復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠的產(chǎn)前診斷及妊娠結(jié)局

商梅嬌 周祎黃林環(huán) 黃軒 羅艷敏 陳坤蘭 石曉梅 陳寶江 方群

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科胎兒中心，廣東廣州 510080）

復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠的產(chǎn)前診斷及妊娠結(jié)局

商梅嬌 周祎*黃林環(huán) 黃軒 羅艷敏 陳坤蘭 石曉梅 陳寶江 方群

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科胎兒中心，廣東廣州 510080）

目的分析復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠的產(chǎn)前診斷結(jié)果及其妊娠結(jié)局。方法回顧性分析2005年8月至2012年1月在本中心行羊膜腔穿刺的56例復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠病例，分析其染色體核型結(jié)果及妊娠結(jié)局。結(jié)果①56例復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠病例，3例失訪，入選病例53例。53例雙胎均為單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎，43.4%（23／53）病例分別行雙羊膜囊穿刺，余30例僅行單羊膜囊穿刺，平均羊膜腔穿刺孕周為（23.0±3.6）周。②根據(jù)超聲診斷，將53例復(fù)雜性單絨毛膜雙胎分組，TTTS組24例（45.3%），sIUGR組15例（28.3%）及T R A P組14例（26.4%）。18例行選擇性減胎術(shù)，其中3例行射頻消融減胎術(shù)，15例行臍帶雙極電凝減胎術(shù)。③共有106例胎兒，獲得72例（67.9%）胎兒羊水標(biāo)本，行染色體核型分析，染色體異常率為2.8%（2／72），核型分別為46 X Y［14］／46 X X［36］和47，X Y，＋18。④追蹤被保留的53例胎兒妊娠結(jié)局，1例胎兒流產(chǎn)，17例胎兒引產(chǎn)，25例胎兒早產(chǎn)和10例胎兒足月產(chǎn)，平均分娩孕周為（35.0±2.8）周。18例減胎術(shù)均成功完成，分娩12例活嬰新生兒，平均分娩孕周為（35.6±3.2）周，平均出生體重為2.3kg，總存活率為66.7%。對比2組足月產(chǎn)的比率，減胎組高于未減胎組，但是無統(tǒng)計學(xué)意義（50%V S 17.4%，P＝0.059）。結(jié)論復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠，尤其是可能行宮內(nèi)介入治療的病例有必要行介入性產(chǎn)前診斷；雙胎產(chǎn)前診斷應(yīng)對2個胎兒分別取樣查各自胎兒的染色體核型；雙胎行羊膜腔穿刺在嚴(yán)格把握指征和掌握熟練的穿刺技術(shù)前提下是可行且相對安全的；復(fù)雜性單絨毛膜雙胎宮內(nèi)選擇性減胎可延長孕周，改善妊娠結(jié)局。

復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠；羊膜腔穿刺；染色體核型；選擇性減胎；妊娠結(jié)局

近年來，由于婦女生育年齡普遍提高、輔助生殖技術(shù)的普及與促排卵藥物的使用，使得雙胎妊娠的發(fā)生率明顯提高，雙胎妊娠的發(fā)生率約為自然妊娠的3倍。雙胎妊娠特別是單絨毛膜（MC）雙胎妊娠的胎兒容易出現(xiàn)各種雙胎特有的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（twiNTo twiNTransfusion syndro me，TTTS）、選擇性宮內(nèi)生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）、雙胎貧血多血序列征（twinanemiapolycythemiasequence，TAPS）、雙胎反向動脈灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP），出現(xiàn)以上并發(fā)癥的雙胎妊娠即為復(fù)雜性雙胎妊娠。雙胎妊娠的胎兒是高危胎兒，其流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍生期死亡率、胎兒畸形率、染色體異常的風(fēng)險均明顯升高。這些潛在的風(fēng)險提醒我們要加強雙胎妊娠胎兒結(jié)構(gòu)畸形排查及準(zhǔn)確的胎兒核型產(chǎn)前診斷。現(xiàn)本文就復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠介入性產(chǎn)前診斷及妊娠結(jié)局進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2005年8月至2012年1月就診中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胎兒中心并行羊膜腔穿刺的56例復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠，剔除失訪病例3例。53例單絨毛膜雙胎均為單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎，41例為自然受孕，2例為輔助生殖，余10例受孕方式不詳。43.4%（23／53）病例行雙羊膜囊穿刺，余30例因雙胎之一羊水過少僅行另一胎兒單羊膜囊穿刺。羊膜腔穿刺平均孕周為（23.0± 3.6）周，孕婦平均年齡為（28.7±4.6）歲。

