PTCA與靜脈溶栓治療急性心肌梗死的近期及遠(yuǎn)期臨床療效觀察

許雨良 杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科 杭州 310007

PTCA與靜脈溶栓治療急性心肌梗死的近期及遠(yuǎn)期臨床療效觀察

許雨良 杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科 杭州 310007

急性心肌梗死 直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 靜脈溶栓

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病，其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。該病治療的主要策略是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，使血運(yùn)重建，以挽救瀕死心肌，限制梗死范圍，防止梗死延展，降低病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通的方法較多，如靜脈溶栓、急診冠狀動(dòng)脈治療、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等。國(guó)內(nèi)對(duì)靜脈溶栓和PTCA治療急性心肌梗死的近期臨床療效研究較多，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后報(bào)道尚少。2009年7月—2012年7月期間，筆者觀察了靜脈溶栓和PTCA治療急性心肌梗死的近期和遠(yuǎn)期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者80例，男44例，女36例，年齡41～70歲。發(fā)病至開(kāi)始溶栓時(shí)間0.5～12h。主要臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛、胸悶以及惡心、嘔吐和四肢無(wú)力等。心電圖檢查示心肌梗死部位：前壁42例、下壁25例和其它13例。Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)49例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例。80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組年齡、性別、梗死部位、Killip分級(jí)及就診時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較 例

1.2 病例選擇 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②癥狀發(fā)作≤12h，胸痛持續(xù)＞30min，休息或含硝酸甘油不能緩解；③心電圖上相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV或表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯；④性別不限，年齡＜70歲；⑤入院前未接受過(guò)治療，同意進(jìn)入本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已超過(guò)溶栓治療窗；②伴有出血性疾病，如血液病、消化道潰瘍等；③近4周內(nèi)有外傷、手術(shù)或腦血管意外史；④合并嚴(yán)重的難以控制的高血壓病

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組接受溶栓治療，溶栓前即刻嚼服阿司匹林腸溶片300mg、硫酸氯吡格雷片（商品名：波立維）300mg，然后給予阿替普酶（批號(hào)103305）50mg（體質(zhì)量＜65kg）或100mg（體質(zhì)量＞65kg），90min內(nèi)靜脈滴注完。最后皮下注射低分子肝素，每天2次，共5～7天。觀察組行PTCA治療?；颊咝g(shù)前立即嚼服阿司匹林腸溶片300mg、波立維300mg，術(shù)中給予肝素10000U，同時(shí)建立靜脈通道以備臨時(shí)心內(nèi)起搏，用標(biāo)準(zhǔn)方法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變分型，根據(jù)分型對(duì)梗死相關(guān)血管行PTCA治療，并給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。術(shù)后皮下注射低分子肝素，每天2次，共5～7天。兩組均根據(jù)血壓、心率使用β受體阻滯劑、RASS阻斷劑及他汀類藥物。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組住院天數(shù)，治療后2周和1年心血管事件（再發(fā)心絞痛、梗死后心衰、惡性心律失常、再梗死、心源性死亡、出血）和左室射血分?jǐn)?shù)等。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]生活質(zhì)量判定采用心肌梗死多維度量表（MIDAS），該量表共35個(gè)條目，7個(gè)亞量表，具體為軀體活動(dòng)（1個(gè)條目）、安全性（9個(gè)條目）、情緒反應(yīng)（4個(gè)條目）、依賴性（3個(gè)條目）、飲食（3個(gè)條目）、擔(dān)心用藥（2個(gè)條目）及藥物不良反應(yīng)（2個(gè)條目），采用5級(jí)評(píng)分制對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，0級(jí)：從來(lái)不會(huì)；1級(jí)：偶爾會(huì)；2級(jí)：有時(shí)會(huì)；3級(jí)：經(jīng)常會(huì)；4級(jí)：總是會(huì)；總分共計(jì)140分，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越低。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組近期療效比較 治療2周后，兩組心源性死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組心血管事件各項(xiàng)指標(biāo)和左室射血分?jǐn)?shù)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組近期療效比較 %

3.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 兩組隨訪1年，觀察組心源性死亡率2.56%，與對(duì)照組的10.81%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組再發(fā)心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、再梗死和左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效比較 %

3.3 兩組不同時(shí)間段MIDAS評(píng)分比較 兩組治療前MIDAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2周和1年，觀察組MIDAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；組內(nèi)與治療前比較，兩組治療后2周和1年MIDAS評(píng)分均明顯減低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間段MIDAS評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組不同時(shí)間段MIDAS評(píng)分比較（±s） 分

注:與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別n/例 治療前 治療后2周n/例 治療后1年觀察組對(duì)照組40 40 73.97±10.60 72.85±10.76 45.83±11.62*△55.64±12.75* 39 37 22.50±7.32*△50.59±9.78*

