影響新生兒硬腫癥預(yù)后因素分析及護(hù)理體會(huì)

莊嬋芝 謝澤娟 張少燕 林玲

新生兒硬腫癥又稱(chēng)新生兒寒冷損傷綜合征，是由于多種原因引起的以皮下脂肪硬化、水腫為特征的疾病，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒及低出生體重兒，多發(fā)生在寒冷季節(jié)，重癥感染、窒息新生兒亦可發(fā)生該病;重癥者可因繼發(fā)肺出血、休克及多臟器功能衰竭而死死亡［1］，死亡率可高達(dá)13.8% ～37.7%，科學(xué)合理的護(hù)理至關(guān)重要［2］。本文通過(guò)分析203例新生兒硬腫癥臨床資料，探討影響其預(yù)后的因素及提高護(hù)理水平的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年8月至2011年8月在我科住院203例新生兒硬腫癥患兒資料，診斷及分度按全國(guó)兒科會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)［3］。性別:男子134例，女69例;胎齡:早產(chǎn)兒(胎齡＜37周)139例，足月兒(胎齡37周～42周)64例，本組患者中無(wú)過(guò)期產(chǎn)兒(胎齡≥42周);出生體重:極低出生體重兒(出生體重＜1500 g)25例，低出生體重兒(出生體重＜2500 g)84例，正常出生體重兒(出生體重2500～4000 g)94例，本組患者中無(wú)巨大兒(出生體重＞4000 g);分度:輕度96例，中度74例，重度33例;發(fā)病季節(jié):冬春季者(1月至4月及11月至12月)139例，夏秋季者(5月至10月)64例;出生地:來(lái)自市區(qū)者111例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)者92例;主要原發(fā)病(有患兒不止一種主要原發(fā)病):早產(chǎn)兒139例，窒息110例，新生兒敗血癥106例，新生兒肺炎68例，新生兒顱內(nèi)出血59例。

1.2 治療方法 復(fù)溫(保溫箱、遠(yuǎn)紅外線保溫?fù)尵扰_(tái)、溫床)，改善微循環(huán)(復(fù)方丹參、多巴胺3～5 μg/(kg·min)、肝素10～20 U/(kg·次)、營(yíng)養(yǎng)支持(血漿、丙種球蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)液)等，并同時(shí)治療各系統(tǒng)并發(fā)癥;預(yù)后:治愈及好轉(zhuǎn)組148例，死亡組55例;直接死亡病因:彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)并肺出血32例，呼吸衰竭5例，腎功能衰竭5例，嚴(yán)重心力衰竭3例，上呼吸機(jī)合并嚴(yán)重肺部感染3例，敗血癥并中毒性腦病2例，低鈉腦病1例，放棄治療4例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表1。

表1 新生兒硬腫癥死亡原因分析

2 討論

新生兒硬腫癥是由于多種原因引起的皮膚及皮下脂肪變硬、水腫，常伴低體溫及多器官功能受損，是新生兒死亡的重要原因之一。隨著新生兒保溫條件改善，硬腫癥的發(fā)病率、死亡率較以往下降，本組新生兒硬腫癥病死率37.2%，與國(guó)內(nèi)平均水平相近［4］?，F(xiàn)就本組新生兒硬腫癥死亡原因及護(hù)理方法分析如下。

2.1 新生兒硬腫癥主要原發(fā)病及死亡原因分析

2.1.1 窒息 本資料中合并窒息者病死率40.9%，高于無(wú)合并窒息者10.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示窒息是引起硬腫癥重要因素，與曾智明的報(bào)道結(jié)果相近［5］。窒息可直接引起組織缺氧、酸中毒使皮下脂肪凝固，也可因腦缺氧影響產(chǎn)熱中樞，棕色脂肪產(chǎn)熱不足使皮下脂肪凝固，發(fā)生硬腫癥;窒息患兒全身多器官血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血液供應(yīng)減少，可繼發(fā)醛固酮分泌增多，加重水鈉潴留;心臟血供減少，泵功能下降，加重微循環(huán)障礙。故合并窒息是硬腫癥死亡的重要影響因素。

2.1.2 感染 新生兒敗血癥、肺炎、臍炎、腸炎等感染為硬腫癥的誘發(fā)因素，而合并感染后血管內(nèi)皮受損、血流淤滯及毒素對(duì)組織刺激作用，使微循環(huán)障礙、組織缺氧進(jìn)一步加重，易出現(xiàn)多器官功能衰竭、DIC致死亡。本組硬腫癥合并感染者病死率35.8%，與無(wú)合并感染者17.5%比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，前者較后者明顯增高。

2.1.3 早產(chǎn)、低體重 本資料早產(chǎn)兒硬腫癥病死率33.8%，足月兒12.5%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，前者較后者高;極低出生體重兒病死率68.0%，低出生體重兒病死率34.5%，正常出生體重兒病死率9.6%，三者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明體重越小病死率越高。早產(chǎn)兒、低體重兒棕色脂肪貯備少及生活力低下致攝入熱量不足，易發(fā)生硬腫癥;早產(chǎn)兒大腦、肺發(fā)育不完善，易發(fā)生呼吸暫停、肺透明膜病，致機(jī)體缺氧，加重硬腫癥;腎調(diào)節(jié)水鹽代謝能力差，加重水鈉潴留。以上原因，使早產(chǎn)兒、低體重兒硬腫癥病死率增高。而發(fā)生硬腫癥后亦可導(dǎo)致早產(chǎn)兒預(yù)后不良，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)［6］，硬腫癥是影響早產(chǎn)兒生后28 d結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

