不同劑量放散狀沖擊波對骨折延遲愈合或不愈合的療效比較①

張隆浩，滿立波，黃廣林，徐嘯

不同劑量放散狀沖擊波對骨折延遲愈合或不愈合的療效比較①

張隆浩，滿立波，黃廣林，徐嘯

目的探討不同沖擊劑量放散狀沖擊波對骨折延遲愈合或不愈合的療效比較。方法對42例肥大型穩(wěn)定性骨折延遲愈合或不愈合的患者資料進(jìn)行回顧性分析，按照不同沖擊劑量分為A組(n=14，1000/次)、B組(n=14，2000/次)和C組(n=14，3000/次)。三組患者均使用德國STORZ公司放散狀沖擊波治療機進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，治療探頭DI15，治療壓力2.5 bar，治療頻率10 Hz，治療3次，間隔7 d。末次治療后每月行X線片復(fù)查，了解骨痂生長情況。結(jié)果末次治療3個月后行X線片復(fù)查，A組、B組和C組分別有2例(14.3%)、8例(57.1%)和8例(57.1%)患者的骨痂明顯生長，A組骨痂生長率低于后兩組(P＜0.05)，B組和C組無顯著性差異(P＞0.05)；末次治療9個月后的治愈率分別為28.6%、85.7%和78.6%，A組治愈率低于后兩組(P＜0.05)，B組和C組無顯著性差異意義(P＞0.05)。三組患者治療后對內(nèi)外固定支架均無影響。結(jié)論放散狀沖擊波治療骨折延遲愈合或不愈合的沖擊劑量存在劑量依賴性和劑量飽和性，每次治療沖擊次數(shù)2000為最佳選擇。

體外沖擊波；骨折；不愈合；延遲愈合；沖擊劑量

[本文著錄格式]張隆浩，滿立波，黃廣林，等.不同劑量放散狀沖擊波對骨折延遲愈合或不愈合的療效比較[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(10):978-980.

骨折延遲愈合或不愈合是骨折術(shù)后最常見的難治性并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～10%，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，至今仍不能完全避免[1-2]。骨折延遲愈合或不愈合的最佳治療方法是自體骨移植。目前治療方法已有明顯改進(jìn)，目標(biāo)均是無損傷、并發(fā)癥少及安全性高。

近年來，體外沖擊波在骨折延遲愈合或不愈合領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，且研究表明體外沖擊波在治療骨折延遲愈合或不愈合方面有良好的效果[3]。但關(guān)于不同沖擊劑量放散狀沖擊波對骨折延遲愈合或不愈合療效的國內(nèi)外報道較少。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年6月～2012年10月本院沖擊波治療室收治門診患者42例，其中男性33例，女性9例；年齡21～56歲，平均(35±2.4)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：骨折斷端間隙＜5 mm、骨折部位為肥大型穩(wěn)定性骨折延遲愈合或不愈合。

排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①病理性骨折；②接受治療區(qū)域臨近骺軟骨、肺、腦、脊髓或重要的神經(jīng)、血管組織；③活動性感染；④凝血功能障礙；⑤孕婦；⑥正在接受類固醇類藥物、抗凝血藥物、鈣通道阻滯劑、免疫抑制藥物治療；⑦安裝心臟起搏器；⑧血栓性靜脈炎或血管功能不全。

將入組患者分為A、B、C組，各14例。三組一 般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組一般資料(n)

1.2方法

A組患者治療沖擊劑量為1000/次，B組為2000/次，C組為3000/次。三組患者均為非麻醉狀態(tài)，部分患者給予50 mg杜冷丁肌肉注射。在治療過程中采取舒適體位，患側(cè)清潔后，在X線定位下，標(biāo)記出骨折斷端，應(yīng)避開內(nèi)固定及大血管和神經(jīng)，內(nèi)置物的存在不影響治療，但應(yīng)避免內(nèi)置物遮擋沖擊波的能量進(jìn)入骨折部位，在指定位置涂抹耦合劑，采用德國STORZ公司放散狀沖擊波治療機進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，根據(jù)骨骼粗細(xì)，在骨折線上選取3～6個點作為基準(zhǔn)點。三組患者均使用治療探頭DI15，治療壓力2.5 bar，治療頻率10 Hz，治療3次，間隔7 d。末次治療后每月行X線片復(fù)查，了解骨痂生長情況。

