股骨骨折術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵的臨床分析與護(hù)理對(duì)策

郭雅麗 楊雅新

疼痛是個(gè)體的主觀感受, 是一種不愉快的感覺(jué)及情緒體驗(yàn), 常與真實(shí)的或潛在的組織傷害有關(guān)。疼痛是術(shù)后患者常見(jiàn)的不良反應(yīng), 不僅給患者帶來(lái)莫大的痛苦, 而且劇烈疼痛可引起嚴(yán)重生理功能紊亂, 干擾術(shù)后康復(fù), 自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)是在患者的硬膜外管或靜脈輸液管上置有鎮(zhèn)痛藥物的自控注射泵, 其優(yōu)點(diǎn)是提供更恒定的血藥濃度, 鎮(zhèn)痛效果好, 患者有一種主動(dòng)參與感, 有利于患者術(shù)后全身狀況的恢復(fù), 已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法［1］。為加強(qiáng)PCA治療的安全性、有效性、提高護(hù)理質(zhì)量, 通過(guò)廈門市第三醫(yī)院2011年12月～2012年8月股骨骨折術(shù)后應(yīng)用PCA患者的鎮(zhèn)痛效果, 不良反應(yīng)、并發(fā)癥及常見(jiàn)問(wèn)題的護(hù)理進(jìn)行臨床觀察分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月～2012年8月在本院骨科進(jìn)行股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用PCA患者98例, 男48例, 女50例, 年齡18～75歲, 其中股骨頸骨骨折45例, 股骨干骨折53例。

1.2 陣痛方法 在患者自愿的前提下, 將PCA裝置與患者的硬膜外導(dǎo)管或靜脈留置輸液管連接, 由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況和對(duì)疼痛的耐受力, 預(yù)先配置好鎮(zhèn)痛藥液后通過(guò)鎮(zhèn)痛泵小劑量輸入(常規(guī)情況下設(shè)置速率2 ml/h), 允許患者根據(jù)自身對(duì)疼痛的感受在需要時(shí)可自行按壓自控鎮(zhèn)痛泵上的投藥按鈕, 追加一定劑量的鎮(zhèn)痛劑達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛泵放置時(shí)間48～72 h。鎮(zhèn)痛泵原理以血管收縮為動(dòng)力用流量控制藥液速度, 實(shí)現(xiàn)微量持續(xù)輸液, 達(dá)到定時(shí)定量, 患者控制返加劑量, 安全有效的陣痛目的。

1.3 觀察指標(biāo) 自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛期間, 每隔30min觀察記錄血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度。術(shù)后24 h評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。采用WHO的Ⅳ級(jí)疼痛標(biāo)準(zhǔn), Ⅰ級(jí)為完全無(wú)疼痛, Ⅱ級(jí)為輕度疼痛, 靜臥時(shí)無(wú)痛或稍有疼痛但不需加用鎮(zhèn)痛劑, Ⅲ級(jí)為用藥后疼痛減輕能夠忍受, 活動(dòng)時(shí)加重, Ⅳ級(jí)切口重度疼痛, 迫切需要加用鎮(zhèn)痛劑。鎮(zhèn)痛效果在Ⅰ～Ⅱ級(jí)為有效。記錄24 h惡心、嘔吐、尿潴留、腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生率,呼吸<9次/min, 血氧飽和度<90%, 診斷為呼吸抑制。了解使用PCA的其他問(wèn)題與護(hù)理需求, 對(duì)鎮(zhèn)痛效果不良的檢查PCA的使用情況、導(dǎo)管狀況, 找準(zhǔn)原因, 最后整理分析。

2 結(jié)果

2.1 患者應(yīng)用PCA的鎮(zhèn)痛效果見(jiàn)表1。

表1 股骨骨折術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵陣痛效果(n=98)

2.2 患者應(yīng)用PCA的不良反應(yīng)見(jiàn)表2。

表2 股骨顧著術(shù)后應(yīng)用PCA的不良反應(yīng)(n=98)