1.2 研究方法 所有在本中心行介入性產(chǎn)前診斷的復(fù)雜性雙胎妊娠，均已在本院行胎兒超聲檢查并確定絨毛膜性質(zhì)為單絨毛膜性雙胎?；颊咴谥橥夂笥诔暯閷?dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水20 ml行羊水細(xì)胞培養(yǎng)和G顯帶染色體核型分析。我們均建議患者行雙胎羊膜囊穿刺檢測雙胎染色體核型，部分病例由于一胎羊水量過少僅行另一胎兒單羊膜囊穿刺。部分病例根據(jù)病情需要加做染色體FISH檢查、22q11微缺失或相關(guān)基因檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用兩獨立樣本的t檢驗及Fisher確切概率法進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 染色體核型結(jié)果 53例MCDA雙胎病例根據(jù)超聲診斷分為TTTS組24例（45.3%）、sIUGR組15例（28.3%）及TRAP組14例（26.4%）。106例胎兒中，67.9%（72例）胎兒行染色體核型分析，胎兒染色體異常率為2.8%（2／72），核型分別為46 XY［14］／46 XX［36］和47，XY，＋18。14例TRAP中，4例行雙羊膜囊穿刺查雙胎染色體，余10例因無心胎羊水過少只獲得泵血胎羊水，行羊水染色體培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)1例染色體異常，核型為46XY［14］／46 XX［36］（泵血胎，無心胎未查）。染色體核型為47，XY，＋18胎兒的超聲診斷為sIUGR合并小胎多發(fā)畸形（羊水過多、草莓頭、小腦小、心臟擴(kuò)大、三尖瓣輕度返流、臍膨出、臍帶囊腫），其正常雙胞胎染色體核型為46，XY。

2.2 宮內(nèi)治療 53例雙胎，34.0%（18／53）實施選擇性減胎術(shù)，其中3例行射頻消融減胎術(shù)，15例行臍帶雙極電凝減胎。18例實施選擇性減胎術(shù)病例包括8例TRAP，9例TTTS，1例sIUGR。所有手術(shù)均成功。

2.3 妊娠結(jié)局 18例病例減胎術(shù)后，5.6%（1／18）術(shù)后13天流產(chǎn)，27.8%（5／18）引產(chǎn)（2例胎死宮內(nèi)引產(chǎn)；1例術(shù)后5周因胎膜剝離、產(chǎn)前出血剖宮產(chǎn)取胎；1例術(shù)后2周出現(xiàn)宮內(nèi)感染引產(chǎn)；1例因染色體異常引產(chǎn)）。12例分娩存活新生兒，6例早產(chǎn)，6例足月產(chǎn)，平均分娩孕周為35.6±3.2周，平均出生體重為2.3kg，28～34周分娩4例，占33.3%，＞34周分娩8例，占66.7%。減胎后總存活率為66.7%。35例僅行產(chǎn)前診斷雙胎的妊娠結(jié)局，術(shù)后無流產(chǎn)病例，1例因雙胎胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，11例由于社會因素等引產(chǎn)，平均分娩孕周為（34.6±2.5）周。53例復(fù)雜性雙胎總平均分娩孕周為（35.0±2.8）周。53例MCDA雙胎總?cè)焉锝Y(jié)局見表1。

表1 53例復(fù)雜性MCDA雙胎的妊娠結(jié)局

3 討論

3.1 復(fù)雜性雙胎介入性產(chǎn)前診斷的必要性 雙胎妊娠中，雙絨毛膜雙胎（DCDA）約占70%，單絨毛膜雙胎（MCDA或MCMA）約占30%［1］，相比之下，后者的妊娠結(jié)局較差。自然受孕的單絨毛膜雙胎的發(fā)生率約為4／1000［1］。單絨毛膜（MC）雙胎約有15%發(fā)生TTTS，10%～30%發(fā)生sIUGR，10%出現(xiàn)一胎畸形，2%發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡（IUFD），1%發(fā)生TRAP［2，3］，這是其妊娠結(jié)局不佳的原因。本文研究53例復(fù)雜性單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎，其中TTTS占45.3%（24／53）、sIUGR占28.3%（15／53）、TRAP占26.4%（14／53）。

14例TRAP雙胎，行染色體檢查的胎兒有18例，發(fā)現(xiàn)1例泵血胎染色體異常（其無心胎未查染色體），染色體異常發(fā)生率為5.6%。文獻(xiàn)報道TRAP的發(fā)生率約為1／35 000～1／40 000［2，3］。既往研究認(rèn)為TRAP之一無心胎的染色體異常率極高，可達(dá)33%［4］。Moore等［5］學(xué)者曾統(tǒng)計了11例TRAP雙胎的染色體核型結(jié)果，所有病例均檢測了泵血胎及無心胎的染色體核型，發(fā)現(xiàn)有7例無心胎和1例泵血胎出現(xiàn)染色體非整倍體或多倍體。因此，對于TRAP雙胎應(yīng)當(dāng)對泵血胎及無心胎分別取樣檢查各自的染色體核型。本文中由于多數(shù)無心胎羊水量少僅對4例TRAP同時進(jìn)行了泵血胎及無心胎染色體核型檢測，余10例未查無心胎染色體。與上述文獻(xiàn)相比，我們研究中TRAP雙胎的染色體異常率較低，與此有一定的關(guān)系。

