高頻超聲診斷兒童腸系膜淋巴結(jié)炎的價值

謝 天 XIE Tian

欒智勇 LUAN Zhiyong

張 亭 ZHANG Ting

吳亮群 WU Liangqun

杭 敏 HANG Min

崔人文 CUI Renwen

李 奇 LI Qi

高頻超聲診斷兒童腸系膜淋巴結(jié)炎的價值

謝 天 XIE Tian

欒智勇 LUAN Zhiyong

張 亭 ZHANG Ting

吳亮群 WU Liangqun

杭 敏 HANG Min

崔人文 CUI Renwen

李 奇 LI Qi

目的分析不同年齡段腸系膜淋巴結(jié)炎患兒淋巴結(jié)的高頻超聲聲像圖特征。資料與方法139例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒（研究組）與60例正常兒童（對照組）按年齡分為1～5歲、6～10歲、11～15歲年齡段，分析其高頻超聲聲像圖特點，ROC曲線評估腸系膜淋巴結(jié)縱徑（L）、橫徑（S）、縱橫徑比（L/S）及彩色血流信號分級預(yù)測腸系膜淋巴結(jié)腫大的準(zhǔn)確性。結(jié)果對照組腸系膜淋巴結(jié)呈紡錘形，血流信號稀疏，L及L/S均隨著年齡增大而增加（F=4.047、9.586, P＜0.01）。研究組腸系膜淋巴結(jié)呈橢圓形或水滴形，血流信號較豐富，L、S及L/S隨著年齡增大均無明顯變化（F=0.184、1.084、2.083, P＞0.05）。研究組各年齡段血流信號較對照組豐富，L及S均明顯高于對照組（L: t=-13.798、-12.813、-8.089; S: t=-8.212、-13.172、-9.606, P＜0.01），兩組L/S僅在1～5歲年齡段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.208, P＜0.05）。1～5歲，當(dāng)L=9.85 mm時判斷淋巴結(jié)腫大的敏感度為95.56%，特異度為100.00%；6～10歲，當(dāng)L=10.25 mm時判斷淋巴結(jié)腫大的敏感度為95.59%，特異度為100.00%；11～15歲，當(dāng)S=4.40 mm時判斷淋巴結(jié)腫大的敏感度為92.31%，特異度為100.00%。結(jié)論高頻超聲可以觀察兒童腸系膜淋巴結(jié)的分布位置及形態(tài)特點，準(zhǔn)確地測量淋巴結(jié)各徑線及血流信號的分布情況，為兒童腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷提供有價值的依據(jù)。

淋巴結(jié)炎；腸系膜淋巴腺炎；超聲檢查，多普勒，彩色；兒童

腸系膜淋巴結(jié)炎是引起兒童腹痛的常見原因之一，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，較難與闌尾炎、腸套疊等急腹癥進(jìn)行鑒別[1]。隨著二維超聲及彩色多普勒超聲顯像技術(shù)的提高，超聲在探查腸系膜淋巴結(jié)腫大、鑒別兒童腹痛病因中發(fā)揮了重要作用[1]。本研究通過分析腸系膜淋巴結(jié)炎患兒及正常兒童的臨床及高頻超聲聲像圖特點，探討不同年齡段兒童正常及腫大腸系膜淋巴結(jié)的聲像圖特點，為臨床診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011-02～2012-11在解放軍第九七醫(yī)院門診或病房收治的139例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒（研究組），均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照孫彬等[3]的納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男77例，女62例；年齡1～15歲，平均（6.52±2.96）歲，1～5歲45例，6～10歲58例，11～15歲36例；139例患兒均以反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛為主要臨床表現(xiàn)，其中31例為鈍痛，24例隱痛，47例痙攣痛，37例不規(guī)則痛；疼痛部位分別為臍周39例，右中下腹53例，上腹19例，部位不固定28例；86例出現(xiàn)喉痛、發(fā)熱、倦怠不適等前驅(qū)癥狀，48例繼發(fā)嘔吐、腹瀉。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.8～21.0×109/L，其中65例白細(xì)胞計數(shù)12.0～21.0×109/L；中性粒細(xì)胞比0.55～0.80。納入同期健康體檢的60例正常兒童（對照組），均掃查到腸系膜淋巴結(jié)聲像，其中男32例，女28例；年齡1～14歲，平均（6.43±2.53）歲，1～5歲、6～10歲及11～15歲各20例，經(jīng)常規(guī)超聲、心電圖、X線胸片及常規(guī)生化指標(biāo)檢驗均無異常。所有兒童均在得到其家屬的知情同意后納入本研究，本研究經(jīng)解放軍第九七醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用ATL HDI-5000及Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。其中ATL HDI-5000掃查患兒57例，正常兒童24例；Philips iU22掃查患兒82例，正常兒童36例。所有受檢兒童均取仰臥位，常規(guī)掃查肝、膽、胰、脾、泌尿系統(tǒng)等腹腔臟器后，用高頻線陣探頭結(jié)合逐漸加壓手法多切面掃查腹、盆腔，除外腹腔內(nèi)腫塊、腸套疊、腹膜增厚及闌尾異常等征象，掃查并記錄臍周及右下腹腸系膜淋巴結(jié)的分布位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)及淋巴門回聲，測量最大淋巴結(jié)的縱徑（L）、橫徑（S）和縱橫徑比（L/S）。

