歸脾湯小腸內滴注輔助治療腹腔鏡胃癌根治術后疲勞綜合征臨床觀察

徐宏濤 孟春燕 胡 平 章平祿 闕海峰 孫 政

浙江省麗水市中心醫(yī)院胃腸外科 麗水 323000

歸脾湯小腸內滴注輔助治療腹腔鏡胃癌根治術后疲勞綜合征臨床觀察

徐宏濤 孟春燕 胡 平 章平祿 闕海峰 孫 政

浙江省麗水市中心醫(yī)院胃腸外科 麗水 323000

目的：觀察歸脾湯小腸內滴注對腹腔鏡胃癌根治術后疲勞綜合征的改善作用。方法：39例胃癌患者術前隨機分為對照組19例，觀察組20例，兩組術后均給予等氮、等熱量腸內營養(yǎng)支持。觀察組同時給予腸內滴注歸脾湯100mL，1天1次，共7天。觀察兩組術后一般情況，分別應用視覺模擬疲勞尺、心境量表評估手術前后患者疲勞程度、心境變化。于術后第2、8天檢測血清蛋白水平（總蛋白、白蛋白、前白蛋白）、T淋巴細胞亞群（CD4＋、CD8＋、CD4＋∕CD8＋）。結果：腹腔鏡胃癌手術后中藥小腸內滴注未增加術后并發(fā)癥，觀察組心境狀態(tài)好于對照組（P＜0.05），術后疲勞程度較對照組減輕明顯（P＜0.05）；術后8天觀察組血清前白蛋白、白蛋白、CD4＋、CD4＋∕CD8＋等觀察指標均比對照組增高（P＜0.05）。結論：胃癌患者腹腔鏡手術后早期行腸內營養(yǎng)聯(lián)合中藥滴注安全有效，能明顯改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)和術后疲勞綜合征。

胃癌 術后疲勞綜合征 腸內營養(yǎng) 歸脾湯

胃癌患者由于腫瘤消耗、發(fā)病年齡、營養(yǎng)不良等多種因素，手術后往往很長時間處于疲勞期，即術后疲勞綜合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）。POFS直接延長患者康復時間，降低患者生活質量［1］，嚴重者則導致術后后續(xù)治療難以開展。改善術后疲勞綜合征的關鍵是盡量減少手術應激反應，引起手術應激反應的原因很多，采用單一的治療策略并不能有效減輕術后疲勞，需要采用多種措施干預，但干預手段不能過于延長治療時間及犧牲患者的經濟利益。筆者希望通過腹腔鏡手術減少手術帶來的創(chuàng)傷，使用早期腸內營養(yǎng)降低機體應激反應，同時借助中醫(yī)藥在扶正固本、提高生活質量方面的獨特優(yōu)勢，緩解術后疲勞綜合征。以此評價行腹腔鏡胃癌根治術患者通過腸內營養(yǎng)管滴注中藥的治療方法對手術后疲勞綜合征的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2012年12月本院收治的胃癌患者39例，術前隨機分為對照組19例，男12例，女7例，平均年齡（57.6±5.6）歲，平均身高（165.2±6.1）cm，平均體質指數(shù)（BMI）（23.1±2.5）kg∕m2。觀察組20例，男15例，女5例，平均年齡（60.6± 9.5）歲，平均身高（168.9±6.4）cm；平均體質指數(shù)（BMI）（21.9±2.4）kg∕m2；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經本院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：手術前病理診斷明確，有行胃癌根治性切除手術指征。排除標準：有腹腔鏡手術禁忌癥者；合并嚴重的心肺肝腎功能不全不能耐受手術者；合并糖尿病或免疫缺陷性疾病者；近期接受過放療、化療或用過免疫抑制藥、激素、白蛋白者；近期有胃腸道手術史或不能耐受腸內營養(yǎng)者。