TTTS、sIUGR的發(fā)生與雙胎胎盤之間血管的吻合或胎盤份額分配不均關(guān)系密切，這部分病例建議行介入性產(chǎn)前診斷的原因并非染色體異常發(fā)生率高，而是因為該組病例有需要進(jìn)一步宮內(nèi)干預(yù)的可能，在宮內(nèi)干預(yù)之前，我們應(yīng)確保胎兒的染色體是正常的。當(dāng)然，合并胎兒畸形或死胎的復(fù)雜性雙胎也是介入性產(chǎn)前診斷的指征。因此，對于TRAP、合并胎兒畸形或死胎的復(fù)雜性雙胎以及有可能行宮內(nèi)干預(yù)的復(fù)雜性雙胎，均建議行介入性產(chǎn)前診斷檢測胎兒染色體核型。本文35例行羊膜腔穿刺（未行選擇性減胎）的病例無1例流產(chǎn)，可見雙胎羊膜腔穿刺是比較安全的。

MCDA雙胎理論上應(yīng)該有著相同的核型，然而也有報道MCDA雙胎存在核型不一致的情況，多數(shù)為一胎T urner綜合征，另一胎為正常的男性核型或女性核型［6-10］。本研究中1例染色體異常為18三體的病例即為MCDA雙胎核型不一致。因此，雙胎產(chǎn)前診斷應(yīng)對2個胎兒分別取樣，除非確診是單絨毛膜雙胎且胎兒生長發(fā)育與結(jié)構(gòu)沒有異差。

3.2 復(fù)雜行雙胎的宮內(nèi)治療 目前臨床上對TTTS的處理方式主要包括期待治療、羊水減量、選擇性減胎術(shù)（selective feticide）和胎兒鏡下激光凝固交通血管（laser photocoagulation of communicating vessels），選擇性減胎術(shù)包括射頻消融減胎術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）和臍帶雙極電凝減胎術(shù)（bipolar corDCoagulation，BCC）。發(fā)生sIUGR的復(fù)雜性雙胎，臨床處理基本同TTTS相似，主要為期待治療、激光治療和選擇性減胎術(shù)，減胎方法根據(jù)臨床具體評估情況決定可采取RFA或BCC。出現(xiàn)TRAP雙胎，可采取期待治療或選擇性減胎，部分無心胎在期待過程中可出現(xiàn)自然減胎，若無心胎的血供豐富或生長速度較快，危及到正常供血胎的生命安全時，應(yīng)考慮行選擇性減胎術(shù)，無心胎的位置多數(shù)較固定，多數(shù)采取射頻消融減胎術(shù)。

本文53例復(fù)雜性雙胎，18例選擇行選擇性減胎術(shù)，包括8例TRAP，9例TTTS，1例sIUGR，其中3例行RFA，15例行BCC，手術(shù)均獲得成功。

3.3 復(fù)雜性雙胎的妊娠結(jié)局分析 選擇性減胎術(shù)后，常見的并發(fā)癥有流產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、胎膜剝離、正常胎兒宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)等。既往研究報道減胎后保留胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為13%［11］，一篇關(guān)于復(fù)雜性雙胎減胎的綜述報道則為15%［12］，本研究有2例術(shù)后出現(xiàn)保留胎胎死宮內(nèi)，發(fā)生率為11.1%，與文獻(xiàn)報道基本相似。本研究中分別發(fā)生1例術(shù)后5周胎膜剝離和產(chǎn)前出血和1例術(shù)后2周宮內(nèi)感染而終止妊娠，發(fā)生率均為5.6%。

費城兒童醫(yī)院［13］回顧性分析的146例復(fù)雜性雙胎，包括嚴(yán)重TTTS、sIUGR、TRAP及雙胎發(fā)育不一致，比較88例實施BCC與58例實施RFA的妊娠結(jié)局，其平均分娩孕周分別為34.7周和33周，28～34周分娩的比例分別為22.8%和25.8%，＞34周分娩比例分別為55.7%和41.4%，胎兒存活率分別為85.2%和70.7%。荷蘭萊頓大學(xué)胎兒醫(yī)學(xué)2013年最新的報道總存活率為67.2%，平均分娩孕周為34周［14］。本文18例選擇性減胎術(shù)，術(shù)后12例分娩活產(chǎn)新生兒，平均分娩孕周為（35.6± 3.2）周，平均出生體重為2.3 kg，≤34周的早產(chǎn)4例，占33.3%，＞34周分娩8例，占66.7%，減胎后總存活率為66.7%。本研究的數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報道是相符的，當(dāng)然我們需要積累更多的臨床經(jīng)驗以及更多的樣本量來獲得更好的妊娠結(jié)局。減胎后足月產(chǎn)的比率高于未減胎組，雖然未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義（50% V S 17.4%，P＝0.059），考慮與樣本量較小有關(guān)，我們?nèi)哉J(rèn)為減胎后可延長分娩孕周，改善妊娠結(jié)局。減胎組的平均分娩孕周稍高于未減胎組，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.328）。

