃些藥，并未想到患者血管狹窄問題可能要靠手術(shù)解決，如不積極干預(yù)有發(fā)生腦部大面積梗死的風(fēng)險(xiǎn)。那么什么情況下應(yīng)該積極干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄從而預(yù)防中風(fēng)呢？

除了藥物之外，頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄主要依靠頸動(dòng)脈剝脫術(shù)和支架介入術(shù)。事實(shí)上，頸動(dòng)脈狹窄達(dá)到什么程度需要手術(shù)治療，一直是臨床決策的一個(gè)難點(diǎn)。歐美國家對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的認(rèn)識(shí)和研究比我們早，他們在上世紀(jì)50年代開始報(bào)道采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，并做過幾個(gè)大型臨床實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示，與服用阿司匹林相比，頸動(dòng)脈狹窄率超過70%，即嚴(yán)重狹窄時(shí)，需要做剝脫術(shù)；而當(dāng)狹窄率在50%～69%時(shí)，做剝脫術(shù)的效果大概要5年后才能看出來，這意味著對(duì)于高齡患者就應(yīng)慎重考慮手術(shù)干預(yù)的問題；低于50%的狹窄，剝脫術(shù)效果不如藥物。這些結(jié)論來自于大的醫(yī)學(xué)中心（每年手術(shù)例數(shù)超過25例）完成的研究，對(duì)于有癥狀患者實(shí)施剝脫術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率小于6%，而對(duì)于無癥狀患者實(shí)施剝脫術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率小于3%。

然而，與上述大醫(yī)院所做的調(diào)查結(jié)論不完全一致，國外醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織的調(diào)查卻認(rèn)為，在現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐中，剝脫術(shù)風(fēng)險(xiǎn)似乎比想象中要高，其中有癥狀者在圍手術(shù)期因手術(shù)導(dǎo)致發(fā)生中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)超過8%。而對(duì)于女性、有心肺功能不全、腎功能不全等高危因素的人群風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是狹窄位置過低或過高的患者，采用剝脫術(shù)比較容易損傷第9、11對(duì)顱神經(jīng)，而一旦損傷患者將被迫終身插管喂飼。

有無癥狀是干預(yù)的首要判斷標(biāo)準(zhǔn)

隨著研究的不斷深入和病例數(shù)量的積累，學(xué)者們逐漸達(dá)成一致，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)干預(yù)的首要標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是有無癥狀。無癥狀者通常不主張積極手術(shù)干預(yù)。因?yàn)楹芏嗷颊呖赡茴i動(dòng)脈狹窄程度很嚴(yán)重，但其血管代償能力或側(cè)支循環(huán)功能很強(qiáng)，不會(huì)明顯影響顱內(nèi)供血，其實(shí)就不需要手術(shù)干預(yù)，畢竟手術(shù)本身也有一定風(fēng)險(xiǎn)。一般而言，只有對(duì)于那些必須接受其他大型手術(shù)治療的無癥狀嚴(yán)重狹窄患者，才考慮積極干預(yù)，以防止在手術(shù)中血壓波動(dòng)引發(fā)中風(fēng)的情況出現(xiàn)。因此，決定頸動(dòng)脈狹窄患者要不要做剝脫術(shù)或介入治療，治療前評(píng)估非常重要。

首先要問病史，了解患者是否有缺血性中風(fēng)癥狀，如是否感覺沒勁兒或出現(xiàn)認(rèn)知障礙，有無腦梗死病史、小中風(fēng)發(fā)作事件；詳細(xì)的體格檢查；影像學(xué)檢查等。對(duì)于有癥狀者，當(dāng)狹窄程度低于50%時(shí)可不必手術(shù)治療，而是采取積極的藥物干預(yù)治療；在50%～69%之間者，如評(píng)估患者生存年限會(huì)超過5年時(shí)可積極手術(shù)干預(yù)治療；對(duì)80歲以上高齡人群，要綜合考慮手術(shù)的利與弊，因?yàn)檫@是手術(shù)高危人群?？傊槍?duì)每個(gè)病人都要進(jìn)行詳細(xì)的討論，評(píng)估其自然預(yù)后和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估手術(shù)再狹窄的可能性，評(píng)估吃藥的效益和手術(shù)的效益，最后拿出充分的理由決定做還是不做，如何做。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)Vs支架植入術(shù)

目前對(duì)付頸動(dòng)脈狹窄，主要有兩種術(shù)式：一是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，一是支架植入術(shù)。筆者認(rèn)為，不管是剝脫術(shù)還是支架植入，只要是具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做，確實(shí)能夠?yàn)榛颊呓鉀Q問題就行。剝脫術(shù)在國外做得非常普遍，是一項(xiàng)很成熟的技術(shù)，但在我國做得還比較少。原因是我們起步晚，臨床醫(yī)生對(duì)腦血管病認(rèn)識(shí)尚不夠深入，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄對(duì)卒中影響的認(rèn)識(shí)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國外，而支架的發(fā)展又非常迅猛，所以我國采用支架植入治療頸動(dòng)脈狹窄要遠(yuǎn)多于剝脫術(shù)。

隨著醫(yī)療器械越來越先進(jìn)，新技術(shù)層出不窮，介入技術(shù)的適用范圍也越來越廣泛。2007年美國指南還將支架術(shù)治療頸動(dòng)脈急性閉塞列為禁忌，但如今國外一些大公司開發(fā)了新的介入器材則可以比較安全有效地解決這一問題。如急性頸動(dòng)脈閉塞的患者就診，可以應(yīng)用先進(jìn)的介入設(shè)備先阻斷近端血管，以防止血栓脫落到腦內(nèi)，然后實(shí)施遠(yuǎn)端保護(hù)，待植入支架后，血塊即可抽出來，在很短的時(shí)間可使患者轉(zhuǎn)危為安。

就創(chuàng)傷程度而言，兩種術(shù)式的創(chuàng)傷都不大，支架術(shù)可能更具微創(chuàng)性。就手術(shù)安全性而言，取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手中，兩種術(shù)式的安全性相當(dāng)。比如我們中心的頸動(dòng)脈支架術(shù)的卒中并發(fā)癥在1%左右。盡管支架術(shù)有更微創(chuàng)的優(yōu)勢，其費(fèi)用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)膜剝脫術(shù)。