3 護(hù)理對(duì)策

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不僅可以達(dá)到術(shù)后止痛的目的, 同時(shí)還能改善手術(shù)區(qū)的血液循環(huán), 促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)也不出現(xiàn)因疼痛對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響而發(fā)生的并發(fā)癥, 使患者能夠合適地度過(guò)手術(shù)后的疼痛難關(guān)。PCA的應(yīng)用使患者有一種主動(dòng)參與感, 且濃度恒定, 單次用藥少, 起效快, 鎮(zhèn)痛效果好, 已在臨床上廣泛應(yīng)用。通過(guò)臨床觀察仍存在一定的不良反應(yīng),針對(duì)不良反映加強(qiáng)以下幾方面的護(hù)理。

3.1 及時(shí)宣教 在PCA應(yīng)用前及時(shí)了解患者的一般情況,包括性別、年齡、有無(wú)煙酒嗜好、用藥史、過(guò)敏史、既往病史。術(shù)前向患者說(shuō)明術(shù)后疼痛的必然性和疼痛可能持續(xù)的時(shí)間, 使患者有心理準(zhǔn)備, 以提高對(duì)疼痛的耐受力。術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明使用PCA的好處, 介紹鎮(zhèn)痛泵的原理、安裝使用, 并親自示范操作, 選擇多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行宣教。使患者及家屬掌握如何自行按壓鎮(zhèn)痛泵上的投藥按鈕, 有何疑問(wèn)或異?？呻S時(shí)向護(hù)士詢問(wèn)。

3.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 手術(shù)麻醉過(guò)程中由于血容量不足,電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、手術(shù)中大量輸液等的影響, 以及麻醉停止后藥物對(duì)機(jī)體的影響仍將維持一定的時(shí)間, 因此隨時(shí)可出現(xiàn)血液循環(huán)、呼吸、代謝等方面的異常而發(fā)生生命體征的改變, 術(shù)后應(yīng)無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè), 每15～30min測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次, 發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告, 及時(shí)處理。

3.3 PCA導(dǎo)管的護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理 PCA常采用硬膜外留置導(dǎo)管或靜脈穿刺留置導(dǎo)管兩種方法, 靜脈穿刺留置管更為常見(jiàn)且安全。穿刺部位應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)操作, 每日用2%碘酊消毒2遍待干后用75%酒精脫碘, 用敷貼妥善固定, 避免過(guò)松或過(guò)緊。注意保護(hù)有留置針的肢體, 避免肢體下垂姿勢(shì),以免重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管, 防止導(dǎo)管扭曲、打折或脫落, 隨時(shí)保持通暢［2］。每日檢查穿刺部位及靜脈走向有無(wú)紅腫、滲出, 詢問(wèn)患者主訴, 如有異常情況及時(shí)拔除導(dǎo)管, 重新置管。使用硬膜外留置導(dǎo)管者PCA應(yīng)用完后應(yīng)請(qǐng)麻醉師協(xié)助拔除導(dǎo)管, 以免產(chǎn)生意外。另外應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 保持床單平整干燥, 協(xié)助患者更換體位, 以防壓瘡, 防止各種護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 不良反應(yīng)的監(jiān)控與護(hù)理

3.4.1 惡心嘔吐 惡心嘔吐是應(yīng)用PCA最常見(jiàn)的不良反應(yīng),盡管氟哌啶有一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐作用, 與嗎啡合用可減少惡心嘔吐的發(fā)生, 但仍有部分患者出現(xiàn)惡心嘔吐?；颊邍I吐時(shí)應(yīng)將患者平臥頭偏向一側(cè), 輕拍背部以利嘔吐物的排出, 防止誤吸, 必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止吐劑。癥狀無(wú)緩解者可暫時(shí)關(guān)閉PCA。同時(shí)向患者及家屬做好宣教解釋工作。本組觀察期有6例出現(xiàn)惡心嘔吐, 經(jīng)處理后均無(wú)其他不良反應(yīng)。