1.3 血流分級 以彩色多普勒血流顯像觀察最大淋巴結(jié)內(nèi)彩色血流信號并進(jìn)行分級[4]：0級：淋巴結(jié)內(nèi)未見彩色血流信號；Ⅰ級：可見點狀彩色血流信號；Ⅱ級：可見條狀彩色血流信號；Ⅲ級：可見樹枝狀彩色血流信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，對照組與研究組間L、S、L/S比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同年齡段間L、S、L/S比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；兩組各年齡段各徑線及彩色血流信號分級采用χ2檢驗，診斷價值比較采用ROC曲線分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)的分布位置、形態(tài)及回聲 正常腸系膜淋巴結(jié)呈紡錘形，位于右中下腹部49例，右中下腹及臍周4例，兩中下腹散在分布7例；腫大腸系膜淋巴結(jié)呈橢圓形或水滴形，位于臍周及右下腹部58例，右中下腹部71例，臍周10例，呈簇狀堆積或串珠樣排列（圖1、2），各淋巴結(jié)包膜光滑、完整，皮髓質(zhì)分界清晰，內(nèi)部為中間高、周邊低的腎形回聲或均勻的低回聲、等回聲及稍高回聲，相互分界清晰，無融合現(xiàn)象。

圖1 患兒女，5歲，腸系膜淋巴結(jié)炎。超聲示串珠樣腫大腸系膜淋巴結(jié)（箭）

圖2 患兒男，9歲，腸系膜淋巴結(jié)炎。超聲示簇樣堆積腫大腸系膜淋巴結(jié)（箭）

2.2 各年齡段最大淋巴結(jié)各徑線測值比較 對照組兒童隨著年齡增大，腸系膜淋巴結(jié)L、L/S有增加趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.047、9.586, P＜0.01），S差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.191, P＞0.05）。研究組各年齡段患兒腸系膜腫大淋巴結(jié)L、S、L/S差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.184、1.084、2.083, P＞0.05）。研究組不同年齡段L及S均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（L: t= -13.798、-12.813、-8.089; S: t=-8.212、-13.172、-9.606, P＜0.01），兩組L/S僅在1～5歲年齡段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.208, P＜0.05），6～10歲及11～15歲年齡段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.696、1.721, P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同年齡段兒童最大淋巴結(jié)各徑線測值比較

2.3 淋巴結(jié)內(nèi)彩色多普勒血流信號分布 對照組腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)血流信號以0級為主，各年齡段間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.375, P＞0.05）。研究組有10例患兒因哭鬧無法準(zhǔn)確判斷彩色多普勒血流信號分級被排除，其余129例腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)血流信號為0～Ⅲ級，各年齡段間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.115, P＞0.05）。對照組與研究組不同年齡段兩兩比較，血流信號分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.150、22.350、7.910, P＜0.05），見表2及圖3、4。

表2 兩組不同年齡段兒童最大淋巴結(jié)內(nèi)血流信號分級比較[n(%)]

圖3 患兒女，3歲，腸系膜淋巴結(jié)炎。彩色多普勒血流顯像示腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)點狀彩色血流信號

2.4 ROC曲線分析 以隨訪臨床診治是否有效作為判斷是否為腸系膜淋巴結(jié)炎性腫大的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對不同年齡段兒童最大淋巴結(jié)L、S、L/S及血流分級分別繪制ROC曲線，見圖5。

