兩種腰椎后路微創(chuàng)術(shù)式治療腰椎退變性疾病的臨床療效比較

陳遠(yuǎn)明 袁振超 黃民鋒 周先明 溫永福

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心，南寧市 530001)

傳統(tǒng)開(kāi)放腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)是正中切口入路，需要廣泛剝離及長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉，容易引起軟組織損傷，特別是對(duì)多裂肌的破壞，易造成術(shù)后腰部力量減弱及慢性腰痛，是術(shù)后腰椎失敗綜合征的主要原因［1］。隨著對(duì)椎旁肌的逐漸重視，手術(shù)中減少對(duì)椎旁肌的損傷越來(lái)越為臨床醫(yī)生所認(rèn)可。由于Wiltse入路從肌間隙進(jìn)入顯露關(guān)節(jié)突，避免了廣泛剝離多裂肌，較后正中入路減少了對(duì)多裂肌的損傷，且能完全顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，適合于腰椎疾病需行后路內(nèi)固定經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)的治療。微創(chuàng)TLIF(mini-TLIF)是經(jīng)Wiltse入路，在內(nèi)鏡下或通道下行椎間融合。2002年，F(xiàn)oley等［2］首先報(bào)道了mini-TLIF微創(chuàng)技術(shù)。Mini-TLIF聯(lián)合小切口置釘或聯(lián)合經(jīng)皮置釘均屬于微創(chuàng)技術(shù)［3～5］。這讓一些醫(yī)生擔(dān)心多種微創(chuàng)的聯(lián)合應(yīng)用是否會(huì)增加手術(shù)時(shí)間?是否將微創(chuàng)術(shù)式優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大化而使臨床療效疊加?經(jīng)皮置釘臨床效果是否會(huì)比普通釘好?本文回顧性分析我院兩種術(shù)式病例，比較其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月至2010年12月收治33例腰椎退變性疾病患者，其中男14例，女19例，年齡51～77歲，平均61歲，均經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月后無(wú)效。其中退變性腰椎滑脫(Ⅰ°～Ⅱ°)10例，腰椎峽部裂并滑脫(Ⅰ°～Ⅱ°)8例，腰椎間盤(pán)突出癥并失穩(wěn)8例，腰椎管狹窄癥并失穩(wěn)7例。L4/5節(jié)段20例，L5/S節(jié)段13例。病人分兩組:A組行Mini-TLIF聯(lián)合小切口(mini-open)置釘18例，為普通椎弓根螺釘，在MAST Quadrant通道完成mini-TLIF;B組行Mini-TLIF聯(lián)合經(jīng)皮(PPF)置釘15例，為中空螺釘，在PIPELINE通道完成mini-TLIF。兩組均為單節(jié)段，單側(cè)減壓椎間融合，同一組醫(yī)師完成。31例得到完整隨訪(A組16例、B組15例)，隨訪時(shí)間12～22個(gè)月。兩組隨訪時(shí)間、年齡、術(shù)前VAS及ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Mini-TLIF手術(shù)方法 全麻后患者俯臥位。如過(guò)屈可部分復(fù)位，則調(diào)整體位為過(guò)屈位;如過(guò)伸可部分復(fù)位，則調(diào)整體位為過(guò)伸位(如圖1)。C形臂X線機(jī)透視下標(biāo)注手術(shù)減壓、融合、固定節(jié)段的椎間隙和椎弓根投影。在癥狀側(cè)沿上下椎弓根中線連線偏外側(cè)縱形切開(kāi)皮膚以及腰背筋膜，以直徑1.5mm導(dǎo)針斜向內(nèi)側(cè)插入抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿導(dǎo)針逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，環(huán)繞鈍性剝離，最后插入可擴(kuò)張工作通道并自由臂固定(MAST Quadrant通道或PIPELINE通道)，安置冷光源。顯露關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)間隙，再次透視確定手術(shù)節(jié)段。用骨刀鑿去大部分下關(guān)節(jié)突，顯露出上關(guān)節(jié)面及黃韌帶，分離黃韌帶與上關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，用咬骨鉗擴(kuò)大側(cè)隱窩，切除部分黃韌帶，按照TLIF手術(shù)的操作要點(diǎn)進(jìn)行側(cè)隱窩減壓、神經(jīng)根松解、椎間盤(pán)摘除，刮除椎間隙上下終板，植入自體骨，并由一側(cè)斜向椎間隙中央植入1枚Cage。

