持續(xù)氣囊上分泌物引流預防呼吸機相關性肺炎臨床觀察

陳良富 浙江省東陽市中醫(yī)院 東陽 322100

持續(xù)氣囊上分泌物引流預防呼吸機相關性肺炎臨床觀察

陳良富 浙江省東陽市中醫(yī)院 東陽 322100

呼吸機相關性肺炎 氣囊 分泌物 引流

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneu?monia，VAP）是指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至撤機拔管48h內(nèi)發(fā)生的新的肺實質(zhì)感染，是機械通氣患者的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率和病死率較高，治療困難。誤吸、人工氣道氣囊上帶菌分泌物通過氣囊與氣管壁間隙進入下呼吸道是發(fā)生VAP的重要因素。我院采用可吸引式氣管切開套管，進行持續(xù)氣囊上分泌物引流預防VAP，報道如下。

1 臨床資料

選擇我院ICU 2010年1月—2012年10月行氣管切開機械通氣治療的患者72例，其中男54例，女18例，年齡23～82歲，平均52歲；基礎疾病為腦外傷、腦血管意外、急性肺栓塞、中毒、重癥急性胰腺炎、外科大手術后、重癥肌無力和頸椎外傷等。排除氣管切開前有明確肺部感染者，機械通氣時間＜48h者。所有患者均經(jīng)鼻留置胃管。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為持續(xù)氣囊上分泌物引流組和對照組，每組36例，兩組性別、年齡、基礎疾病等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治療方法 每位患者均采用德國Drger（Evita 4）呼吸機進行機械通氣，均每4h測氣囊壓力1次，保證氣囊充盈，無漏氣。兩組均給予VAP一般預防措施，包括室內(nèi)清潔，接觸患者操作前后嚴格洗手，嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管，定期清潔呼吸機設備，避免不必要的頻繁更換呼吸機管路，保持30～45度半臥位機械通氣以減少胃內(nèi)容物返流，定時口鼻咽部護理等。引流組給予持續(xù)負壓吸引氣囊上分泌物，負壓設為80～100mmHg，注意保持引流通暢，如引流不暢即給予無菌生理鹽水沖洗，記錄24h引流量。兩組患者每天檢查血常規(guī)，每兩天床邊攝X線胸片，入院當天及研究期間每兩天同時經(jīng)人工氣道留取痰標本及引流液送細菌和真菌培養(yǎng)加藥敏。2.2 VAP臨床診斷標準 接受機械通氣治療48h后X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影或原有浸潤陰影擴大，同時具有下列三項中的兩項或兩項以上：①發(fā)熱；體溫＞38.5℃或＜36℃；②白細胞計數(shù)增高＞10×109/L；③膿性痰，或下呼吸道病原學證實有新的感染。

2.3 評價指標 VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時間、ICU病死率。

2.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組VAP發(fā)生率、發(fā)生時間和ICU病死率比較

引流組VAP發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），VAP發(fā)生時間比對照組明顯延長（P＜0.01），兩組的ICU病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生率、發(fā)生時間和ICU病死率比較（±s）

表1 兩組VAP發(fā)生率、發(fā)生時間和ICU病死率比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組 別n/例VAP發(fā)生率/%VAP發(fā)生時間/d ICU病死率/%引流組對照組36 36 7(19.44)* 16(44.44) 7.46±1.27** 4.55±0.97 11(30.56) 13(36.11)

3.2 細菌學檢查結(jié)果 本組23例VAP患者53例次細菌學檢驗共分離出病原菌147株，其中24例次引流液與下呼吸道優(yōu)勢菌吻合（占45.3%），VAP以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌為主（占68.0%），革蘭氏陽性菌占17.4%，以金黃色葡萄球菌為主。

4 討 論

VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最重要的類型之一，其發(fā)病率在6%～52%不等，并發(fā)VAP的患者ICU住院時間和住院費用明顯增加，死亡率增加[1]，其發(fā)生因素很多，誤吸、人工氣道氣囊上帶菌的分泌物通過氣囊與氣管壁間隙進入下呼吸道是發(fā)生VAP的重要因素之一。盡管目前普遍使用的低壓高容氣管套管，充盈后可封閉氣道，無需定時放氣，但人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的解剖及防御機能，并刺激上呼吸道分泌增加，在聲門與氣囊之間積聚，另外，氣管切開機械通氣的患者常因昏迷、神志模糊不能進食，需留置胃管供給營養(yǎng)，而留置胃管易致胃內(nèi)容物返流誤吸。目前經(jīng)鼻吸痰常難以清除聲門與氣囊之間滯留物，長時間滯留極易進入下呼吸道使肺部感染發(fā)生率增高。

本組結(jié)果顯示，持續(xù)氣囊上分泌物引流組預防VAP的發(fā)生優(yōu)于對照組，并能延遲VAP的發(fā)生時間（P＜0.05），說明常規(guī)預防VAP措施與持續(xù)氣囊上分泌物引流相結(jié)合，能有效清除氣囊上的滯留物，從而有效防止肺部感染發(fā)生，與文獻報道一致[2]，該操作幾乎無明顯不良反應發(fā)生。兩組ICU病死率無顯著性差異，原因可能與樣本量少有關。

VAP下呼吸道的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，且以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌占優(yōu)勢，與文獻報道的結(jié)果一致[3]。銅綠假單胞菌為假單胞菌屬的代表菌種，在醫(yī)院內(nèi)廣泛存在，是VAP最重要的致病菌。而不動桿菌是一類條件致病菌，呼吸道是寄生場所之一，機械通氣患者由于通氣時間較長，以及大量抗生素的使用，這就給病原菌的寄植提供了有利條件。本研究發(fā)現(xiàn)24例次引流液與下呼吸道優(yōu)勢菌吻合（占45.3%），說明氣囊上分泌物與下呼吸道感染相關，至少是VAP的重要因素之一。

［1］趙麗杰.呼吸機相關性肺炎診斷和治療進展［J］.新醫(yī)學，2009，40（12）:820-823.

［2］劉淑紅，閻錫新，曹雙清，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機相關下呼吸道感染的影響［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）:19-22.

［3］楊從山，邱海波，朱艷萍，等.持續(xù)聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎的前瞻性隨機對照臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2008（47）:625-629.

2012-11-16