3.4.2 尿潴留 應(yīng)用PCA后尿潴留是較常見(jiàn)的不良反應(yīng),硬膜外腔或靜脈應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物可降低膀胱副交感神經(jīng)興奮性, 加重骶髓副交感神經(jīng)的抑制, 同時(shí)部分患者不習(xí)慣臥床大小便, 導(dǎo)致尿潴留, 因此術(shù)前應(yīng)練習(xí)床上大小便, 進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)排空膀胱, 以減少尿潴留的發(fā)生率。一般在術(shù)前遵醫(yī)囑常規(guī)給予留置導(dǎo)尿管。無(wú)留置尿管者對(duì)有尿意但小便不能自解者應(yīng)首先給與安慰, 解除患者床上解尿的顧慮, 增強(qiáng)自行排尿的信心；其次給予各種誘導(dǎo)排尿, 如聽(tīng)流水聲、熱敷下腹部等, 經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效者應(yīng)按無(wú)菌操作原則置留導(dǎo)尿管, 并注意觀察尿量、顏色、性質(zhì)。保持導(dǎo)管暢通, 無(wú)特殊禁忌者第2天可夾閉導(dǎo)管2～4 h放尿一次, 以訓(xùn)練膀胱的功能, 用0.5%碘伏消毒尿道口2次/d, 每日按無(wú)菌操作原則更換尿袋1次, 鼓勵(lì)患者多飲水, 注意個(gè)人衛(wèi)生, 保持外陰清潔無(wú)異味, 以防泌尿系統(tǒng)感染。本次觀察期間有4例尿潴留, 均無(wú)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。

3.4.3 腹脹 由于麻醉作用及臥床活動(dòng)量少使胃腸蠕動(dòng)減弱, 胃排空延遲, 因而易產(chǎn)生腹脹、便秘。因此術(shù)后在病情允許的情況下應(yīng)盡量鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng), 協(xié)助腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng), 進(jìn)食清淡易消化飲食, 不吃易產(chǎn)氣的食物, 如：牛奶、豆?jié){及高糖食物等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予肛門排氣或給予腹瀉劑。

3.4.4 低血壓 血壓<80/50mmHg, 或低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%為低血壓的標(biāo)準(zhǔn)。是由于麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的血管擴(kuò)張,迷走神經(jīng)反射及手術(shù)創(chuàng)面出血, 血容量補(bǔ)充不足或不及時(shí)等引起。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 分析血壓下降的原因, 根據(jù)失血量快速補(bǔ)充血容量, 酌情輸血?？焖佥斞?、輸液仍不足以糾正低血壓的應(yīng)及時(shí)應(yīng)用升壓藥。本組觀察期間無(wú)低血壓病例發(fā)生。

3.4.5 呼吸抑制 由于鎮(zhèn)痛泵使用的鎮(zhèn)痛藥為嗎啡, 這類藥物對(duì)呼吸有明顯的抑制作用, 尤其是有慢性呼吸道疾患的老年人, 更易發(fā)生呼吸抑制。表現(xiàn)為肋間肌麻痹, 胸式呼吸減弱, 呼吸<9次/min, 潮氣量減少, 咳嗽無(wú)力, 血氧飽和度<90%, 甚至發(fā)紺。因此在使用鎮(zhèn)痛泵期間應(yīng)對(duì)呼吸狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)護(hù), 同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧, 密切觀察呼吸頻率和血氧飽和情況。本次觀察期間無(wú)呼吸抑制病例發(fā)生。

4 討論

在股骨骨折術(shù)后應(yīng)用PCA護(hù)理工作中, 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握PCA的工作原理、使用方法, 尤其是使用期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥的觀察及處理方法, 做到及時(shí)觀察, 詢問(wèn)患者的疼痛體驗(yàn)并準(zhǔn)確記錄, 觀察生命體征變化、有無(wú)不良反應(yīng), 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告并處理。及時(shí)做好宣教工作, 確保自控鎮(zhèn)痛泵的有效性和安全性, 提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］沙濟(jì)民, 王志剛, 沈永青.曲馬多硬膜外注射后止痛的探討.上海第二醫(yī)科大學(xué)導(dǎo)報(bào), 1992, 12(2):138.

［2］陳慧萍.腹部手術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵的常見(jiàn)問(wèn)題與護(hù)理對(duì)策.當(dāng)代護(hù)士, 2008, 9(1):80-90.