1.3治療后處理[4]

①冰敷：沖擊波治療區(qū)域皮膚敷以冰袋，以防止出血點。②制動：對于內(nèi)置物有松動的穩(wěn)定性骨折，可適當(dāng)制動。③止痛：可給予中度非麻醉性止痛藥。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]

①局部無腫脹及壓痛；②局部無縱向叩擊痛；③肢體局部無異?；顒樱虎躕線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；⑤內(nèi)固定物取出、外固定支架拆除后上肢能持重1 kg，堅持1 min，下肢可連續(xù)徒步行走30步。

若局部無腫脹壓痛但肢體功能受限，或者X線片顯示骨折線模糊而無明顯骨痂，均視為治療無效。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間率的比較采用確切概率法。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

三組患者在末次治療3個月后行X線片復(fù)查，A組、B組和C組分別有2例(14.3%)、8例(57.1%)和8例(57.1%)患者骨痂明顯生長。A組骨痂生長率低于其他兩組(P＜0.05)，B組和C組間無顯著性差異(P＞0.05)。

三組患者在末次治療9個月后的治愈率分別為28.6%、85.7%和78.6%，A組治愈率低于其他兩組(P＜ 0.05)，B組和C組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。三組患者治療后對內(nèi)外固定支架均無影響。

表2 三組治療效果[n(%)]

3討論

骨折延遲愈合或不愈合是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病之一。骨折術(shù)后約5%～10%的患者發(fā)生不愈合，植骨及局部內(nèi)固定為最常用的治療方法，但仍有部分患者術(shù)后不能及時愈合[5]，且手術(shù)治療易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如深部感染、感覺缺失等并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%，淺表感染、供骨區(qū)疼痛等次要并發(fā)癥的發(fā)生率為20.6%[6]。近年來，體外沖擊波日益廣泛地應(yīng)用于運動損傷和骨骼、軟組織疾病，具有促進(jìn)骨折愈合的作用。Haupt對小鼠骨折模型進(jìn)行實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體外沖擊波可刺激骨折愈合[7]。1988年Ogden等首次應(yīng)用體外沖擊波治療骨折不愈合患者，治愈率可達(dá)60%～90%[8]。因此，體外沖擊波被認(rèn)為是治療骨折不愈合的首選方法[9]。

沖擊波治療骨折不愈合主要利用其聲學(xué)原理和空化效應(yīng)[10]。骨折不愈合是由于某些因素造成骨折愈合過程停止，沖擊波可造成骨折不愈合兩端微骨折、出血和血腫形成，即所謂二次損傷現(xiàn)象[11]。局部創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)可激活骨折斷端的愈合生物學(xué)狀態(tài)，并刺激組織細(xì)胞的分化、增殖，尤其是不愈合斷端存在大量的纖維細(xì)胞，在受到體外沖擊波的刺激后可被激活為成纖維細(xì)胞，從而在骨折不愈合的愈合過程中發(fā)揮重要作用[12]。

目前臨床應(yīng)用于骨骼肌肉系統(tǒng)的體外沖擊波設(shè)備主要為放散狀沖擊波治療機。該沖擊波治療機是通過空氣壓縮機產(chǎn)生壓縮空氣，經(jīng)主機控制使壓縮空氣往復(fù)推動治療手柄中的射彈，根據(jù)牛頓力學(xué)傳遞原理，射彈再撞擊手柄接觸患者治療部位的沖擊頭，產(chǎn)生放射狀沖擊波，輸出的波形較為平緩，保證每次治療的平均沖擊能量足夠高，以達(dá)到最佳療效而又使局部損傷降到最低。

