腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床分析

陳建軍

隨著激光碎石術(shù)逐漸走進(jìn)臨床[1-2]，它治療效果的卓越性已經(jīng)引起重視，隨之而來的一些并發(fā)癥逐漸引起了人們的重視[3]。微創(chuàng)手術(shù)是今年來新起的一種有效且痛苦輕的療法，湖南省湘鋼醫(yī)院研究了腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)治療鈥激光碎石后輸尿管狹窄，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選擇了 32 例采用腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療輸尿管狹窄的患者。其中男 22 例，女 11 例;年齡 22～52 歲，平均（31±4.3）歲。所有患者出現(xiàn)腰背部脹痛癥狀和腎區(qū)叩痛體征。病程 15 d～15年。所有患者經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等相關(guān)影像學(xué)檢查證明輸尿管狹窄診斷明確，狹窄段長(zhǎng) 0.5～1.5 cm。狹窄部位:腎盂輸尿管連接部 2 例，輸尿管上段 18 例、中段 8 例、下段 4 例。位于左側(cè)的 14 例，位于右側(cè)的 16 例，雙側(cè)的 2 例。尿常規(guī)檢查無明顯感染，患側(cè)腎臟無明顯積膿表現(xiàn)。同時(shí)排除輸尿管腔完全閉鎖，輸尿管導(dǎo)絲無法通過者。

1.2 方法 采用Storz F8.9 硬性輸尿管鏡；Wavelight 60 W鈥激光碎石機(jī)，頻率 1～30 Hz，脈沖能量 0.5～4.0 J；德國(guó)Wolf窺鏡用液壓灌注泵，0.138 mm進(jìn)口斑馬導(dǎo)絲及國(guó)產(chǎn)F6 輸尿管導(dǎo)管。

所有患者均使用輸尿管腎鏡硬鏡手術(shù)治療。麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，首先經(jīng)將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，然后通過液壓灌注泵水壓擴(kuò)張輸尿管口，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲指引下，將輸尿管鏡置入輸尿管，控制灌注水壓，緩慢進(jìn)鏡，到達(dá)病變位置。小心于輸尿管管腔狹窄處置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過狹窄部位，在導(dǎo)絲指引下緩慢硬性通過狹窄部位，經(jīng)過狹窄后視野瞬間變寬闊，進(jìn)鏡阻力減小。繼續(xù)向前推進(jìn)輸尿管鏡直至腎盂，通過輸尿管鏡本身擴(kuò)張管腔。擴(kuò)張滿意后于輸尿管鏡下直接留置 2 根F6 輸尿管內(nèi)支架管，3 個(gè)月后拔除。若出現(xiàn)輸尿管鏡無法通過狹窄或擴(kuò)張欠滿意，則通過操作孔道插入鈥激光光纖至狹窄處，調(diào)整激光能量為頻率 10～30 Hz，脈沖能量 3.5～4.0 J，盡量切開狹窄處輸尿管壁全層至周圍脂肪組織，位置視術(shù)中情況決定。后留置導(dǎo)管引流。術(shù)后每 3 個(gè)月復(fù)查GFR、B超和IVP+KUB。隨訪 2年。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥和術(shù)后患者的治愈情況，記錄患者的住院時(shí)間。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者取出F6 管后 1 個(gè)月復(fù)診，(1)治愈：腰部脹痛等癥狀緩解，B超示腎積水明顯減輕或消失；(2)好轉(zhuǎn)：腰部脹痛等癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，B超示腎積水有所減輕或未減輕也未加重；(3)無效：腰部脹痛等癥狀無緩解，或很快又重新出現(xiàn)，B超示腎積水加重或無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05 時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥和住院時(shí)間情況：手術(shù)時(shí)間 20～40 min，平均 30 min。出血量 0～20 mL，平均 8 mL；術(shù)后 3 d內(nèi)將尿管拔除。術(shù)中未出現(xiàn)因發(fā)生輸尿管穿孔而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未出現(xiàn)死亡病例。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咦≡旱臅r(shí)間為 5～7 d，平均 6 d。

2.2 患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化情況：術(shù)后隨訪 12～24 個(gè)月，其中 30 例患者達(dá)到臨床治愈，術(shù)后經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查顯示輸尿管狹窄段消失或較治療前增寬;2 例出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)，再次行腔內(nèi)治療治愈?；颊咝g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，相關(guān)指標(biāo)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化情況

2.3 患者治愈情況 狹窄位于腎盂輸尿管連接部患者全部治愈，輸尿管各部分治愈情況見表2，但各部分治愈率比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 輸尿管各段治愈情況

3 討論

輸尿管狹窄可由多種原因所致，其中術(shù)后瘢痕形成或者手術(shù)本身損傷等，可導(dǎo)致患側(cè)腎功能損害甚至腎功能喪失。隨著腔內(nèi)輔助儀器的發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)治療輸尿管狹窄也成為理想的術(shù)式。許多研究者已經(jīng)在臨床中應(yīng)用報(bào)道[4-6]。

目前的應(yīng)用激光碎石術(shù)在臨床中逐漸出現(xiàn)，它的輸尿管狹窄的并發(fā)癥就逐步引起重視和治療。湖南省湘鋼醫(yī)院采用腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)來治療輸尿管狹窄的患者，在手術(shù)過程中輸尿管鏡硬性擴(kuò)張針對(duì)狹窄段短且程度較輕的患者，對(duì)于狹窄較重的患者，那段輸尿管一般彈性也較差，輸尿管鏡進(jìn)鏡會(huì)比較困難，那么需要導(dǎo)絲協(xié)助，有技巧的小心加大輸尿管鏡推助力，使輸尿管硬鏡體通過狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張。退鏡時(shí)更要緩慢，并加大灌注液流量擴(kuò)張輸尿管，有必要使用肌松劑，避免造成輸尿管拉斷或輸尿管黏膜撕脫。整個(gè)操作過程中仔細(xì)小心，在微創(chuàng)治療的同時(shí)防止輸尿管的再損傷。本次研究的 32 例患者整個(gè)手術(shù)過程中手術(shù)時(shí)間 20～40 min，平均 30 min。出血量 0～20 mL，平均 8 mL；術(shù)后 3 d內(nèi)將尿管拔除。術(shù)中未出現(xiàn)因發(fā)生輸尿管穿孔而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未出現(xiàn)死亡病例。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咦≡旱臅r(shí)間為 5～7 d，平均 6 d。術(shù)后隨訪 12～24 個(gè)月，其中 30 例患者達(dá)到臨床治愈，2 例出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)，再次行腔內(nèi)治療治愈。由于微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)間短，術(shù)后也無明顯并發(fā)癥，康復(fù)時(shí)間也短，特別適合長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)的病人，便于他們接受，那么在基層醫(yī)院開展就有意義，也容易擴(kuò)大規(guī)模。

綜上所述，腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)治療后輸尿管狹窄具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，適合臨床長(zhǎng)期推廣應(yīng)用。

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