機械通氣下順苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合咪達唑侖治療重度破傷風療效分析

溫炳臣

隨著社會衛(wèi)生條件的改善和人民群眾健康衛(wèi)生意識的增強，近幾年來破傷風的發(fā)病率明顯下降，但在基層地區(qū)仍有一定的發(fā)病率，部分重度破傷風，嚴重危害患者的生命，病死率很高［1］。本文對近幾年來我院收治的重度破傷風患者臨床療效進行回顧性分析，旨在探討重度破傷風患者在機械通氣下應(yīng)用順苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合咪達唑侖治療控制痙攣性抽搐的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2008年1月至2012年7月在我院救治的重度破傷風16例，其中男11例，女5例，年齡14～63歲，平均年齡37.6歲。發(fā)病原因:鐵器扎傷7例，竹片等木器刺傷2例，其他外傷4例，中耳炎1例，蛀牙拔牙術(shù)后1例，輸卵管結(jié)扎術(shù)后1例。潛伏期3～7 d，平均(4.3±1.2)d。16例患者中，3例伴有糖尿病病史，2例伴有高血壓病史，1例伴有慢性腎功能不全史。

1.2 臨床特征 16例患者均有明確的外傷史，發(fā)病時意識清醒，均牙關(guān)緊閉，張口、吞咽困難，頸、四肢強直，角弓反張，痙攣性抽搐間歇時間幾秒至30 min或持續(xù)性痙攣性抽搐，均合并有明顯呼吸困難、紫紺、窒息。部分患者出現(xiàn)不同程度意識障礙或昏迷、發(fā)熱、大汗、大小便失禁。急診頭顱CT均未見異常。

1.3 病情嚴重程度分級 根據(jù)破傷風患者臨床表現(xiàn)，以Ablett分級系統(tǒng)判斷其疾病嚴重程度［2］，見表 1。臨床上重度破傷風為AblettⅢ/Ⅳ級，此型病情兇險，治療棘手，病死率極高。此16例經(jīng)分級判斷，均為重度以上患者。

表1 破傷風Ablett分級

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療方法 入院確診為重度患者后，立即送ICU監(jiān)護病房，在靜脈推注丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜止痙下行氣管插管接呼吸機輔助呼吸;傷口給予外科清理消毒，傷口周圍用破傷風抗毒素局部封閉;藥物予以靜脈滴注破傷風抗毒素中和毒素、青霉素鈉聯(lián)合甲硝唑清除細菌;維持水電解質(zhì)平衡和糾正酸堿平衡;加強營養(yǎng)支持及對癥處理。評估病程長或痰液多引流不暢的患者盡早給予氣管切開，病情穩(wěn)定后進行呼吸肌鍛煉，逐步脫離呼吸肌。

1.4.2 控制肌痙攣方法 16例患者開始均采用持續(xù)丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖泵入鎮(zhèn)靜止痙，但肌痙攣控制不理想，呼吸機對抗明顯，遂停用丙泊酚，改用咪達唑侖持續(xù)泵入下，聯(lián)合順苯磺酸阿曲庫銨持續(xù)泵入，首先以3 μg/(kg·min)［0.18 mg/(kg·hr)］的速度輸注，肌痙攣控制后，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分(見表 2)達3～5分時，以1～2 μg/(kg·min)［0.06～0.12 mg/(kg·hr)］的速度維持連續(xù)輸注，同時調(diào)整咪達唑侖泵入速度，避免因劑量過小起不到鎮(zhèn)靜作用或劑量過大抑制呼吸中樞及血流動力學。病情改善后逐漸間歇減少順苯磺酸阿曲庫銨和咪達唑侖持續(xù)泵入時間直到患者能脫離呼吸機時為止。

表1 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

2 結(jié)果

16例患者中，治愈15例，死亡1例，治愈率93.7%。其中15例患者生命體征平穩(wěn)，肌痙攣發(fā)作逐漸減少，2周后基本停止，神志清醒，除四肢乏力外無其他陽性體征，隨訪患者康復(fù)良好;1例患者病程中并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔大量出血而死亡。

3 討論

破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口并生長繁殖，產(chǎn)生毒素所引起的一種急性特異性感染［3］。潛伏期越短其病情越兇險。重度患者常因持續(xù)強直性痙攣和陣發(fā)性痙攣導致窒息死亡，死亡率較高。保持氣道通暢和氧供、控制和解除痙攣性抽搐是治療重度破傷風的關(guān)鍵。盡早建立人工氣道和機械通氣是有效的保證措施，鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥是控制和解除痙攣性抽搐的主要手段。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜止痙藥物首選地西泮，以咪達唑侖最常用，但單個用藥對于重度患者痙攣性抽搐控制效果較差。有報道［4］丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖治療重度破傷風控制痙攣性抽搐有效，但本文重度患者首先使用丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖控制肌痙攣效果觀察并非理想，而選用順苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合咪達唑侖能有效地控制肌痙攣，且無明顯不良反應(yīng)，可能與兩者從不同機制協(xié)同抑制骨骼肌痙攣有關(guān)。順苯磺酸阿曲庫銨是最新一代強效中時效非去極化肌松劑，與目前臨床主要肌松麻醉藥比較，本品具有通過非肝非腎途徑代謝的特點和心血管穩(wěn)定性，肌松作用比阿曲庫銨作用強3倍，代謝不受肝腎功能及年齡的影響，大劑量使用也不釋放組胺，故無血流動力學改變，不影響血壓，適用于老人、兒童、肝腎功能不全患者、嚴重心血管疾病患者。在備有氣管插管、人工呼吸設(shè)備以及充足的氧氣供應(yīng)條件下臨床使用安全性較高。因此，在有效機械通氣下，對于常規(guī)鎮(zhèn)靜劑不能有效控制持續(xù)痙攣性抽搐的重度破傷風患者使用順苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合咪達唑侖治療效果滿意，安全性高，值得臨床推廣。

［1］陳灝珠，林果.實用內(nèi)科學.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:649-651.

［2］Ablett JJL.Analyses and main experiences in 82 patients treated in theLeeds Tetanus Unit.In Symposium on tetanus in Great Britain Edited by:Ellis Mr.Boston.National Lending Library，1967，8(2):1-10.

［3］曹偉新，李樂之.外科護理學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:109-113.

［4］黎維芳，姚遠.丙泊酚咪達唑侖治療重型破傷風痙攣效果分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(10):1551-1552.