鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻甲切除對(duì)鼻息肉患者嗅覺(jué)功能的影響

宋云紅 崔學(xué)英

鼻息肉為鼻部常見(jiàn)病，是贅生于鼻腔或鼻竇粘膜上突起的腫塊，好發(fā)于鼻腔的外側(cè)壁及鼻頂部。鼻息肉病的發(fā)病與多種因素有關(guān)，如遺傳因素、免疫缺陷、阿司匹林耐受不良、Young綜合征、纖毛功能障礙，長(zhǎng)期鼻炎的刺激等等，因此可認(rèn)為許多原因都可能致病或者多種因素聯(lián)合致病[1-3]。鼻息肉常見(jiàn)的臨床癥狀為鼻塞，鼻腔粘膜水腫。鼻息肉患者常引起嗅覺(jué)障礙，可能由于到達(dá)嗅裂的氣流減少，氣體無(wú)法到達(dá)嗅粘膜所致。近年來(lái)隨著鼻內(nèi)窺鏡術(shù)的發(fā)展，鼻息肉的內(nèi)鏡治療能夠極大的改善病人臨床癥狀。但鼻息肉患者的嗅覺(jué)功能恢復(fù)卻不盡相同。本研究對(duì)我科2009年3月～2011年1月鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療84 例鼻息肉患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月嗅功能加以分析。探討手術(shù)中不同處理對(duì)鼻息肉患者嗅功能改善的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2009年3月～2011年1月鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的84 例鼻息肉患者的臨床資料。所有患者均符合鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有不同程度的嗅覺(jué)障礙?；颊咧饕Y狀有鼻塞、嗅覺(jué)減退、膿鼻涕等，且都有手術(shù)指征。將84 例患者根據(jù)是否進(jìn)行中鼻甲切除分為中鼻甲切除組和非切除組。切除組，男22例，女20 例，年齡17 ～63 歲，平均年齡為（34.2±21.3）歲，病程3～14年，根據(jù)“?？跇?biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行臨床分期和分型。其中Ⅰ型1 期6 例，Ⅰ型2 期5 例，Ⅰ型3 期5 例，Ⅱ型1 期6 例，Ⅱ型2 期8例，Ⅱ型3 期7 例，Ⅲ型5 例。非切除組，男22 例，女20 例，年齡16～62 歲，平均年齡為（33.6±22.6）歲，病程4～15年，其中Ⅰ型1 期4 例，Ⅰ型2 期6 例，Ⅰ型3 期5 例，Ⅱ型1 期7 例，Ⅱ型2 期6 例，Ⅱ型3 期7 例，Ⅲ型7 例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法 術(shù)前處理：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，并局部鼻腔使用激素噴霧劑。檢查鼻腔結(jié)構(gòu)及息肉的性狀、位置。

手術(shù)方法：患者采用全麻，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡采用Messerklinger術(shù)式切除鼻腔息肉，引流，保留竇腔粘膜。矯正彎曲的鼻中隔。中鼻甲切除組同時(shí)切除中鼻甲。術(shù)中可見(jiàn)該組病人中鼻甲有被息肉包裹，肥大。對(duì)照組不切除中鼻甲，且無(wú)切除適應(yīng)證。術(shù)畢用金霉素眼膏的紗布填塞鼻腔。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，每天清理鼻腔分泌物及血痂。術(shù)后3 個(gè)月隨訪。

1.3 嗅功能檢測(cè) 所有患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月均采用T&T標(biāo)準(zhǔn)試嗅法，采用五種嗅素，并用標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒測(cè)定。記錄最終患者嗅覺(jué)得分，≤1 分為嗅覺(jué)正常，1.1～2.5 分為嗅覺(jué)輕度減退，2.6～4.0 分為嗅覺(jué)中度減退，4.1 ～5.4 分為嗅覺(jué)重度減退，≥5.5 分為嗅覺(jué)完全喪失。同時(shí)根據(jù)患者嗅裂堵塞情況進(jìn)行對(duì)比分析?；颊咝嵊X(jué)功能跨越一個(gè)級(jí)別視為改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切除鼻甲與否對(duì)患者嗅覺(jué)的影響 中鼻甲未切除組無(wú)改善的病人占38.1%，而切除組則占11.9%。兩組嗅覺(jué)正常及改善情況見(jiàn)表1。經(jīng)檢驗(yàn)顯示兩組改善率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

