陳皓
難治性產(chǎn)后出血是當(dāng)前困擾產(chǎn)科醫(yī)生的一大難題,是一種非常嚴(yán)重的產(chǎn)后出血病癥。這種疾病的存在不僅給孕產(chǎn)婦與孕產(chǎn)婦家屬帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān),而且直接威脅著孕產(chǎn)婦的生命安全。緊急子宮切除是在保守治療無(wú)效,為挽救孕產(chǎn)婦生命而被迫采取的治療手段。為了探討規(guī)范緊急子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用,現(xiàn)將我院緊急子宮切除治療的難治性產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 我院2001年1月至2011年12月收治分娩產(chǎn)婦33619例,609例發(fā)生難治性產(chǎn)后出血,占1.81%(609/33619)。年齡28~40歲,平均(29.33±3.2)歲。其中被迫行緊急子宮切除治療31例,占0.9%0(31/33619)。初產(chǎn)婦3例,經(jīng)產(chǎn)婦28例;其中陰道分娩6例,出血量在(1500±300)ml之間;剖宮產(chǎn)25例,出血量在(2500±500)ml之間。隨機(jī)抽取宮腔紗布填塞治療30例進(jìn)行比較。30例中初產(chǎn)婦1例,經(jīng)產(chǎn)婦29例;其中陰道分娩5例,出血量在(1500±300)ml之間;剖宮產(chǎn)25例,出血量在(2500±500)ml之間。
1.2 治療方法
1.2.1 手術(shù)切除法 在縮宮素、按摩子宮與保守性手術(shù)干預(yù)等方法救治無(wú)效,為挽救患者生命緊急狀態(tài)下,行子宮切除手術(shù)。根據(jù)常規(guī)的子宮切除術(shù)的步驟進(jìn)行。提起子宮,分別斷扎左側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶;下推膀胱,斷扎子宮血管及部分主、骶韌帶;同法處理右側(cè)組織后,繞宮頸環(huán)切子宮并取出,縫合子宮殘端,
1.2.2 宮腔紗布填塞法 對(duì)于陰道分娩的患者,需要醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)用器械或者手深入到患者的宮腔進(jìn)行紗布填塞,對(duì)于剖宮產(chǎn)的患者,需要從上到下進(jìn)行填塞,直到填塞滿為止,接著將宮腔縫合。在填塞完成之后需要密切觀察患者的陰道出血量、體溫、脈搏與血壓等體征,觀察是不是存在持續(xù)出血的癥狀。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計(jì)數(shù)資料采取χ2進(jìn)行檢查,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
緊急狀態(tài)下,行子宮切除手術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血,手術(shù)成功率高,31例均搶救成功,搶救成功率100%。術(shù)中輸血少,輸血量(1760.3±48.21)ml,輸血量低于宮腔填塞組(2298.1±55.7)ml。與宮腔紗布填塞法治療難治性產(chǎn)后出血比較,止血效果相當(dāng)(χ2=2.07,P>0.05。見(jiàn)表1)。
表1 兩組治療效果比較(例,%)
兩組患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療與護(hù)理,均痊愈出院。由此看來(lái),緊急子宮切除手術(shù)在難治性產(chǎn)后出血上,作為被迫采取的措施,具有臨床應(yīng)用與研究?jī)r(jià)值。
難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床上較為常見(jiàn)的一種疾病,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素之一。其臨床主要表現(xiàn)是孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量超過(guò)1000 ml,在經(jīng)過(guò)藥物治療之后出血癥狀得不到有效緩解。這種疾病的存在不僅對(duì)孕產(chǎn)婦自身的體質(zhì)造成極大的損害,而且危及孕產(chǎn)婦的生命安全。本組發(fā)生率為1.81%(609/33619),在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道中偏低[1,2]。
