星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對老年冠狀動脈旁路移植術患者認知功能的影響

張媛 斯妍娜 呂云落 鮑紅光 葛亞力 魏海燕

術后認知功能障礙(POCD)是體外循環(huán)(CPB)下冠狀動脈旁路移植術(CABG)術后老年患者常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。常表現(xiàn)為記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時伴有社會活動能力的減退。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可減輕急性腦梗死患者腦血流循環(huán)障礙、增加腦血流量、改善腦組織氧供，但其能否減少CABG后POCD發(fā)生鮮見文獻報道。2011年3月至2012年12月，我們觀察了右側SGB對CABG術老年患者術后認知功能的影響，旨在為防治CABG導致的POCD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行CABG術的老年患者62例，男女不限;年齡65～74歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。隨機分為SGB組(S組)和對照組(C組)，每組31例，其中47例有高血壓史，術前血壓控制在正常范圍。均經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病;術前簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評分低于相應文化程度的最低評分［小學＜20分，中學(包括中專)＜22分，大學(包括大專)＜24分］;服用抗抑郁、抗焦慮藥;酗酒;有嚴重聽力或視力障礙;文盲及在語言上無法與心理醫(yī)師有效交流。

1.2 麻醉方法 麻醉前2組均無術前用藥，入室后面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)。局麻下行左側橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)血壓、抽取動脈血樣。S組患者仰臥，頭居中，肩下墊薄枕，常規(guī)消毒，用左手食指、中指觸知氣管和胸鎖乳突肌，將胸鎖乳突肌拉向外側，同時把頸內動脈和頸內靜脈也移向外側，手指下有搏動感。在C6橫突結節(jié)定位后針尖斜面朝下穿刺達C6橫突基部，回抽無血、腦脊液和氣體，20 s內注入0.5%羅哌卡因(英國阿斯利康公司)8 ml，出現(xiàn)霍納綜合征后行麻醉誘導氣管插管，C組直接行麻醉誘導。2組麻醉誘導用藥均為咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼(效應室靶質量濃度為0.8 ng/ml)和丙泊酚(效應室靶質量濃度為2.0 μg/ml)，靜注羅庫溴銨1.0 mg/kg，氣管插管后接麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。2組麻醉維持均采用持續(xù)輸注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，間斷靜脈推注哌庫溴銨 0.15 mg/kg維持肌松。麻醉誘導后2組于右側頸內靜脈逆行穿刺放置單腔靜脈導管，用于采集血液標本，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺置入Swan-Gans導管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓(PAP)、肺毛細血管楔壓(PAWP)、心排量(CO)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)。采用Sarns9000CPB機和Terumo膜肺行CPB。預充液為復方氯化鈉1500～2000 ml和6%羥乙基淀粉500 ml，灌注流量為60～80 ml/(kg·min)，MAP維持在60～80 mmHg，動脈管道端安裝微栓子濾器，膜肺持續(xù)充氧。鼻咽溫度最低為30℃，復溫至38℃停止。

1.3 認知功能評定 采用MMSE量表(總分為30分)，于術前1 d及術后1、4、7 d對患者行認知功能評定，包括認知評價(時間地點定向力、計算能力);言語(復述、命名、閱讀理解、聽力書寫);記憶(即刻記憶和短時記憶)和運動、視空間技能(運用、繪畫圖形)，術后比術前減少2分判為POCD。

1.4 血流動力學及腦氧代謝指標監(jiān)測 于入室(T0)、SGB后 15 min(T1)、劈開胸骨后 5 min(T2)、CPB結束(T3)、術畢(T4)采集橈動脈和頸內靜脈球部血行血氣分析，并測定頸內靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，根據(jù)Fick公式計算橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CEO2)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組年齡、性別、體質量及CPB時間、復溫時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。2組患者均于手術次日9:00前拔除氣管插管改面罩吸氧。

表1 2組一般情況及CPB、復溫時間比較(±s，n=31)

表1 2組一般情況及CPB、復溫時間比較(±s，n=31)

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2.2 MMSE評分和術后POCD發(fā)生情況 2組術前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義，術后各時點MMSE評分均低于術前(P＜0.05);S組術后各時點MMSE評分均高于對照組(P＜0.05)，各時點POCD病例數(shù)均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 2組各時點MMSE評分及POCD發(fā)生情況比較(n=31)

2.3 血流動力學指標及腦氧代謝指標 S組和C組各時點血流動力學指標均在目標范圍內。C組T1、T2時點與 T0比較 SjvO2、Da-jvO2和 CEO2差異無統(tǒng)計學意義，T3、T4與 T0時點比較，SjvO2明顯降低(P＜0.05)，Da-jvO2和CEO2明顯升高(P＜0.05);S組T1、T2、T3與 T0時點比較 SjvO2明顯升高(P＜0.05)，Da-jvO2和 CEO2明顯降低(P＜0.05);S組T1、T2、T3、T4時點 SjvO2與 C 組比較明顯升高(P ＜0.05)，Da-jvO2和CEO2與C組比較明顯降低(P＜0.05)，見表 3。

表3 2組各時點腦氧代謝指標比較(±s，n=31)

表3 2組各時點腦氧代謝指標比較(±s，n=31)

注:與同組T0比較，*P＜0.05;與C組比較，﹟P＜0.05

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3 討論

POCD作為老年患者CABG手術后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是目前臨床上比較關注的問題之一［1-2］。POCD的發(fā)生是多因素共同作用的結果，包括年齡、麻醉、應激反應、手術創(chuàng)傷、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、低氧血癥、血壓波動以及電解質紊亂等［3-4］。本研究中采用放置血管濾器、穩(wěn)定血壓等方法排除其他干擾因素，應用MMSE評分法判斷圍術期老年患者的認知功能。結果發(fā)現(xiàn)，CABG術后老年患者認知功能較術前均明顯下降，從術后第1天持續(xù)至術后第7天，但下降程度無進展趨勢。

心血管手術中機械通氣、控制性降壓等都可影響腦氧供需平衡，SjvO2指標可反映整個腦的氧供需平衡狀況。CABG術中SjvO2下降的原因可能是復溫使腦氧耗增加，也可能是非搏動CPB灌注產生的反應性腦血管收縮和腦血管微栓塞［5］。有研究顯示，心臟手術復溫末 SjvO2≤50%與術后4～8 d的認知功能有關［6］，故術中評估中樞氧合狀態(tài)的SjvO2十分重要。

本研究中S組SjvO2指標較C組明顯升高，POCD發(fā)生病例數(shù)較C組明顯減少，可能與SGB使交感神經(jīng)干作用阻斷，解除顱內血管痙攣、使血管管徑擴張，血管阻力降低，血流速度向正常轉化，改善大腦的血液循環(huán)和氧供需平衡狀態(tài)有關［7］，亦有臨床研究表明SGB可以通過降低交感神經(jīng)的緊張性、調節(jié)內分泌系統(tǒng)和神經(jīng)體液系統(tǒng)的平衡，在改善顱內血液循環(huán)方面有很好的療效［8］。

綜上所述，CABG術中存在腦氧代謝失衡對老年患者術后認知功能有一定的損害，術前行SGB可減少POCD發(fā)生，其機制可能與改善腦氧代謝有關。

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