1～5歲，L、S、L/S、血流分級判斷淋巴結(jié)是否腫大的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.994（95% CI: 0.983～1.000）、0.939（95% CI: 0.884～0.995）、0.709（95% CI: 0.584～0.834）、0.787（95% CI: 0.678～0.895），根據(jù)ROC曲線上Youden指數(shù)最大的切點，確定腸系膜淋巴結(jié)腫大的最佳判斷界值為L=9.85 mm，敏感度為95.56%，特異度為100.00%。

圖4 患兒男，11歲，腸系膜淋巴結(jié)炎。彩色多普勒血流顯像示腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)樹枝樣彩色血流信號

6～10歲，L、S、L/S、血流分級判斷淋巴結(jié)是否腫大的AUC分別為0.990（95% CI: 0.975～1.000）、0.991（95% CI: 0.978～1.000）、0.374（95% CI: 0.252～0.496）、0.815（95% CI: 0.720～0.909），根據(jù)ROC曲線上Youden指數(shù)最大的切點，確定腸系膜淋巴結(jié)腫大的最佳判斷界值為L=10.25 mm，敏感度為95.59%，特異度為100.00%。

11～15歲，L、S、L/S、血流分級判斷淋巴結(jié)是否腫大的AUC分別為0.957（95% CI: 0.902～1.000）、0.973（95% CI: 0.927～1.000）、0.314（95% CI: 0.158～0.471）、0.712（95% CI: 0.563～0.860），根據(jù)ROC曲線上Youden指數(shù)最大的切點，確定腸系膜淋巴結(jié)腫大的最佳判斷界值為S=4.40 mm，敏感度為92.31%，特異度為100.00%。

圖5 不同年齡段腸系膜淋巴結(jié)的L、S、L/S及彩色血流信號分級的ROC曲線。A～C分別為1～5歲、6～10歲、11～15歲年齡段的ROC曲線

3 討論

腸系膜淋巴結(jié)炎是由小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、假結(jié)核菌、空腸彎曲菌等病原體引起的一種非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎、腸套疊、卵巢扭轉(zhuǎn)或其他原因引起的急腹癥有相似之處，在患兒不合作或不能表述病情時，僅憑臨床表現(xiàn)無法準(zhǔn)確鑒別[5]，當(dāng)需要借助影像學(xué)手段區(qū)分腹痛的病因時，CT能夠提供清晰、可靠的影像學(xué)信息以協(xié)助臨床診斷[6,7]，但是，患兒在行腹部CT檢查時暴露在電離輻射中，且患兒哭鬧及身體扭動對CT成像質(zhì)量的影響等原因?qū)е缕渑R床應(yīng)用受到限制[8]。兒童腹圍小，腹壁組織薄弱，腹腔內(nèi)臟器周圍間隙脂肪成分少，高頻超聲在進(jìn)行掃查時聲能衰減少，成像質(zhì)量較好，廣泛用于兒科以輔助臨床查明腹痛的原因，排除危重急腹癥。

本研究觀察到正常兒童腸系膜淋巴結(jié)呈紡錘形，內(nèi)部呈低回聲、等回聲或腎形稍高回聲，其內(nèi)無血流信號或僅有星點狀血流信號。由于兒童以腹式呼吸為主，且因恐懼心理易于哭鬧導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)隨呼吸明顯移動，加上腸系膜淋巴結(jié)體積偏小、所處位置相對較深，雖然通過調(diào)整儀器設(shè)置及采取逐步加壓的手法以減少腸道氣體的干擾并縮短超聲探測距離，但是仍不能滿意地放置頻譜多普勒取樣線，無法準(zhǔn)確地測量血流頻譜信息，因此本研究未觀察血流頻譜相關(guān)參數(shù)。兒童處于旺盛的生長發(fā)育期，不同年齡段正常兒童淋巴結(jié)的大小有一定的差異，隨著年齡增長，淋巴濾泡逐漸萎縮，生發(fā)中心趨于消失，淋巴結(jié)表現(xiàn)出縮小的趨勢。Simanovsky等[9]研究顯示，正常兒童腸系膜淋巴結(jié)隨著年齡增長而相應(yīng)地增大，直到10歲以后才逐漸趨于下降。本研究結(jié)果顯示，正常兒童腸系膜淋巴結(jié)L和L/S隨著年齡增長而逐漸增大，S隨年齡變化的改變不如L和L/S明顯，但是有相對逐漸減小的趨勢，與張曉蓉等[10]的研究結(jié)果類似。