4 討論

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。晚期的動(dòng)脈粥樣斑塊常存在脂質(zhì)核心，后者由膽固醇結(jié)晶、大量泡沫細(xì)胞及其他細(xì)胞碎片組成，它表面覆蓋著薄薄的一層纖維帽；富含脂質(zhì)的斑塊在外切力、內(nèi)切力急劇變化時(shí)容易破裂，斑塊的破裂、內(nèi)膜下膠原纖維的暴露會(huì)促進(jìn)血小板黏附、聚集，形成血小板血栓[4]。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等均可誘發(fā)心肌梗死的發(fā)生。早期、快速、充分、持久和有效開(kāi)通心肌梗死相關(guān)血管，恢復(fù)前向血流，可挽救更多的瀕死心肌，保護(hù)和恢復(fù)受損的左室功能，維持心電穩(wěn)定，成為改善急性心?；颊呱媛屎瓦h(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[5]。

本組分別應(yīng)用PTCA和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死，結(jié)果顯示二者心源性死亡率相似，但是前者可以改善患者心功能，有效預(yù)防心絞痛和心肌梗死再發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。靜脈溶栓治療急性心肌梗死，雖然操作簡(jiǎn)單，方便易行，但是其存在一定的不足，如就診的患者約一半已不適合溶栓治療，而且大多數(shù)開(kāi)通血管存在殘余狹窄，缺血復(fù)發(fā)和再閉塞風(fēng)險(xiǎn)較大，導(dǎo)致治療失敗。PTCA是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈到達(dá)狹窄節(jié)段，通過(guò)擴(kuò)張球囊使動(dòng)脈硬化斑塊壓回管壁、斑塊局部表面破裂、偏心性斑塊處的無(wú)病變血管延伸等機(jī)制使狹窄管腔擴(kuò)大，血流通暢[6]。與靜脈溶栓比較，PTCA能使梗死相關(guān)血管達(dá)TIMI3級(jí)血流的比例更高，最大限度地減少殘留狹窄，增加非梗死區(qū)心肌側(cè)支循環(huán)血流，更好地保護(hù)心功能，改善預(yù)后[7]。心肌梗死發(fā)生后8h內(nèi)部分心肌細(xì)胞仍處于冬眠狀態(tài)，PTCA不僅可恢復(fù)梗死部位心肌細(xì)胞缺血再灌注，使冬眠心肌細(xì)胞恢復(fù)生理功能，且可不斷供應(yīng)梗死部位心肌細(xì)胞的需要，降低心肌細(xì)胞壞死，恢復(fù)心功能，從而提高患者生活質(zhì)量[8]。但是，PTCA與靜脈溶栓治療不同的是，其需要專業(yè)的設(shè)備、技術(shù)和人員素質(zhì)要求高，而且費(fèi)用較高。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變局限（長(zhǎng)度＜10mm）、向心性狹窄和血管成角＜45度時(shí)，PTCA治療時(shí)擴(kuò)張導(dǎo)管易達(dá)到狹窄部位，并且成功率高，危險(xiǎn)性低。再灌注心律失常是急性心肌梗死急診介入治療最常見(jiàn)等并發(fā)癥，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至出現(xiàn)心臟猝死等意外，要積極預(yù)防，降低發(fā)生率[9]。

綜上所述，PTCA治療急性心肌梗死，可以改善心功能、有效預(yù)防心絞痛和心肌梗死再發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，具有較好的近期及遠(yuǎn)期臨床療效。

［1］廖馳林，梁東，潘國(guó)州，等.瑞替普酶治療急性心肌梗死臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（20）：135-136．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-687．

［3］王冬艷，馬曉鷗，馮麗俠.介入治療對(duì)老年急性心肌梗死患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（7）：2819-2820．

［4］陳解忠，丁志堅(jiān)，王新，等.急性ST段抬高型心肌梗死介入治療圍術(shù)期聯(lián)合鹽酸替羅非班和腺苷療效觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（11）：117-119．

［5］丁士芳，陳玉國(guó)，張運(yùn)，等.急性心肌梗死再灌注治療的臨床分析［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2005，13（5）：593-596．

［6］Saleh SS，Hannan EL，Ting L.Amultistate comparison of pa?tient characteristics，outcomes，and treatment practices in acutemyocardial infarction［J］.Am Cardiol，2005，96（9）：1190-1196．

［7］任鳳學(xué)，劉義秀，尹吉東，等.急診冠狀動(dòng)脈介入與溶栓治療急性心肌梗死臨床療效的比較［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2006，8（4）：253-254．

［8］王小艷，姜冬九，陳華麗，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)急性心肌梗死患者近期生活質(zhì)量影響的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，32（20）：33-35．

［9］吳炎.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中再灌注心律失常的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（13）：188，190．

2012-11-15