急診床旁超聲對血管前置及臍帶脫垂的診斷價值

血管前置和臍帶脫垂均為產(chǎn)科急癥，病死率較高[1,2]，血管前置致胎兒死亡率可達100%[1]，臍帶脫垂可達20%～40%[3]。目前臨床上尚無早期診斷的可靠方法。急診床旁超聲方便、快捷，可以隨時在床旁對產(chǎn)科急診患者進行檢查，為臨床決策提供指導。本文回顧性分析近年來我院經(jīng)急診床旁超聲診斷，且經(jīng)臨床證實的血管前置及臍帶脫垂患者的影像學資料，旨在探討急診床旁超聲對血管前置及臍帶脫垂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-07～2013-03南方醫(yī)科大學附屬鄭州人民醫(yī)院接受急診床旁超聲檢查且經(jīng)臨床證實的30例患者，年齡23～36歲，平均（27.0±3.5）歲；孕周30～41周，平均（38.0±2.3）周；其中12例血管前置，18例臍帶脫垂。

1.2 儀器與方法 采用GE Vividi彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz，采用常規(guī)經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，必要時采用經(jīng)會陰超聲檢查，經(jīng)會陰檢查時用無菌手套包裹探頭涂無菌耦合劑。掃描范圍為宮頸內(nèi)口切面、胎先露與宮頸內(nèi)口區(qū)域。常規(guī)使用彩色多普勒、能量多普勒、頻譜多普勒對胎先露、宮頸口及其附近的血流信號逐一篩查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血管前置的超聲診斷及預后 12例血管前置患者中，8例合并帆狀臍帶入口及低置胎盤，2例合并副胎盤，1例合并分葉胎盤，1例雙胎妊娠。3例二維超聲檢測到走行平直的血管回聲跨過宮頸內(nèi)口，8例彩色多普勒超聲檢測到1～2條走行平直的血管經(jīng)過宮頸內(nèi)口，10例彩色多普勒超聲于宮頸內(nèi)口區(qū)域檢測到血流信號，見圖1。11例頻譜多普勒超聲于宮頸內(nèi)口區(qū)域檢測到臍動脈頻譜。急診床旁超聲檢出9例，6例經(jīng)腹超聲診斷，3例經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷。其中，8例孕周大于38周直接行剖宮產(chǎn)術，1例孕周為30周，密切觀察至37周行剖宮產(chǎn)術。2例誤診為隱性臍帶脫垂，孕周均大于40周，直接行剖宮產(chǎn)術。1例漏診，最終死于經(jīng)陰道分娩時發(fā)生的大出血；其余11例均無胎兒宮內(nèi)窒息及圍生兒死亡。

圖1 患者26歲，孕36+2周，血管前置。彩色多普勒超聲示搏動頻率與胎心率一致，前置血管條狀血流信號（箭）。FH：胎頭；BL：膀胱；CX：宮頸

圖2 患者32歲，孕38+1周，隱性臍帶脫垂。彩色多普勒超聲示搏動頻率與胎心率一致，脫垂臍帶螺旋狀血流信號（箭）。FH：胎頭；BL：膀胱；CX：宮頸

2.2 臍帶脫垂的超聲診斷及預后 18例臍帶脫垂患者中，10例隱性臍帶脫垂，6例臍帶位于胎先露前方，4例臍帶位于胎先露前側(cè)方，見圖2；8例檢測到扭曲的臍帶回聲，6例扭曲的臍帶回聲位于宮頸外口，2例位于陰道內(nèi)，頻譜多普勒超聲可錄及臍動脈頻譜。急診床旁超聲檢出15例，其中12例經(jīng)腹診斷，3例經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰診斷。11例頭位患者急診床旁超聲檢出9例；7例臀位患者急診床旁超聲檢出6例，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。15例孕周均大于38周，行剖宮產(chǎn)術；2例隱性臍帶脫垂誤診為血管前置，胎方位分別是頭位和臀位，行剖宮產(chǎn)術；1例臍帶脫垂漏診，胎方位是頭位，產(chǎn)科醫(yī)生陰道檢查時確診，行剖宮產(chǎn)術。18例均無胎兒宮內(nèi)窒息及圍生兒死亡。

2.3 急診床旁超聲對血管前置及臍帶脫垂檢出率比較血管前置和臍帶脫垂患者急診床旁超聲檢出率分別為75.0%、83.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 血管前置與臍帶脫垂急診床旁超聲檢出情況比較