1.3 治療方法 兩組病例均術前常規(guī)禁食6h，采用靜脈復合全身麻醉加硬膜外麻醉，均予腹腔鏡手術，其中對照組行腹腔鏡輔助根治性胃大部切除術12例，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術7例；觀察組行腹腔鏡輔助根治性胃大部切除術14例，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術6例。

兩組患者術后常規(guī)使用止痛泵，均給予等氮、等熱量營養(yǎng)支持，腸內營養(yǎng)液為百普力（能量密度1180J∕mL，規(guī)格：500mL∕瓶，荷蘭NUTRICIA公司）。術前均將胃腸減壓管和鼻空腸營養(yǎng)管置入胃中，術中行消化道重建時，放置鼻空腸營養(yǎng)管超過胃腸吻合口或食道空腸末端吻合口的遠端約30cm。手術當天按常規(guī)補液。術后第2天起行腸內營養(yǎng)，劑量逐漸增加，百普力營養(yǎng)液經鼻腸管均勻輸入。觀察組在腸內營養(yǎng)支持的同時，加用歸脾湯鼻腸管滴注。組方：黨參、茯苓各10g，炙黃芪30g，炙甘草10g，白術15g，酸棗仁30g，木香、當歸、遠志各10g，發(fā)熱加升麻8g，柴胡10g；腰膝酸軟加熟地20g，枸杞10g；腹脹加臘梅花、佛手各10g；失眠加制首烏15g，夜交藤30g。上藥水煎2次，取汁100mL鼻腸管滴注，1天1劑，連用7天為1個療程。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組術后一般情況，記錄首次下床時間、首次進食時間、肛門排氣時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。②視覺模擬疲勞尺（visual analogu scales，VAS）評分：參照Christensen等［2］的標準，術前l(fā)天、術后第2、8天在雙盲下由經過訓練的同一個研究人員評估患者術后疲勞程度（無疲勞：l～2分，感覺尚可，過度活動時乏力，睡眠正常；輕度疲勞：3～5分，能維持日常生活活動，偶可稍用力活動，睡眠時間無增多；較疲勞：6～8分，僅能從事部分日常生活活動，上樓梯、散步時感到費力，睡眠增多；極度疲勞：9～10分，無法進行日?；顒踊驑O短的步行，極需睡眠）。③心境量表（profile ofmood states，POMS）評分：參照Grove等［3］所用標準，術前、術后第2、8天在雙盲下由經過訓練的同一個研究人員評估患者情緒狀態(tài)變化。POMS量表可分為7個子量表：緊張-焦慮（TA）；憤怒-敵意（AH）；疲乏-遲鈍（FI）；抑郁·沮喪（DD）；精力-活力（VA）；迷惑-混亂（CB）；與自尊有關情緒（ER）。情緒狀態(tài)總估計總分（TMD）=（TA+AH+FI+DD+CB－VA－ER），TMD分值越高表示心境越差。④術前1天，術后2、8天檢測血蛋白水平（總蛋白、白蛋白、前白蛋白）、T淋巴細胞亞群（CD4＋、CD8＋）。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用單因素方差分析（One-way ANVOVA），計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床指標 觀察組術后首次下床活動時間、腸道恢復通氣時間、術后住院天數(shù)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術后并發(fā)癥 兩組術后均未發(fā)生腹腔內感染、腸梗阻、出血、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥。觀察組發(fā)生肺部感染2例，對照組發(fā)生切口感染2例，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。兩組術后用藥期間，患者生命體征平穩(wěn)，肝腎功能無明顯異常。

表1 兩組臨床指標比較（） 天

表1 兩組臨床指標比較（） 天

觀察組對照組20 19 3.0±0.8 3.0±1.0 5.0±0.6 5.0±1.0 3.0±0.8 3.0±1.2 10.0±1.0 10.2±0.8 10.0（2∕20）10.5（2∕19）

2.3 兩組CD4＋、CD4＋∕CD8＋值比較 與術后第2天比較，兩組術后第8天CD4＋、CD4＋∕CD8＋值均有不同程度升高（P＜0.05）；兩組術后第8天CD4＋、CD4＋∕CD8＋值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CD4＋、CD4＋∕CD8＋值比較（） 個∕mm3