1.2.2 小切口(mini-open)置釘(A組)在MAST Quadrant通道完成mini-TLIF后，通道下顯露椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，透視下常規(guī)置釘，調(diào)整通道后，置入另一枚釘，直視上連接棒。在另一邊對(duì)應(yīng)兩個(gè)椎弓根間位置切開(kāi)皮膚及深筋膜，分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，置入擴(kuò)張?zhí)淄卜旨?jí)擴(kuò)張，放置MAST Quadrant通道，調(diào)整通道，找到椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，透視明確椎弓根的方向和位置。同法置入另一螺釘，直視上連接棒。沖洗傷口后，徹底止血，清點(diǎn)紗布、棉片對(duì)數(shù)后，減壓側(cè)放負(fù)壓引流。

1.2.3 經(jīng)皮置釘(PPF)(B組)在PIPELINE通道完成mini-TLIF后，在通道直視下置入減壓側(cè)下位的椎弓根螺釘，透視下明確螺釘?shù)姆较?。在同一切口下摸到減壓側(cè)上位椎弓乳突，助手同時(shí)在另一側(cè)的椎弓根定位點(diǎn)橫向切開(kāi)皮膚，縱形切開(kāi)深筋膜，用手指分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，摸到乳突(如患者肥胖，用長(zhǎng)刀柄探上關(guān)節(jié)突與橫突根部的交點(diǎn))，微調(diào)后固定穿刺針，透視確定穿刺的方向和位置，放置導(dǎo)絲，按照經(jīng)皮置螺釘步驟置入螺釘及連接棒，最后再次透視確認(rèn)所有螺釘及連接棒的位置。沖洗傷口后，徹底止血，清點(diǎn)紗布、棉片對(duì)數(shù)后，減壓側(cè)放負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理及評(píng)估

1.3.1 術(shù)后處理 A組術(shù)后臥床7～10d、B組術(shù)后臥床3～5d后戴腰圍下床活動(dòng)。均按常規(guī)用藥:24h使用止痛藥物，抗生素、激素(地塞米松10～20mg)及脫水藥物使用3 d。

1.3.2 圍手術(shù)期評(píng)估 ①觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視圍次數(shù)、并發(fā)癥。②分別在術(shù)前1天、術(shù)后2周及末次隨訪時(shí)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法進(jìn)行評(píng)分。按以下公式計(jì)算ODI評(píng)分改善率:(治療前分值－治療后分值)/治療前分值×100%。按照療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)，改善率≥75%;良，50%～75%;可，25%～50%;差，改善率≤25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后1年隨訪，固定節(jié)段均已骨性融合。A組優(yōu)10例，良6例，優(yōu)良率為100%;B組優(yōu)12例，良2例，可1例，優(yōu)良率為93.3%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.294)。B組術(shù)后2周疼痛明顯比A組輕。B組的透視次數(shù)明顯比A組多，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，B組明顯比A組少。術(shù)后2周ODI評(píng)分、隨訪時(shí)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分兩組未見(jiàn)明顯差異(表1)。并發(fā)癥情況:兩組均未見(jiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，A組共6例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率33.3%(6/18);B組共4例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率26.7%(4/15)。具體情況如下:兩組組各出現(xiàn)2例切口皮緣壞死變黑(圖2a);A組發(fā)現(xiàn)3例螺釘位置不良及1例硬膜囊撕破，沒(méi)有神經(jīng)癥狀及腦脊液漏。B組1例cage位置不良及1例導(dǎo)絲穿透椎體前緣(圖2b)。

表1 兩組患者臨床效果比較

圖1 女，55歲，診斷:腰4Ⅱ度滑脫伴腰椎不穩(wěn)癥，行mini-TLIF加PPF術(shù)。術(shù)前過(guò)伸可以部分復(fù)位，手術(shù)時(shí)調(diào)整為適度過(guò)伸體位后，術(shù)后復(fù)位滿意。1a:術(shù)前過(guò)屈位，腰4Ⅱ度滑脫;1b:術(shù)前過(guò)伸位，腰4滑脫部分復(fù)位;1c:術(shù)后正位片;1d:術(shù)后側(cè)位片，復(fù)位滿意。

圖2 圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。2a:術(shù)后14d，傷口已折線，切口皮緣壞死變黑;2b:術(shù)中放置導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)絲穿透椎體前緣。