表1 切除鼻甲與否對(duì)嗅覺(jué)的影響[n（%）]

2.2 嗅裂阻塞對(duì)嗅覺(jué)影響

嗅裂阻塞及未阻塞的患者其嗅覺(jué)改善情況見(jiàn)表2。嗅裂無(wú)阻塞組嗅覺(jué)正常、改善、無(wú)改善比例分別為26.5%、50.0%、23.5%。嗅裂阻塞組嗅覺(jué)正常，改善、無(wú)改善比例分別為20.8%、52.1%、27.1%。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 嗅裂阻塞與否患者嗅覺(jué)比較[n（%）]

3 討論

鼻息肉發(fā)病率較高，患者最常見(jiàn)的癥狀為鼻塞，流涕，頭疼等癥狀。而手術(shù)最主要的目的是消除這些癥狀，而嗅覺(jué)功能的恢復(fù)常常未受到廣泛關(guān)注。嗅覺(jué)障礙的機(jī)制也不明確[4]。嗅黏膜在各年齡段分布不一，大致位于鼻中隔上份10 mm、篩板下份、上鼻甲中份。目前研究認(rèn)為鼻腔豁膜充血水腫或息肉等病變阻塞嗅裂，妨礙了嗅分子到達(dá)嗅膜從而引起嗅覺(jué)障礙。目前研究的關(guān)于鼻息肉引起嗅覺(jué)障礙的機(jī)制有如下幾點(diǎn)：（1）炎癥反應(yīng)，鼻息肉患者中鼻甲后組織內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥因子損害嗅細(xì)胞而導(dǎo)致；（2）變態(tài)反應(yīng)，鼻息肉患者局部組織中P物質(zhì)增多，引發(fā)免疫反應(yīng)而至；（3）嗅神經(jīng)細(xì)胞凋亡。通常情況下嗅裂區(qū)病變不明顯，只是中鼻甲分泌物和炎性水腫阻塞嗅裂區(qū)導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙。這種病人鼻內(nèi)鏡手術(shù)中不需要處理，嗅覺(jué)會(huì)隨著鼻竇炎的恢復(fù)得到一定的恢復(fù)。

尤建強(qiáng)等[5]人研究發(fā)現(xiàn)鼻息肉伴嗅覺(jué)障礙患者在手術(shù)徹底清除炎性病變、解除嗅裂阻塞的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)保護(hù)嗅區(qū)黏膜能夠是患者嗅覺(jué)得到較好的改善。鼻內(nèi)鏡開放前后組篩竇，切除中鼻甲，后可使中鼻甲向外側(cè)適度偏移。嗅裂擴(kuò)大后有助于該區(qū)炎性病變的處理并且有利于嗅功能的恢復(fù)。氣體分子能順利通過(guò)嗅裂開放通路到達(dá)嗅區(qū)。此術(shù)式能促進(jìn)嗅裂區(qū)的息肉樣變組織恢復(fù)正常，維持嗅裂正常微環(huán)境。我們對(duì)術(shù)后3月嗅裂有無(wú)阻塞的患者進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，嗅裂無(wú)阻塞患者術(shù)后嗅覺(jué)好轉(zhuǎn)率為77.8%，而嗅裂阻塞患者好轉(zhuǎn)率為80.4%，兩組患者改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也表明嗅裂阻塞與否對(duì)術(shù)后的嗅覺(jué)恢復(fù)無(wú)影響，只要術(shù)中充分接觸阻塞就能夠獲得較好的嗅覺(jué)恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)切除中鼻甲的患者嗅覺(jué)恢復(fù)差于未切除的患者。這可能由于切除鼻甲的患者鼻息肉損害部位較大，切除范圍廣[6]。嗅區(qū)豁膜的微環(huán)境發(fā)生改變，鼻腔氣流改變了方向而不能完全與嗅區(qū)豁膜接觸。對(duì)于息肉較嚴(yán)重的上鼻甲和中鼻甲，切除組織后維持嗅裂微環(huán)境尤為重要，應(yīng)該適當(dāng)?shù)氖褂妙惞檀技に豙7]。

綜上所述，切除中鼻甲對(duì)鼻息肉患者嗅功能恢復(fù)有一定影響，嗅裂阻塞與否對(duì)術(shù)后患者嗅覺(jué)恢復(fù)無(wú)影響。

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