惡性胸腺瘤侵犯大血管的手術(shù)治療及術(shù)后生存調(diào)查

梁恒星，劉文亮，王翔，喻風(fēng)雷

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸外科，長(zhǎng)沙 410011)

近年，有關(guān)惡性胸腺瘤擴(kuò)大切除同時(shí)行人工血管置換(或上腔靜脈成形)術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多，但是相比于其他惡性腫瘤，長(zhǎng)期大量的隨訪結(jié)果顯示：當(dāng)惡性胸腺瘤侵及大血管時(shí)，患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍不理想。盡管隨著目前診斷技術(shù)的不斷提高，術(shù)前對(duì)評(píng)估惡性胸腺瘤侵及大血管的程度已經(jīng)非常準(zhǔn)確，但行上腔靜脈和(/或)其屬支的人工血管置換術(shù)(或上腔靜脈成形術(shù))對(duì)心胸外科醫(yī)生仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。本院至2012年12月共行相同或相似手術(shù)逾30例。本文就我院行惡性胸腺瘤侵犯大血管的手術(shù)方式、治療方案、病理學(xué)診斷、術(shù)后遠(yuǎn)期生存調(diào)查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2003年1月至2008年12月，我院行惡性胸腺瘤擴(kuò)大切除+人工血管置換術(shù)(或上腔靜脈成形術(shù)) 患者共計(jì)19例， 其中男性12例， 女性7例。平均年齡40.9(10～69)歲，10～19歲1例，20～29歲3例，30～39歲4例，40～49歲5例，50～59歲5例， 60～69歲1例。臨床癥狀：胸痛、胸悶10例，咳嗽、咳痰3例，氣促1例；以上腔靜脈綜合征(顏面部腫脹)為起病特點(diǎn)6例，合并重癥肌無(wú)力2例，其中1例為體檢發(fā)現(xiàn)，另1例合并有經(jīng)期紊亂，同時(shí)診斷有庫(kù)欣綜合征(手術(shù)后好轉(zhuǎn))。本組所有患者術(shù)前均有影像學(xué)依據(jù)，明確腫瘤以侵犯大血管。CT報(bào)告：腫瘤大小由3 cm×5 cm×2 cm至12 cm×9 cm×9 cm不等， 并且不同程度侵犯上腔靜脈系統(tǒng)和(/或)主動(dòng)脈壁、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、鄰近肺組織、心包等(圖1,2)，有4例CT示心包內(nèi)有積液。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前輔助治療

4例患者術(shù)前曾行穿刺活檢，但胸腺瘤與淋巴瘤均為淋巴細(xì)胞源性疾病，穿刺活檢無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分。僅有的1例術(shù)前行輔助化療，行CAP方案化療3療程后，影像學(xué)報(bào)告顯示：經(jīng)過(guò)2療程化療后，腫瘤有所縮小，但第3療程后，腫塊增大，且仍侵犯上腔靜脈系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)入路的選擇

所有患者采取正中切口進(jìn)胸。3例患者因腫塊位置靠近頸部，切口向頸部延長(zhǎng)。

1.2.3 手術(shù)切除范圍及手術(shù)過(guò)程

19例患者均行胸腺瘤擴(kuò)大切除+人工血管置換術(shù)(或上腔靜脈和(/或)其屬支成形術(shù)) (圖3)。其中行Y型血管置換術(shù)2例(圖4)，行雙根人工血管置換6例(圖5)，行單根上腔靜脈和(/或)其屬支置換術(shù)6例(圖6,7)，行上腔靜脈和(/或)其屬支成形術(shù)5例。在行惡性胸腺瘤擴(kuò)大切除+人工血管置換術(shù)的患者中，行完全阻斷上腔靜脈患者14例，平均阻斷時(shí)間30.4 (15 ～65) min；4例患者建立了上腔靜脈旁路；單純阻斷無(wú)名動(dòng)脈者1例，阻斷時(shí)間39 min。其中1例患者行上腔靜脈、左無(wú)名靜脈吻合，但是開(kāi)放上腔靜脈后，發(fā)現(xiàn)人工血管(牛頸靜脈)管腔內(nèi)有血栓形成，遂再次實(shí)行上腔靜脈阻斷35 min，行上腔靜脈-右無(wú)名靜脈第二次吻合。5例患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯升主動(dòng)脈和(/或)其屬支外膜，行主動(dòng)脈和(/或)其屬支外膜剝離，并予Gore-tex人工血管包繞主動(dòng)脈，4-0 Prolene線吻合外膜。在行大血管處理時(shí)行上腔靜脈完全阻斷的14例患者中，有3例患者阻斷上腔靜脈后，建立了上腔靜脈旁路。13例患者同時(shí)切除受侵犯肺組織，行解剖學(xué)肺段切除2例，行肺葉切除11例。12例患者因腫塊完全侵犯膈神經(jīng)， 行單側(cè)膈神經(jīng)切除11例，行雙側(cè)膈神經(jīng)切除1例。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后本組所有患者均送回ICU，行呼吸機(jī)輔助呼吸。本組所有行人工血管置換術(shù)者共計(jì)14例，患者術(shù)后24 h內(nèi)均口服華法林抗凝治療，維持凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)在正常值的1.5～2.5倍之間。

