緊急子宮切除術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血臨床探討

陳皓

難治性產(chǎn)后出血是當(dāng)前困擾產(chǎn)科醫(yī)生的一大難題，是一種非常嚴(yán)重的產(chǎn)后出血病癥。這種疾病的存在不僅給孕產(chǎn)婦與孕產(chǎn)婦家屬帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)，而且直接威脅著孕產(chǎn)婦的生命安全。緊急子宮切除是在保守治療無(wú)效，為挽救孕產(chǎn)婦生命而被迫采取的治療手段。為了探討規(guī)范緊急子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用，現(xiàn)將我院緊急子宮切除治療的難治性產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月至2011年12月收治分娩產(chǎn)婦33619例，609例發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，占1.81%(609/33619)。年齡28～40歲，平均(29.33±3.2)歲。其中被迫行緊急子宮切除治療31例，占0.9%0(31/33619)。初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦28例;其中陰道分娩6例，出血量在(1500±300)ml之間;剖宮產(chǎn)25例，出血量在(2500±500)ml之間。隨機(jī)抽取宮腔紗布填塞治療30例進(jìn)行比較。30例中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦29例;其中陰道分娩5例，出血量在(1500±300)ml之間;剖宮產(chǎn)25例，出血量在(2500±500)ml之間。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)切除法 在縮宮素、按摩子宮與保守性手術(shù)干預(yù)等方法救治無(wú)效，為挽救患者生命緊急狀態(tài)下，行子宮切除手術(shù)。根據(jù)常規(guī)的子宮切除術(shù)的步驟進(jìn)行。提起子宮，分別斷扎左側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶;下推膀胱，斷扎子宮血管及部分主、骶韌帶;同法處理右側(cè)組織后，繞宮頸環(huán)切子宮并取出，縫合子宮殘端，

1.2.2 宮腔紗布填塞法 對(duì)于陰道分娩的患者，需要醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)用器械或者手深入到患者的宮腔進(jìn)行紗布填塞，對(duì)于剖宮產(chǎn)的患者，需要從上到下進(jìn)行填塞，直到填塞滿為止，接著將宮腔縫合。在填塞完成之后需要密切觀察患者的陰道出血量、體溫、脈搏與血壓等體征，觀察是不是存在持續(xù)出血的癥狀。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料采取χ2進(jìn)行檢查，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

緊急狀態(tài)下，行子宮切除手術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血，手術(shù)成功率高，31例均搶救成功，搶救成功率100%。術(shù)中輸血少，輸血量(1760.3±48.21)ml，輸血量低于宮腔填塞組(2298.1±55.7)ml。與宮腔紗布填塞法治療難治性產(chǎn)后出血比較，止血效果相當(dāng)(χ2=2.07，P＞0.05。見(jiàn)表1)。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

兩組患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療與護(hù)理，均痊愈出院。由此看來(lái)，緊急子宮切除手術(shù)在難治性產(chǎn)后出血上，作為被迫采取的措施，具有臨床應(yīng)用與研究?jī)r(jià)值。

3 討論

難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床上較為常見(jiàn)的一種疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素之一。其臨床主要表現(xiàn)是孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量超過(guò)1000 ml，在經(jīng)過(guò)藥物治療之后出血癥狀得不到有效緩解。這種疾病的存在不僅對(duì)孕產(chǎn)婦自身的體質(zhì)造成極大的損害，而且危及孕產(chǎn)婦的生命安全。本組發(fā)生率為1.81%(609/33619)，在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道中偏低［1，2］。

導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因包括:子宮收縮乏力，胎盤(pán)因素:胎盤(pán)前置、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入，軟產(chǎn)道損傷:子宮破裂、宮頸或者陰道裂傷，凝血功能障礙等［3-5］。難治性產(chǎn)后出血出血量大，一旦處理不當(dāng)，就會(huì)危及孕產(chǎn)婦的生命安全。治療難治性產(chǎn)后出血的方法很多，藥物治療有縮宮素、米索前列醇、重組活化因子Ⅶ應(yīng)用［6］等。手術(shù)方法有縫合軟產(chǎn)道，如 B-Lynch 縫合術(shù)［7，8］、Cho 縫合術(shù)［9］等;縫扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈;超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞［10］等。其他方法有按摩子宮、熱敷、宮腔填塞、壓迫性止血、介入治療［1，2］等。難治性產(chǎn)后出血來(lái)勢(shì)兇猛，處理的關(guān)鍵是在最短的時(shí)間內(nèi)徹底止血。我們的做法是一旦發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，首先應(yīng)用縮宮素或按摩子宮進(jìn)行治療。無(wú)效時(shí)首選宮腔填塞、壓迫性止血，再則采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或者子宮血管結(jié)扎，這些方法都十分有效。本組609例難治性產(chǎn)后出血中578例，占94.91%(578/609)，均通過(guò)相應(yīng)的保守性治療得以治愈。特別是宮腔填塞法，可達(dá)到98%治愈率(29/30)。在手術(shù)的過(guò)程中要密切觀察患者的出血量與輸血量的變化，防止并發(fā)癥。