表2 兩組CD4＋、CD4＋∕CD8＋值比較（） 個∕mm3

注：與術后第2天比較，△P＜0.05；與對照組術后第8天比較，*P＜0.05

組 別n∕例觀察組20對照組19術前1天術后2天術后8天術前1天術后2天術后8天CD4＋425.24±95.15 264.31±32.22 413.11±77.12△* 375.09±105.75 157.09±22.55 282.23±85.47△CD8＋275.75±45.12 160.33±25.42 210.24±24.17△278.42±65.17 156.35±32.63 244.31±35.05△CD4＋∕CD8＋1.54±0.59 1.65±0.79 1.97±0.29△* 1.35±0.45 1.01±0.35 1.45±0.35△

2.4 兩組血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平比較 術后第2天，兩組血清TP、ALB和PA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第8天，觀察組血清TP、ALB和PA水平顯著增高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清TP、AL B和PA水平比較（）g∕L

表3 兩組血清TP、AL B和PA水平比較（）g∕L

注：與對照組術后第8天比較，*P＜0.05

組 別n∕例觀察組20對照組19術前1天術后2天術后8天術前1天術后2天術后8天TP 73.3±5.1 53.2±3.6 67.1±4.2* 69.5±3.4 54.3±2.9 56.3±2.8 ALB 41.3±4.2 33.2±1.5 38.2±1.1* 39.5±2.9 32.4±1.2 34.2±2.8 PA 221.2±35.1 140.3±25.2 212.5±23.1* 234.5±29.5 133.1±25.4 187.3±34.4

2.5 兩組VAS、POMS評分比較 術后第2天，兩組VAS、POMS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第8天，觀察組VAS、POMS評分明顯降低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組VAS評分比較（） 分

表4 兩組VAS評分比較（） 分

注：與對照組術后第8天比較，*P＜0.05

觀察組20對照組19術前1天術后2天術后8天術前1天術后2天術后8天3.2±1.1 7.5±0.9 4.0±0.8* 2.9±0.9 7.3±1.0 5.5±1.0 94.2±10.1 108.5±9.9 94.0±6.8* 93.9±9.5 111.3±10.3 98.5±7.0

3 討論

緩解術后疲勞綜合征的關鍵是盡量減少手術應激反應［4］。腹腔鏡胃癌根治手術由日本Kitano等于1994年首次報道，已成為早期胃癌的標準術式之一。研究［5］認為，胃癌腹腔鏡手術后恢復快，住院時間短，術中出血少，禁食時間短，對患者生理及情感方面影響輕微，能確切改善POFS。

腹腔鏡手術使用的微創(chuàng)技術對術后恢復及胃腸影響較少，相比開腹手術容易進行早期下床活動及術后早期腸內營養(yǎng)。腹部手術后早期胃和結腸處于相對靜止和無功能狀態(tài)，胃癌術后早期經口進行營養(yǎng)支持受到限制。滴注腸內營養(yǎng)液時患者往往腹脹癥狀明顯，而拒絕早期腸內營養(yǎng)支持治療。

術后疲勞綜合征中醫(yī)辨證多屬心脾兩虛證。心藏神，心血虛，心神失養(yǎng)故神疲，失眠多夢健忘；脾主肌肉四肢，脾虛氣血生化乏源，故肢體疲乏無力。歸脾湯中白術、黃芪、黨參、大棗益氣健脾；酸棗仁、茯苓、龍眼養(yǎng)心安神；當歸補血養(yǎng)血；木香醒脾，補而不滯；遠志交通心腎而定心志。全方共奏健脾養(yǎng)心，補益氣血，緩解疲勞之功。研究表明，歸脾湯含有多種生物活性成分具鎮(zhèn)靜醒腦開竅的有效活性物質及18種氨基酸及鋅等微量元素，能雙向調節(jié)人體中樞神經系統(tǒng)，增強人體免疫力，抗疲勞［6］。