2.1.4 硬腫程度 輕、中、重度硬腫癥病死率比較，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，硬腫程度越重病死率越高，死亡55例中有53例為中、重度硬腫，多出現(xiàn)DIC并肺出血、消化道出血及心力衰竭、呼吸衰竭等器官功能受損表現(xiàn)，病死率高。

2.1.5 低溫 寒冷是引起硬腫癥的主要原因，低溫?fù)p傷也是致硬腫癥死亡的重要因素。本資料中冬春季發(fā)病者病死率31.7%，高于夏秋季發(fā)病者17.2%(P＜0.05)。環(huán)境溫度過(guò)低時(shí)，機(jī)體代謝率下降、血流減慢、心肺功能下降，若無(wú)良好的保溫措施，產(chǎn)熱減少、血流淤滯、皮下脂肪凝固使硬腫加重、心肺功能進(jìn)一步受損，可出現(xiàn)心力衰竭、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率增高。

2.1.6 出生及生后護(hù)理地點(diǎn) 本組病例近一半來(lái)自汕頭市周?chē)泥l(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村，其患兒病死率34.8%高于汕頭市患兒20.7%(P＜0.05)。分析其原因，一方面，農(nóng)村住院分娩普及率低，多數(shù)在家中出生，一方面接生方式落后，消毒隔離條件差，急救、保溫措施不利，易出現(xiàn)新生兒窒息、感染、低溫;另一方面，家屬缺乏醫(yī)療知識(shí)、護(hù)理方法不當(dāng)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬腫，甚至發(fā)現(xiàn)后未引起注意，以致病情發(fā)展到較嚴(yán)重時(shí)方就診，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，治療效果差，病死率高;而城市患兒由于多在醫(yī)院分娩，消毒、保溫措施得當(dāng)，護(hù)理較全面、細(xì)致，家屬有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)，在疾病早期予以積極治療，預(yù)后佳。

2.2 新生兒硬腫癥護(hù)理措施分析

2.2.1 恢復(fù)體溫的護(hù)理 復(fù)溫是護(hù)理低體重兒的關(guān)鍵措施［7］，低體溫持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)病情易惡化體溫 ＞30℃，腋-肛溫差為正值輕中度硬腫癥足月兒可置入20℃ ～26℃室溫環(huán)境中加熱水袋復(fù)溫早產(chǎn)兒可放入30℃溫箱中根據(jù)體溫恢復(fù)情況逐漸調(diào)整到30℃ ～40℃范圍內(nèi)6～12 h恢復(fù)正常體溫如體溫＜30℃腋-肛溫差為負(fù)值重度患兒先將患兒置入比體溫高1℃～2℃暖箱中開(kāi)始復(fù)溫并逐漸提高箱溫每小時(shí)升高1℃12～24 h體溫達(dá)到正常觀察暖箱及室內(nèi)溫度、濕度變化并及時(shí)調(diào)整監(jiān)測(cè)肛、腋溫變化每2 h測(cè)體溫次體溫正常6 h后改為4 h次

2.2.2 預(yù)防感染的護(hù)理 由于新生兒非特異性及特異性免疫功能均低下，易合并感染，而在感染的情況下易導(dǎo)致或加重硬腫，引起全身情況惡化，因此應(yīng)給予有效的抗生素控制感染，做好保護(hù)性隔離每日紫外線照射病房1～2次，加強(qiáng)口腔、皮膚、臍部護(hù)理，每次接觸患兒前后均應(yīng)洗加強(qiáng)暖箱護(hù)理，每日消毒一次水箱內(nèi)的水每日更換防止細(xì)菌繁殖使用后應(yīng)進(jìn)行消毒處理，防止交叉感染。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)不足的護(hù)理 發(fā)生硬腫癥患兒多為早產(chǎn)兒吸吮無(wú)力能量攝入不足應(yīng)提供足夠能量和水分保證患兒營(yíng)養(yǎng)、熱量攝入需要能吸吮者可直接哺乳指導(dǎo)其喂養(yǎng)姿勢(shì)，吸吮無(wú)力者可用滴管、鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)供給能量。

2.2.4 加強(qiáng)病情觀察 對(duì)新生兒病情的密切觀察是影響硬腫癥預(yù)后的重要環(huán)節(jié)［8］，觀察記錄體溫、脈搏、呼吸、硬腫范圍與程度及尿量的動(dòng)態(tài)變化。尿量有無(wú)或多少是估計(jì)預(yù)后重要指標(biāo)每小時(shí)小1 ml/kg應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理防止發(fā)展至腎功能衰竭觀察有無(wú)出血癥狀肺出血是硬腫患兒死亡的重要原因如面色突然變紫呼吸突然增快肺部濕啰音增多提示有肺出血傾向應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備遵醫(yī)囑靜脈滴入維生素K1、止血敏等有肺出血者及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢，早期機(jī)械通氣合并DIC者應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)下使用微劑量肝素輸注治療監(jiān)測(cè)心率、血壓變化備好搶救藥物及設(shè)備。

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