Wang等報道體外沖擊波治療骨折延遲愈合或不愈合與外科手術(shù)有相似的治愈率，即均在80%左右[13]。本研究B組和C組的結(jié)果顯示，放散狀沖擊波治療骨折延遲愈合或不愈合的治愈率均達(dá)到75%以上，與之相似。梁斌等研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)方法對軟組織條件要求較高，尤其是內(nèi)固定加自體骨植骨術(shù)，若局部軟組織血供較差或缺損，手術(shù)的創(chuàng)傷和剝離會進(jìn)一步加重骨組織的缺血程度，導(dǎo)致骨折不愈合的再次發(fā)生[14]。而體外沖擊波治療骨折不愈合，由于其非侵入性的操作，完全克服了這一缺點；而且體外沖擊波治療與手術(shù)治療存在互補關(guān)系：傳統(tǒng)的手術(shù)方法由對軟組織的剝離而進(jìn)一步加重骨折不愈合斷端的缺血，導(dǎo)致骨折不愈合；但手術(shù)通過自體骨植骨后，使骨折不愈合斷端間隙縮小，此時選擇體外沖擊波補充治療可獲得滿意療效，無需二次手術(shù)；即使體外沖擊波治療無效，也可改為手術(shù)治療。

Kaulesar Johannes等的實驗證實，沖擊波對細(xì)胞的抑制呈劑量依賴性，同時對細(xì)胞的刺激也呈劑量依賴性，且前者為立即效應(yīng)，后者為持續(xù)效應(yīng)[15]。正是這種刺激作用使骨折斷端在受到?jīng)_擊波的治療以后迅速發(fā)生間質(zhì)細(xì)胞的增生，從而促使骨折愈合。Kaulesar Johannes等研究發(fā)現(xiàn)，施以1000～2000次時開始見到損傷效應(yīng)發(fā)生，而當(dāng)沖擊劑量超過5000次以上則不會發(fā)生更多的改變，說明沖擊波的效應(yīng)具有劑量依賴性和劑量飽和性[15]。本研究三組患者每次治療的沖擊劑量分別為1000次、2000次和3000次，治療次數(shù)均為3次，累計次數(shù)分別為3000、6000和9000，治愈率分別為28.6%、85.7%和78.6%，A組與B組、C組比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)，B組和C組間無顯著性差異(P＞0.05)，與Kaulesar Johannes等研究一致。

綜上所述，體外沖擊波被認(rèn)為是骨折延遲愈合或不愈合的有效治療方法[16-17]，沖擊劑量存在劑量依賴性和劑量飽和性。本次研究使用的沖擊劑量2000/次為最佳選擇，臨床上可根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用，以獲得最佳的治療效果。

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Effect of Different Dosage of Radial Extracorporeal Shock Waves on Fracture Disunite and Bone Nonunions

ZHANG Long-hao, MAN Li-bo,HUANG Guang-lin,et al.Extracorporeal Shock Wave Therapy Room of Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo explore the effect of different dosage of radial extracorporeal shock waves on fracture disunite and bone nonunions.Methods42 patients were divided into 3 groups based on the different shock dosage,every group contained 14 patients and the shock dosages were 1000,2000 and 3000 in Groups A,B and C respectively.All patients accepted the therapy for 3 times and followed up with X rays.Results3 months after treatment,calluses were formated iin 2(14.7%),8(57.1%)and 8(57.1%)patients in 3 groups respectively,which was lower in Group A than in Groups B and C(P＜0.05),but there was no significant difference between Group B and Group C(P＞0.05).9 months after treatment,the corresponding cure rates were 28.6%,85.7%and 78.6%in 3 groups respectively.The cure rate was lower in Group A than in Groups B and C(P＜0.05),but there was no significant difference between Groups B and C(P＞0.05).ConclusionThe radial extracorporeal shock waves had dose-dependence and saturation for the shock dosage,2000 is the optimal choice.

extracorporeal shock waves;fractures;ununited;disunite;shock dosage

R683.4

A

1006-9771(2013)10-0978-03

2012-11-13

2012-11-28)

北京積水潭醫(yī)院沖擊波治療室，北京市100035。作者簡介：張隆浩(1983-)，男，漢族，北京市人，技師，主要研究方向：沖擊波治療骨肌疾病。通訊作者：滿立波。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.022