胃癌根治術后，手術創(chuàng)傷和麻醉引起腸道蠕動減弱，致使腸黏膜機械屏障受到損傷，術后機體免疫功能受到抑制，T淋巴細胞增殖減少，CD4＋∕CD8＋比值降低，輔助性T細胞生成不足，易導致腸源性感染，胃癌患者術后肺部感染和腹腔感染發(fā)生率較高。單一的腸內營養(yǎng)支持對免疫狀態(tài)的改善效果并不明顯，有報道使用增強免疫的腸內營養(yǎng)制劑能改善患者術后免疫功能［7］，但該類制劑價格較高，明顯增加醫(yī)療成本。本組結果顯示，術后第8天，觀察組血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平增高（P＜0.05），CD4＋絕對值、CD4＋∕CD8＋比值降低（P＜0.05），說明在充足的營養(yǎng)底物支持下，應用歸脾湯小腸滴注，能改善患者的免疫功能，促進胃腸功能恢復，減輕術后疲勞程度，改善機體營養(yǎng)免疫狀態(tài)，有利于患者術后康復。

［1］Zargar-Shoshtari K，Hill AG.Postoperative fatigue：a review［J］.World JSurg，2009，33（4）：738-745.

［2］Christensen T，Bendix T，Kehlet H.Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery［J］.Br JSurg，1 982，69（7）：417-419.

［3］Grove J，Prapavessis H.Preliminary evidence for the reliability and validity of an abbreviated Profile of Mood States［J］.

Int JSportPsychol，1992，23（2）：93-109.

［4］Schroeder D，Hill GL.Predicting postoperative fatigue：importance of preoperative factor s［J］.World J Surg，1993，17（2）：226.

［5］Katsios CG，Baltogiannis G，Roukos DH.laparoscopic surgery for gastric cancer comparative-effectiveness research and future trends［J］.Expere Rev Anticancer Ther，2010，10（4）：473-476.

［6］沈應君.中藥藥理學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2006：300-301.

［7］鄭建勇，王為忠，董光龍，等.全胃切除病人術后免疫增強型腸內營養(yǎng)的作用［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2007，14（1）：25-27.

Therapeutic Effect of Guipi Decoction as Ad juvent Treatment for Postoperative Fatigue Syndrome in Patients undergone Laparoscopy-assisted Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

XU Hongtao，MENG Chunyan，HU Ping,et al.Central Hospital of Lishui，Lishui(323000)，China

Objective:To observe the therapeutic effect of Guipi decoction on the treatment of postoperative fatigue syndrome in patients received laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer.M ethods:A total of 39 patients with gastric cancer were randomly divided into control group（n=19）and medicine group（n=20）. Both groups received the same enteral nutrition support after operation.The medicine group received extra Guipi decoction given at the dose of 100 m l through small bowel drip once a day for 7 days.General performance was observed in both groups.Visual analogue scales and profile of mood states were used to compare.Serum levels of total protein,albumin,and prealbumin,and T cell subpopulations（CD4＋,CD8＋,CD4＋∕CD8＋）were determined on day 2 and 8 after operation.Results:Extra Guipi decoction did not increase the incidence of complications of radical gastrectomy for gastric cancer.Patients received Guipi decoction had better performance in visual analogue scales and profile of mood state test（both P＜0.05）.Except the serum level of total protein,other index were all higher in the medicine group as compared to those in the control group（P＜0.05）.Conclusion:Enteral nutrition combined with Guipi drip at the early stage after operation can improve the nutritional status and attenuate the postoperative fatigue syndrome in patients received laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer.

gastric cancer postoperative fatigue syndrome enteral nutrition Guipi decoction

2013-01-19

浙江省中醫(yī)藥優(yōu)秀青年人才基金計劃（No.2012ZQ027），浙江省麗水市科技局資助項目（No.2012ZC023）