綜上所述，MCDA雙胎妊娠發(fā)生TTTS、sIUGR、TRAP等復(fù)雜性雙胎的發(fā)生率很高，對于TRAP以及有可能進(jìn)一步行宮內(nèi)干預(yù)治療的TTTS及sIUGR雙胎應(yīng)行產(chǎn)前診斷檢測胎兒染色體核型，鑒于MCDA雙胎也可出現(xiàn)雙胎染色體核型不一致的情況，建議MCDA雙胎行雙胎羊膜腔穿刺檢測雙胎染色體核型。雙胎羊膜腔穿刺在嚴(yán)格把握手術(shù)指征及掌握熟練的操作技術(shù)前提下是可行且相對安全的；宮內(nèi)選擇性減胎術(shù)可延長分娩孕周，改善妊娠結(jié)局；鑒于其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)前需同患者及家屬充分交待病情及溝通。

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編輯：葛玉純

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4.縮略語文中盡量少用。必須使用時于首次出現(xiàn)處先列出其全稱，然后括號注出中文縮略語或英文全稱及其縮略語，后兩者間用“，”分開。

5.計量單位執(zhí)行國務(wù)院1984年2月頒布的《中華人民共和國法定計量單位》，并以單位符號表示，具體使用參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用（第3版）》一書。首次出現(xiàn)不常用法定計量單位時在括號內(nèi)注明與舊制單位的換算關(guān)系。量的符號一律用斜體字母，如吸光度（舊稱光密度）的符號為A。

中國產(chǎn)前診斷雜志（電子版）編輯部

ObjectiveTo analyze the karyotype Results and the pregnancy outco mes of co m plicated m onochorionic twin pregnancies after am niocentesis.MethodRetrospective study ofthe karyotype Results and the pregnancy outco mes of 56 com plicated monochorionic twin pregnancies performed am niocentesis from August 2005 to Jan 2012 in Fetal Medicine Center of the First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University.Results①Among 56 com plicated monochorionic twin pregnancies with am niocentesis，3 were excluded for unknown outcome.The remaining 53 com plicated twin pregnancies were all monochorionic diam niotic（MCDA）twins.Twenty-three（43.4%）of the twins had two taps while the resTTwins only had one tap.And the mean gestational age aTThe time of the procedure was（23.0±3.6）weeks.②According to the diagnosis ofthe ultrasound，the 53 com plicated monochorionic twins were divided into TTTS（24 cases，45.3%），sIUGR（15 cases，28.3%）and TRAP（14 cases，26.4%）.Selective feticide were performed on 18 cases，including 3 cases of radiofrequency ablation and 15 cases of bipolar corDCoagulation.③For all the 106 fetuses included，72 karyotype Results were recruited and 2（2.8%）abnormal chromosomal which were 46 XY［14］／46 XX［36］and 47，XY，＋18 were detected.④The follow-up of the pregnancy outcome showed 1 case of abortion，17 cases termination of pregnancy，25 cases of premature delivery and 10 cases of term labor.The mean gestational age at delivery was（35.0±2.8）weeks.All 18 cases of selective ter-mination were technically successful.Overallsurvival was 66.7%with 12 live newborns.The mean gestational age at delivery was（35.6±3.2）weeks and the mean birth weight was 2.3kg.Com paring the rate of term labor betweeNThe cases with selective feticide and those only with am niocentesis，the former was better thaNThe latter，but without statistical significance（50%V S 17.4%，P＝0.059）.ConclusionsOur study showed that intervention prenatal diagnosis were necessary for com plicated m onochorionic twins especially for possible intrauterine intervention.Performing two taps is reco mmended for am niocentesis iNTwin pregnancy for analyze.It is feasible and relatively safe to perform am niocentesis iNTwin pregnancies with rigorous indication and experienced technique.The selective termination of one fetus in com plicated m onochorionic twins would prolong the gestational age of delivery and im prove the pregnancy outco mes.

com plicated monochorionic；twin pregnancy；amniocentesis；karyotype；selective feticide；pregnancy outcome

R714.23

A

2013-08-14）

*通信作者：周祎，E-mail：zhouyifm＠163.co m