前交叉韌帶重建術(shù)后循經(jīng)推拿與冰敷對(duì)膝關(guān)節(jié)腫脹度影響的比較研究▲

王開(kāi)龍 黃 永 周賓賓

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530001)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷重建術(shù)后早期康復(fù)已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)同［1］，但臨床中經(jīng)常見(jiàn)到過(guò)于激進(jìn)的訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、移植物松弛的情況。中醫(yī)傳統(tǒng)療法對(duì)ACL損傷重建術(shù)后早期康復(fù)具有一定的優(yōu)勢(shì)［2］，我們采用循經(jīng)推拿減輕ACL術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2010年9月至2012年9月在我院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科經(jīng)MRI證實(shí)為前交叉韌帶斷裂并行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的患者，均對(duì)手術(shù)和康復(fù)方案知情同意，并自愿參與研究，配合檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有后交叉韌帶、側(cè)副韌帶的并發(fā)損傷;②脛骨髁間隆凸撕裂骨折者;③骨骺未閉患者;④合并血管、神經(jīng)損傷者;⑤合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和(或)軟骨有嚴(yán)重?fù)p傷者;⑥合并嚴(yán)重心、腦血管、肝、腎、及造血系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、精神類等疾病，不能配合治療者;⑦就診時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重不良情況者，如關(guān)節(jié)已嚴(yán)重破壞，功能完全喪失;⑧妊娠期婦女。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn):中途不能配合完成觀察者。將60例前交叉韌帶重建術(shù)患者按1∶1的比例配對(duì)并隨機(jī)分成2組，治療組和對(duì)照組，每組病例30例。治療組中男20例，女10例，年齡21～45歲，平均(32.8±4.6)歲，其中運(yùn)動(dòng)損傷22例，交通損傷8例;對(duì)照組男19例，女11例，年齡24～51歲，平均(34.5±5.4)歲，其中運(yùn)動(dòng)損傷21例，交通損傷9例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)后康復(fù)方法 早期康復(fù)訓(xùn)練方案:術(shù)后第3天開(kāi)始行康復(fù)訓(xùn)練。①術(shù)后第3天:術(shù)后3～7d進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每天2次，每次15min;在耐受下扶雙拐下地負(fù)重，在幫助下練習(xí)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，從屈膝30°開(kāi)始，每天增加10°～15°。第2周開(kāi)始進(jìn)行短時(shí)間的本體感覺(jué)訓(xùn)練。②術(shù)后第3周:進(jìn)行全范圍的連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，本體感覺(jué)訓(xùn)練每天增至90min;直腿抬高、腘繩肌抗阻收縮、提踵訓(xùn)練;膝后肌、髖周肌、踝周肌牽張訓(xùn)練，均為30min，每天2次，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍屈曲達(dá)120°～130°時(shí)增加肌肉靈活性訓(xùn)練。靜蹲練習(xí)，2min/次，間隔5s，5～10s/組，2組/d。

1.2.1 治療組采用循經(jīng)推拿加康復(fù)訓(xùn)練 循經(jīng)點(diǎn)穴推拿:術(shù)后第1～3天，向心方向推擦患肢足三陽(yáng)經(jīng)，由足到小腿5遍(不超過(guò)脛骨前嵴)，每天1次;點(diǎn)按涌泉、陷谷、解溪、沖陽(yáng)、昆侖、三陰交、懸鐘，得氣后每穴點(diǎn)10s，每天1次。術(shù)后第4～7天，向心方向沿患肢踝關(guān)節(jié)向大腿于足太陰脾經(jīng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)，施以“一指禪”推法、指揉法、推法各三遍;點(diǎn)按涌泉、解溪、沖陽(yáng)、三陰交、陰陵泉、懸鐘、足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、血海、梁丘、伏兔、風(fēng)市、沖門、承山、委中等穴，得氣后每穴點(diǎn)10s，每天1次。術(shù)后第3周開(kāi)始增加通利關(guān)節(jié)手法:(仰臥位)將雙拇指置于患膝內(nèi)外膝眼處，余四指置于腘窩處，屈伸膝關(guān)節(jié)5次;再以一手握住小腿三陰交、絕骨處，另手捏住大腿血海、梁丘處，以握住小腿三陰交、絕骨處的手控制膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作，屈伸膝關(guān)節(jié)5次;以雙拇指平行置于髕骨上緣，雙食指置于髕骨上緣，加壓下推髕骨15次，拇指與食指調(diào)換位置向上推髕骨15次;(俯臥位)屈曲膝關(guān)節(jié)緩慢屈伸、搖轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)，以屈伸為主，幅度由小到大。