導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因包括:子宮收縮乏力,胎盤(pán)因素:胎盤(pán)前置、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入,軟產(chǎn)道損傷:子宮破裂、宮頸或者陰道裂傷,凝血功能障礙等[3-5]。難治性產(chǎn)后出血出血量大,一旦處理不當(dāng),就會(huì)危及孕產(chǎn)婦的生命安全。治療難治性產(chǎn)后出血的方法很多,藥物治療有縮宮素、米索前列醇、重組活化因子Ⅶ應(yīng)用[6]等。手術(shù)方法有縫合軟產(chǎn)道,如 B-Lynch 縫合術(shù)[7,8]、Cho 縫合術(shù)[9]等;縫扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈;超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞[10]等。其他方法有按摩子宮、熱敷、宮腔填塞、壓迫性止血、介入治療[1,2]等。難治性產(chǎn)后出血來(lái)勢(shì)兇猛,處理的關(guān)鍵是在最短的時(shí)間內(nèi)徹底止血。我們的做法是一旦發(fā)生難治性產(chǎn)后出血,首先應(yīng)用縮宮素或按摩子宮進(jìn)行治療。無(wú)效時(shí)首選宮腔填塞、壓迫性止血,再則采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或者子宮血管結(jié)扎,這些方法都十分有效。本組609例難治性產(chǎn)后出血中578例,占94.91%(578/609),均通過(guò)相應(yīng)的保守性治療得以治愈。特別是宮腔填塞法,可達(dá)到98%治愈率(29/30)。在手術(shù)的過(guò)程中要密切觀察患者的出血量與輸血量的變化,防止并發(fā)癥。
若仍治療無(wú)效,出血量大,庫(kù)血量有限,患者一般情況極差,為了挽救患者生命就面臨著采取緊急子宮切除術(shù)的選擇[11-13]。由于子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢及腹部瘢痕明顯,尤其會(huì)給孕產(chǎn)婦造成心理創(chuàng)傷,因此在選擇緊急子宮切除手術(shù)時(shí),必須依據(jù)患者自身體質(zhì)特征、患者及患者家屬的意愿,嚴(yán)格把握手術(shù)的時(shí)機(jī)與手術(shù)的指征。本組被迫施行緊急子宮切除略占0.9‰(31/33619)。
在行緊急子宮切除術(shù)止血前,要采取措施進(jìn)行抗休克治療,全面評(píng)估患者機(jī)體代謝況態(tài),準(zhǔn)確估計(jì)出血量。要準(zhǔn)確分析:患者產(chǎn)后大量出血的原因與出血的速度;患者在生產(chǎn)之前、生產(chǎn)過(guò)程中、生產(chǎn)之后的基本狀況;血源的供應(yīng)速度與數(shù)量等。在進(jìn)行緊急子宮切除術(shù)的過(guò)程中,要強(qiáng)化護(hù)理與監(jiān)護(hù)的力度,以免再度出血問(wèn)題的出現(xiàn),同時(shí)需要對(duì)導(dǎo)致再次出血的原因進(jìn)行研究,比如說(shuō)繼發(fā)性凝血功能障礙或非繼發(fā)性的凝血功能障礙所引起的出血。對(duì)于前者需要采取內(nèi)科治療的方式對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行及時(shí)糾正,對(duì)于后者需要采取再次剖腹探查。參與救治醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力與經(jīng)驗(yàn),是順利施行手術(shù),在最短的時(shí)間內(nèi)徹底止血的保障。
難治性產(chǎn)后出血,作為產(chǎn)科臨床診治過(guò)程中較為常見(jiàn)的一種疾病,對(duì)孕產(chǎn)婦的生命健康造成了極大的威脅。我們通過(guò)回顧分析,我們知道緊急子宮切除術(shù),在治療難治性產(chǎn)后出血,不失為在最短的時(shí)間內(nèi)徹底止血,挽救患者生命的有效手段。但我們回顧分析的目的是為了降低產(chǎn)科緊急子宮切除率,規(guī)范緊急子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用,提升患者的救治成功率。要避免緊急子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用,需要做到以下四點(diǎn):一是,要強(qiáng)化對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能的培訓(xùn),逐步提升他們對(duì)產(chǎn)后出血治療方法的掌握程度,如縮宮素的正確使用,宮腔填塞、縫扎止血等方法的掌握;二是,要強(qiáng)化健康教育的宣傳,定期或者不定期對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行保健知識(shí)與生產(chǎn)知識(shí)的培訓(xùn)與教育,逐步提升孕產(chǎn)婦自身的保健意識(shí)與減少非意愿妊娠現(xiàn)象出現(xiàn)的概率;三是,強(qiáng)化對(duì)高危妊娠的管理,嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)的指征,以降低難治性產(chǎn)后出血疾病出現(xiàn)的幾率;四是,要強(qiáng)化醫(yī)院之間的溝通交流,不斷引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的剖宮產(chǎn)技術(shù)以及子宮切口的縫合技術(shù),不斷更新醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療設(shè)備,不斷提升醫(yī)院剖宮產(chǎn)的成功率。
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