3 討論

血管前置是指部分胎兒臍帶血管穿行于胎膜，無胎盤組織保護，位于胎先露與宮頸內(nèi)口之間，覆蓋于宮頸內(nèi)口區(qū)域，臨床并不少見，其發(fā)生率為0.03%～0.27%[4,5]。當胎膜破裂或胎兒經(jīng)陰道分娩時前置血管易發(fā)生破裂導致大出血，死亡率極高。常見病因有帆狀胎盤、胎盤低置、分葉胎盤、副胎盤、雙胎等。本組中合并帆狀臍帶入口最多（8例），其次為副胎盤、分葉胎盤和雙胎。血管前置的妊娠結(jié)局取決于能否在胎膜破裂前診斷。一項回顧性研究顯示，產(chǎn)前未診斷血管前置的病例中，胎兒圍生期死亡率約為56%，而在產(chǎn)前明確診斷病例中，97%的胎兒能夠存活[6]。隨著產(chǎn)科超聲應用的普及，中孕期胎盤、臍帶及宮頸內(nèi)口易于清晰顯示，是血管前置診斷的最佳時期[4,7-9]，多數(shù)帆狀胎盤血管前置在中孕期即被診斷[4]，晚孕期尤其是臨產(chǎn)時胎兒較大，胎先露部多覆蓋宮頸內(nèi)口，典型聲像圖少見，診斷困難。本研究發(fā)現(xiàn)，當在宮頸內(nèi)口區(qū)域探及走行平直、位置固定的彩色多普勒信號或血管回聲，且可錄及臍動脈頻譜時，即可診斷為血管前置。本研究中均為晚孕期急診患者，情況緊急，急診床旁超聲在宮頸內(nèi)口切面多不能滿意顯示的情況下，采用宮頸內(nèi)口區(qū)域血流信號篩查法檢查，檢出率較高，可以及時準確地作出診斷，為臨床提供指導。

臍帶脫垂是指胎膜未破時臍帶位于胎先露前方或一側(cè)，稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂。當胎膜破裂，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)，甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂，發(fā)病率為0.2%～10.0%[10,11]。胎兒臍帶脫垂是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，臍帶受壓阻斷血流超過8 min會導致胎兒死亡[10]。頭盆不稱、胎位異常、胎兒過小、羊水過多、臍帶過長等易引發(fā)臍帶脫垂。當胎膜破裂時，宮頸內(nèi)外或陰道內(nèi)見扭曲的彩色多普勒信號或血管回聲，且可錄及臍動脈頻譜，即可診斷為臍帶脫垂；當胎膜未破時，宮頸內(nèi)口區(qū)域胎先露前方或側(cè)方見扭曲的彩色多普勒信號或血管回聲（側(cè)方扭曲的血管回聲位置應在耳上方），且可錄及臍動脈頻譜，即可診斷隱性臍帶脫垂。本研究顯示，急診床旁超聲可快速檢出臍帶脫垂患者，及時精確地指導臨床，減少胎兒窒息或圍生期死亡。

本研究顯示，急診床旁超聲對血管前置和臍帶脫垂的檢出率較高，且檢出率差異無統(tǒng)計學意義，但是也存在誤診、漏診的問題。本組中2例血管前置誤診為隱性臍帶脫垂，其中1例由于診斷醫(yī)師對血管前置認識不足，1例由于胎頭遮擋僅能錄及臍動脈頻譜，無法顯示血管回聲；1例血管前置由于診斷醫(yī)師缺乏相關知識，且孕婦肥胖，顱骨鈣化遮蓋，宮頸內(nèi)口切面顯示不清而漏診。2例隱性臍帶脫垂誤診為血管前置，1例臍帶脫垂漏診。主要原因是血管前置和臍帶脫垂病理解剖關系相近，超聲表現(xiàn)相似，且情況緊急、宮頸內(nèi)口顯示不清晰無足夠的時間進行鑒別診斷。超聲醫(yī)師應充分認識血管前置和臍帶脫垂的病變特點及嚴重性，在檢查中結(jié)合經(jīng)會陰超聲，重視對宮頸內(nèi)口區(qū)域切面的掃查，充分發(fā)揮彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲及頻譜多普勒超聲的作用，對胎先露與宮頸口區(qū)域之間的血流信號進行篩查，若錄得頻譜信號均與母體相似則可排除血管前置和臍帶脫垂，若有任何一處顯示胎兒動脈血流信號則應考慮血管前置或臍帶脫垂的可能。若情況緊急，且受條件限制不易鑒別，可直接建議行剖宮產(chǎn)術，減少漏診，降低胎兒宮內(nèi)窒息及圍生兒死亡率。條件允許時，可通過以下幾點對兩者進行鑒別：①胎先露部與宮頸內(nèi)口區(qū)域之間若為螺旋走形的臍帶回聲則可明確診斷臍帶脫垂，否則支持血管前置；②改變母體體位反復觀察，若血管移動則支持臍帶脫垂，否則支持血管前置；③若為胎盤低置、帆狀胎盤、分葉胎盤、副胎盤和雙胎支持血管前置，若為頭盆不稱、胎位異常、胎兒過小、羊水過多、臍帶過長則支持臍帶脫垂。

總之，急診床旁超聲便捷、可靠，對血管前置和臍帶脫垂的檢出率較高，可以為臨床提供指導，但仍存在誤診、漏診，應充分認識二者的區(qū)別，重視宮頸內(nèi)口切面，應用彩色多普勒超聲，尤其是頻譜多普勒超聲對宮內(nèi)口的血流信號進行篩查，盡量避免漏診、誤診。

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