1.2.2 對(duì)照組采用冰敷加康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練方案和治療組相同，每次康復(fù)訓(xùn)練后冰敷30min。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量評(píng)定采用盲法，治療前后均由一名受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的康復(fù)醫(yī)生完成。測(cè)量術(shù)后第1、2、4、6周膝關(guān)節(jié)圍度(膝關(guān)節(jié)周徑腫脹度差值比較)及不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用軟件包SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算各功能檢測(cè)指標(biāo)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，組內(nèi)、組間不同時(shí)點(diǎn)均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)圍度 兩組患者術(shù)后第1周、第2周膝關(guān)節(jié)腫脹度差異(周徑差值cm)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)圍度腫脹(周徑差值)比較(cm，±s)

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)圍度腫脹(周徑差值)比較(cm，±s)

*注:兩組患者術(shù)后第1周、第2周膝關(guān)節(jié)圍度腫脹(周徑差值cm)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別n 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后6周治療組 303.15±1.57*2.86±1.24*1.08±0.59 0.28±0.07對(duì)照組304.85±2.06 3.55±1.821.16±0.97 0.69±0.25

2.2 隨訪情況 3個(gè)月后隨訪，兩組患者傷口愈合良好，膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度均達(dá)到120°，未出現(xiàn)移植物斷裂。

3 討 論

前交叉韌帶的主要作用是限制脛骨向前過(guò)度移位，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使人體能完成各種復(fù)雜和高難度的下肢動(dòng)作。運(yùn)動(dòng)是前交叉韌帶斷裂的主要原因，隨著汽車的家庭化，交通損傷也逐年增加，其斷裂后如果不及時(shí)治療，關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)扭傷，容易引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板等重要結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損害。目前，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟，但術(shù)后的康復(fù)仍然存在一些難題，如康復(fù)介入的時(shí)機(jī)、開(kāi)鏈訓(xùn)練與閉鏈訓(xùn)練的選擇、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的比較等問(wèn)題。

近年來(lái)ACL重建術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，臨床中仍然有困擾大家的難題，如過(guò)早的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致滲出增多，加重膝關(guān)節(jié)腫脹，甚至可能進(jìn)一步導(dǎo)致骨隧道的擴(kuò)大，移植物松弛甚至斷裂。如何防治早期康復(fù)訓(xùn)練的并發(fā)癥，成為目前亟待解決的課題。

ACL重建術(shù)后前兩周膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹是臨床中較常見(jiàn)的問(wèn)題［3］，冰敷是目前應(yīng)用較多的預(yù)防和改善組織水腫的方法。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)推拿較單純冰敷能更好更快地減輕腫脹度，加快康復(fù)的進(jìn)程。循經(jīng)推拿可能通過(guò)促進(jìn)下肢遠(yuǎn)端血液及淋巴回流，改善循環(huán)，起到消除腫脹的作用。循經(jīng)推拿與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練方法最大的區(qū)別在于，推拿手法對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種被動(dòng)治療方法，能更好地減輕組織的炎癥反應(yīng)［4］，減少了膝關(guān)節(jié)早期訓(xùn)練的負(fù)荷。其優(yōu)勢(shì)在于治療時(shí)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力增加不明顯，可以最大限度地減少移植物與骨隧道間的運(yùn)動(dòng)，避免“雨刷效應(yīng)”和“蹦極效應(yīng)”的［5］出現(xiàn)，減少了移植物斷裂及松弛的風(fēng)險(xiǎn)，非常適合早期介入。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是人體運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫串上下的通路。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”;又說(shuō):“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩”。說(shuō)明循經(jīng)絡(luò)推拿按摩能疏通經(jīng)絡(luò)，起到運(yùn)行氣血、平衡陰陽(yáng)、濡養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，推拿手法的機(jī)械刺激，通過(guò)將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能的綜合作用，以提高局部組織的溫度，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液和淋巴循環(huán)。因此，循經(jīng)推拿可以有很好的活血化瘀、消腫止痛的作用［6］。

雖然ACL重建術(shù)后采用循經(jīng)點(diǎn)穴推拿在早期膝關(guān)節(jié)腫脹方面取得較好的療效，但也存在一些不足:如循經(jīng)點(diǎn)穴推拿的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制及具體機(jī)理，尚有待進(jìn)一步研究;觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究證實(shí);樣本量較小、研究方法簡(jiǎn)單，需要在以后的研究中進(jìn)一步完善。

總之，循經(jīng)推拿經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，療效可靠，無(wú)明顯副作用，值得進(jìn)一步在ACL重建術(shù)后應(yīng)用推廣。

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