若仍治療無(wú)效，出血量大，庫(kù)血量有限，患者一般情況極差，為了挽救患者生命就面臨著采取緊急子宮切除術(shù)的選擇［11-13］。由于子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢及腹部瘢痕明顯，尤其會(huì)給孕產(chǎn)婦造成心理創(chuàng)傷，因此在選擇緊急子宮切除手術(shù)時(shí)，必須依據(jù)患者自身體質(zhì)特征、患者及患者家屬的意愿，嚴(yán)格把握手術(shù)的時(shí)機(jī)與手術(shù)的指征。本組被迫施行緊急子宮切除略占0.9‰(31/33619)。

在行緊急子宮切除術(shù)止血前，要采取措施進(jìn)行抗休克治療，全面評(píng)估患者機(jī)體代謝況態(tài)，準(zhǔn)確估計(jì)出血量。要準(zhǔn)確分析:患者產(chǎn)后大量出血的原因與出血的速度;患者在生產(chǎn)之前、生產(chǎn)過(guò)程中、生產(chǎn)之后的基本狀況;血源的供應(yīng)速度與數(shù)量等。在進(jìn)行緊急子宮切除術(shù)的過(guò)程中，要強(qiáng)化護(hù)理與監(jiān)護(hù)的力度，以免再度出血問(wèn)題的出現(xiàn)，同時(shí)需要對(duì)導(dǎo)致再次出血的原因進(jìn)行研究，比如說(shuō)繼發(fā)性凝血功能障礙或非繼發(fā)性的凝血功能障礙所引起的出血。對(duì)于前者需要采取內(nèi)科治療的方式對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行及時(shí)糾正，對(duì)于后者需要采取再次剖腹探查。參與救治醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力與經(jīng)驗(yàn)，是順利施行手術(shù)，在最短的時(shí)間內(nèi)徹底止血的保障。

難治性產(chǎn)后出血，作為產(chǎn)科臨床診治過(guò)程中較為常見(jiàn)的一種疾病，對(duì)孕產(chǎn)婦的生命健康造成了極大的威脅。我們通過(guò)回顧分析，我們知道緊急子宮切除術(shù)，在治療難治性產(chǎn)后出血，不失為在最短的時(shí)間內(nèi)徹底止血，挽救患者生命的有效手段。但我們回顧分析的目的是為了降低產(chǎn)科緊急子宮切除率，規(guī)范緊急子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用，提升患者的救治成功率。要避免緊急子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用，需要做到以下四點(diǎn):一是，要強(qiáng)化對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，逐步提升他們對(duì)產(chǎn)后出血治療方法的掌握程度，如縮宮素的正確使用，宮腔填塞、縫扎止血等方法的掌握;二是，要強(qiáng)化健康教育的宣傳，定期或者不定期對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行保健知識(shí)與生產(chǎn)知識(shí)的培訓(xùn)與教育，逐步提升孕產(chǎn)婦自身的保健意識(shí)與減少非意愿妊娠現(xiàn)象出現(xiàn)的概率;三是，強(qiáng)化對(duì)高危妊娠的管理，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)的指征，以降低難治性產(chǎn)后出血疾病出現(xiàn)的幾率;四是，要強(qiáng)化醫(yī)院之間的溝通交流，不斷引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的剖宮產(chǎn)技術(shù)以及子宮切口的縫合技術(shù)，不斷更新醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療設(shè)備，不斷提升醫(yī)院剖宮產(chǎn)的成功率。

［1］宋曄.難治性產(chǎn)后出血介入治療41療效分析.航天航空醫(yī)學(xué)雜志，2011，22(01):35-36.

［2］寧遠(yuǎn)平.介入治療在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010.19(20):2549-2550.

［3］馬君霞，方媛.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因及治療.中國(guó)婦幼保健，2012，27(10):345-346.

［4］張海霞，鄭齊燕，何曉梅.淺談產(chǎn)后出血的臨床分析及護(hù)理對(duì)策.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010(10):142-143.

［5］周正銀.剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的防治研究進(jìn)展.中國(guó)婦幼保健，2012，27(10):3047-3049.

［6］廖秋萍.重組活化因子Ⅶ在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2010，37(04):245-248，256.

［7］崔風(fēng)云，劉春華，劉曉.B-Lynch縫合治療難治性產(chǎn)后出血15例.中國(guó)生育健康雜志，2012，23(02):125-126.

［8］楊志云.改良B-lynch子宮縫線術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血.中國(guó)婦幼保健，2012，27(09):1415.

［9］劉曉華Cho縫合術(shù)及臨床應(yīng)用體會(huì).現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010，19(04):320.

［10］李雪年，黃晶.超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用.中國(guó)婦幼保健，2011，26(33):5260-5261.

［11］蘇春宏，陳敦金，王天紅.緊急子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(18):2430-2432.

［12］劉鳳蓮，王靜嫻，華秀蘭，等.子宮切除應(yīng)用在難治性產(chǎn)后出血中的價(jià)值分析，當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(07):17-18.

［13］褚艷梅，子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)生.醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14(13):150-151.