兒童時期淋巴系統(tǒng)的屏障功能相對較弱，當(dāng)發(fā)生上呼吸道、腸道感染時，各種細(xì)菌、病毒或炎癥介質(zhì)均可能經(jīng)由血液循環(huán)透過腸系膜引起腸系膜淋巴結(jié)炎癥。因回腸末端、回盲部及升結(jié)腸的淋巴引流十分豐富，腸腔內(nèi)的細(xì)菌、病毒及毒素因回盲瓣的作用，在回盲部停留的時間較長，因此腸系膜淋巴結(jié)炎多發(fā)生于以上部位，與本研究中腫大的腸系膜淋巴結(jié)分布于臍周及右中下腹部一致，熟悉腸系膜淋巴結(jié)的分布規(guī)律及引流范圍有助于高頻超聲掃查和診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，腫大的腸系膜淋巴結(jié)的形態(tài)由正常的紡錘形變成飽滿的橢圓形或水滴形，彩色多普勒血流顯像上也表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)較正常兒童更豐富的血流信號分布，這是由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致淋巴結(jié)彌漫性膨脹性腫大、充血所致。腫大的腸系膜淋巴結(jié)各徑線及血流信號在不同年齡段之間無明顯差異，小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育旺盛，對免疫反應(yīng)迅速、敏感，淋巴結(jié)腫大的程度相對較大，隨著年齡增長，免疫功能逐步提高，淋巴結(jié)相對腫大的程度也趨于降低[11]。

目前有以腸系膜淋巴結(jié)L＞10 mm、L/S＞2、同時呈彌漫性均勻性改變?yōu)檠仔阅[大的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；也有報道建議以最大腸系膜淋巴結(jié)同時滿足L＞7 mm、S＞2.7 mm、L/S＞1.5來提示腫大[13]；還有研究認(rèn)為不考慮兒童的年齡和性別，L介于4～20 mm的淋巴結(jié)通常是一種不具有特異性的非病理性的現(xiàn)象[14]，S＞4 mm的腸系膜淋巴結(jié)在正常兒童或患兒中均可探及[15]，或S=8 mm可以作為兒童正常腸系膜淋巴結(jié)大小的上限[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組和研究組所有年齡段的兒童均可探及不在以上參考值范圍的正?；蚰[大的淋巴結(jié)回聲，經(jīng)過計算L、S、L/S及血流信號分級等指標(biāo)的AUC，可見在各年齡段L及S的AUC＞0.9，說明兩者判斷最大淋巴結(jié)腫大的準(zhǔn)確性較高，血流分級在各年齡段的AUC為0.7～0.9，判斷的準(zhǔn)確性中等，1～5歲年齡段L/S的AUC＞0.7，具有一定的判斷價值，而在另兩個年齡段AUC＜0.5不具有判斷價值，與孟凡艷[17]的研究結(jié)果不同，可能是因為觀察對象的分組方法及淋巴結(jié)徑線的測量方法不同所致。L/S在判斷淋巴結(jié)良、惡性時具有較高的特異性，本研究結(jié)果顯示其在判斷腸系膜淋巴結(jié)炎性腫大時的價值遜于L、S及彩色多普勒血流信號分級，是因為淋巴結(jié)惡性腫大時，腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)大量增殖，淋巴結(jié)在包膜張力的作用下呈球形改變，而淋巴結(jié)炎性腫大時呈均勻彌漫的膨脹性改變，仍然維持了原有的大體形態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，在1～5歲年齡段，腸系膜淋巴結(jié)腫大的最佳判斷界值為L=9.85 mm，敏感度為95.56%，特異度為100.00%；在6～10歲年齡段，腸系膜淋巴結(jié)腫大的最佳判斷界值為L=10.25 mm，敏感度為95.59%，特異度為100.00%；在11～15歲年齡段，腸系膜淋巴結(jié)腫大的最佳判斷界值為S=4.40 mm，敏感度為92.31%，特異度為100.00%，提示處于生長發(fā)育期不同階段的兒童淋巴結(jié)大小具有差異性，判斷不同年齡段兒童判斷淋巴結(jié)是否為炎性腫大時，應(yīng)該依據(jù)不同的測值標(biāo)準(zhǔn)及不同的參考指標(biāo)，并綜合臨床檢查進(jìn)行評估。