3 討 論

常規(guī)經(jīng)后路行腰椎間融合是目前臨床治療腰椎疾病最廣泛的術(shù)式，但他具有手術(shù)切口較大、腰骶部軟組織剝離較多、出血多、并發(fā)癥多及術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。Mayer等［6］長(zhǎng)期隨訪后路廣泛暴露的患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段的肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配及萎縮，失神經(jīng)支配的發(fā)生率為10%～20%，萎縮的發(fā)生率為10%～15%。Tsutsumimoto等［7］應(yīng)用MRI比較傳統(tǒng)后路中線入路和小切口Wiltse入路行腰椎椎體融合術(shù)后患者的多裂肌損傷情況，發(fā)現(xiàn)小切口Wiltse入路組術(shù)后多裂肌的萎縮程度和T2信號(hào)增長(zhǎng)程度明顯低于傳統(tǒng)后路中線入路組。這種肌肉的萎縮容易造成遲發(fā)性的脊柱不穩(wěn)和術(shù)后的頑固性腰背痛。同時(shí)后路的廣泛軟組織剝離可能造成術(shù)中出血量增大及植骨融合區(qū)域的血液供應(yīng)，減低融合率。入路的選擇對(duì)腰椎軟組織的康復(fù)影響較大，這一點(diǎn)已初步達(dá)成共識(shí)。Kim等［8］發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放脊柱融合組與微創(chuàng)組比較，其肌酸磷酸激酶、醛縮酶、促炎細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8)和抗炎細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-10受體拮抗物)呈數(shù)倍改變，開(kāi)放脊柱融合組恢復(fù)至基線水平需7d，而微創(chuàng)組3d恢復(fù)至基線水平。Magerl等［9］首先報(bào)道使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定系統(tǒng)聯(lián)合外固定裝置治療胸腰椎骨折，進(jìn)而利用該技術(shù)廣泛應(yīng)用治療退變性脊柱疾患，避免軟組織的廣泛剝離，并取得較好臨床療效。Kevin等［10］首先報(bào)道了微創(chuàng)TLTF技術(shù)，逐漸發(fā)展成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的一種微創(chuàng)融合技術(shù)，并可用于腰椎所有的節(jié)段。Gandhi等［11］認(rèn)為脊柱微創(chuàng)外科適合整個(gè)脊柱的各個(gè)節(jié)段。該技術(shù)通過(guò)擴(kuò)張管或內(nèi)窺鏡的輔助下，從多裂肌間隙進(jìn)入，通過(guò)管道由小到大撐開(kāi)肌肉間隙或及束間隙，由后方一側(cè)入路完成融合，保留了后方大部分韌帶，避免椎旁肌肉進(jìn)行骨膜下剝離，椎板切除和對(duì)椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)的干擾［12］。Fan等［13］通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道微創(chuàng)組32例和開(kāi)放組30例患者，微創(chuàng)組在術(shù)后腰背部疼痛、手術(shù)總失血量、術(shù)后是否需要輸血、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、軟組織損傷、腰背部功能恢復(fù)等方面優(yōu)于開(kāi)放組，但微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)放組。同樣有學(xué)者報(bào)道早期經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)較開(kāi)放性手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

Payer［14］復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)脊柱微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退變性疾病效果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而微創(chuàng)技術(shù)可明顯減少手術(shù)出血和局部肌肉損傷、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。Kim等［15］2010年報(bào)道m(xù)ini-ALIF加PPF治療73腰椎滑脫患者，隨訪5年以上，優(yōu)良率88.9%，且鄰近節(jié)段病發(fā)生率低。王建等［5］報(bào)道腰椎后路經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)娜诤下蔬_(dá)95.2%。

我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根螺釘置入組術(shù)后2周的疼痛評(píng)分比普通釘組明顯低，說(shuō)明其康復(fù)更快，可能與經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)式對(duì)軟組織損傷更少有關(guān)。Kim等［15］認(rèn)為腰椎后路微創(chuàng)內(nèi)固定融合技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不比傳統(tǒng)術(shù)式高，肥胖會(huì)影響螺釘?shù)闹踩?，也?huì)出現(xiàn)斷釘?shù)炔l(fā)癥。Regev等［16］對(duì)兩種微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)在尸體上進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)小切口植入技術(shù)易造成脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的損傷。我們發(fā)現(xiàn)小切口術(shù)式在暴露椎弓根置釘位置時(shí)更容易損傷橫突基底的小血管。我們這組病例雖然沒(méi)有發(fā)生如神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，但發(fā)生率比文獻(xiàn)報(bào)告的高［5］，說(shuō)明脊柱微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

根據(jù)術(shù)前動(dòng)力位片情況，調(diào)整手術(shù)體位對(duì)有滑脫的椎體復(fù)位很重要(圖1)。目前，脊柱微創(chuàng)的工具復(fù)位還不十分理想，借助體位復(fù)位，可以事半功倍。在操作PPF時(shí)，注意固定導(dǎo)絲，防止穿透椎體，損傷椎體前面血管，會(huì)造成嚴(yán)重后果。由于PPF操作時(shí)X線暴露時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者都有損傷，建議多枚導(dǎo)絲同時(shí)置入，可減少X線暴露時(shí)間。另外，術(shù)中使用導(dǎo)航系統(tǒng)，可以增加置釘?shù)臏?zhǔn)確率。

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