腸系膜淋巴結(jié)炎需要與以下疾病鑒別：①急性闌尾炎：超聲顯示右下腹闌尾區(qū)可見增粗的指狀或管狀低回聲，管壁增厚＞7 mm、腔內(nèi)可見糞石的強回聲團(tuán)，彩色多普勒血流顯像示管壁內(nèi)血供較正常豐富，結(jié)合右下腹壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)可以鑒別。②腸套疊：腹部超聲示套疊的腸管在縱切面呈“套筒”征，在橫切面呈“同心圓”征，結(jié)合患兒嘔吐乳汁或膽汁樣物、稀薄果醬樣大便、右上腹部觸及臘腸樣包塊可以鑒別。③腸系膜惡性淋巴瘤：腫大的淋巴結(jié)形態(tài)飽滿，呈類圓形，L/S＜2.0，包膜不完整，皮髓質(zhì)分界模糊，淋巴結(jié)內(nèi)回聲普遍減低，可以出現(xiàn)液化或鈣化回聲，彩色多普勒血流顯像示腫大的淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富、分布形態(tài)失常，頻譜多普勒可探及高速低阻血流頻譜，淋巴結(jié)間常相互融合。④結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童和青少年，常有腹痛、貧血、低熱、盜汗、消瘦乏力等癥狀，可以找到原發(fā)性結(jié)核灶；超聲示腸系膜淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形低回聲、等回聲或混合回聲，部分有融合趨勢，液化和鈣化常見，L/S＞2.0。

總之，高頻超聲不僅可以觀察兒童腸系膜淋巴結(jié)的分布位置及形態(tài)特點，還可以準(zhǔn)確地測量淋巴結(jié)各徑線及血流信號分布情況，為早期診斷腸系膜淋巴結(jié)炎提供可靠的依據(jù)，避免延誤診治，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

High-frequency Ultrasound in the Diagnosis of Pediatric Mesenteric Lymphadenitis

PurposeTo analyze the high-frequency sonographic images of lymph nodes in mesenteric lymphadenitis of different ages.ResultsMesenteric lymph nodes in the control group appeared as spindle shape with sparse blood flow signals, L, and L/ S increased with age increasing (F=4.047, 9.586; P＜0.05). Mesenteric lymph nodes in the study group displayed as oval or teardrop-shaped with rich blood flow signals, L, S and L/S did not change significantly with age increasing (F=0.184, 1.084, 2.083; P＞0.05). Compared with the control group, blood flow signals were more abundant in all age groups of the study group, L and S were also significantly higher (L: t=-13.798, -12.813, -8.089; S: t=-8.212, -13.172, -9.606, P＜0.01), only in the 1 to 5 years group statistically significant difference (t=-3.208, P＜0.05) was showed between the two groups. From 1 to 5 years, the sensitivity and specificity for the judgment of lymph node swelling were 95.56% and 100.00%, respectively when using L=9.85 mm as a standard; from 6 to 10 years, the sensitivity and specificity for the judgment of lymph node swelling were 95.59% and 100.00%, respectively when using L=10.25 mm as a standard; from 11 to 15 years, the sensitivity and specificity for the judgment of lymph node swelling were 92.31% and 100.00%, respectively when using S=4.40 mm as a standard.Materials andMethods139 children with mesenteric lymphadenitis (study group) and 60 normal children (control group) were divided into 1 to 5 years, 6 to 10 years and 11 to 15 years group, the characteristics of high-frequency ultrasound sonographic images were analyzed, accuracy of longitudinal diameter (L), transverse diameter (S), aspect ratio (L/S) and color Doppler blood flow signal classification for the prediction of mesenteric lymph nodes swelling were evaluated using receiver operating characteristic (ROC) curve.ConclusionHigh-frequency ultrasound is able to display the location distribution and morphological characteristics of the mesenteric lymph nodes in children, and also to accurately measure the diameters and flow signal distribution of the lymph nodes, thus will provide valuable evidence for the diagnosis of pediatric mesenteric lymphadenitis.

Lymphadenitis; Mesenteric lymphadenitis; Ultrasonography, Doppler, color; Child

解放軍第九七醫(yī)院特診科 江蘇徐州221004

謝 天

Department of Special Diagnosis, the 97th Hospital of PLA, Xuzhou 221004, China

Address Correspondence to: XIE Tian

E-mail: xietxiet@yahoo.com.cn

R632.6；R445.1

2012-12-22

修回日期：2013-08-21

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第10期：765-769

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(10): 765-769

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.013