1.2.5 術(shù)后并發(fā)癥

本組所有行人工血管置換術(shù)的14例患者，術(shù)后均未出現(xiàn)因腦水腫而造成的后遺癥。1例切除左側(cè)膈神經(jīng)患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，一直予呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第7 d行氣管切開(kāi)術(shù)，后好轉(zhuǎn)。該患者出院后，行輕度體力活動(dòng)仍感呼吸困難。

1.2.6 術(shù)后輔助治療

本組患者單純行放療者6例(1例患者無(wú)法耐受放療反應(yīng)而放棄放療，未列入本組)，單純行化療者1例，行同時(shí)放療+化療者6例。放療患者均采用，劑量為3 000～7 000 cGY/次的放療，化療患者均采用CAP方案。

圖3 人工血管置換術(shù)、上腔靜脈和(/或)其屬支成形術(shù)示意圖

2 結(jié) 果

本組19例患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡。 截至2012年10月追蹤19例患者 (失訪2例)術(shù)后療效， 平均生存期44.1 (3～114)月。1年生存率88.2%(15/17)， 3年生存率64.7%(11/17)，5年生存率50%(4/8)。死亡5例：?jiǎn)渭冃谢熣?例，單純行放療者1例，行放療+化療者2例，未做任何輔助治療者1例。已死亡的患者中，最長(zhǎng)存活時(shí)間為53月，最短者為3月。1例術(shù)后3月內(nèi)死亡患者，術(shù)后一直感覺(jué)呼吸困難，二次手術(shù)行膈肌折疊術(shù)后仍無(wú)明顯改善，在術(shù)后3月復(fù)查時(shí)突發(fā)缺氧死亡。另1例術(shù)后8月內(nèi)死亡的患者，術(shù)中診斷已為Ⅳb期，且未聽(tīng)從專科醫(yī)生指導(dǎo)方案術(shù)后加做放療，在完成2個(gè)療程化療后因腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散死亡。行單側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)患者11例；行雙側(cè)膈神經(jīng)切除者1例，患者術(shù)后3月患者自覺(jué)氣促、活動(dòng)稍受限，以后逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后42月復(fù)查肺功能一秒鐘用力呼氣量(forced expiratory volume in one second， FEV1)為1.76L。切除單側(cè)喉返神經(jīng)者3例，術(shù)后均出現(xiàn)聲嘶。術(shù)中行單側(cè)低位迷走神經(jīng)切除4例，均未出現(xiàn)聲嘶；雙側(cè)低位迷走神經(jīng)1例(此患者合并切除左側(cè)喉返神經(jīng))。術(shù)后單純行放療患者的1年生存率100%(6/6)，3年生存率83.3%(5/6)，5年生存率75%(3/4)。單純行化療的1例患者在術(shù)后8月死亡。行放療+化療患者的1年生存率100%(6/6)，3年生存率66.7%(4/6)，但該組中所追蹤病例中尚無(wú)存活超過(guò)5年的患者。未行輔助治療的患者(包括1名中斷放療的患者)1年生存率75%(3/4)，3年生存率50%(2/4),5年生存率50%(1/2)。

圖6 單根人工血管代右無(wú)名靜脈與右心房吻合

圖7 自制心包管道代右無(wú)名靜脈與右心房吻合

圖8 腫瘤過(guò)大，分塊分離

圖9 主動(dòng)脈外膜剝離后加固

3 討 論

胸腺腫瘤是成人較常見(jiàn)的前縱隔腫瘤之一,大約占50%。惡性胸腺瘤在所有的惡性疾病中占0.2%～1.5%。惡性胸腺瘤約占縱隔腫瘤的8%～10%。男女發(fā)病率無(wú)明顯差別，患者年齡大多在40～60歲之間，多發(fā)于中老年，20 歲以下者罕見(jiàn)[1]。

根據(jù)最新WHO胸腺腫瘤組織學(xué)分型進(jìn)行分類。胸腺上皮腫瘤分為：A 型胸腺瘤 (髓質(zhì)型)； B 型胸腺瘤(混合型)；B1 型胸腺瘤(皮質(zhì)為主型,器官樣)；B2 型胸腺瘤(皮質(zhì)型)；B3 型胸腺瘤(鱗狀上皮樣、分化好的胸腺癌)和胸腺癌(即舊版中的C型胸腺瘤)[2]。分期目前主要采用的是Masaoka法， 臨床Ⅰ期： 包膜完整， 無(wú)鏡下包膜浸潤(rùn)； 臨床ⅡA期：鏡下有腫瘤突破包膜; 臨床ⅡB期：肉眼下可見(jiàn)侵犯胸腺及周圍脂肪組織或與上述組織緊密粘連，但未突破縱隔胸膜或心包腔；臨床Ⅲ期：侵犯鄰近器官(心包、大血管、肺等) ；臨床Ⅳa期：胸膜或心包播散；臨床Ⅳb 期：淋巴道或血道轉(zhuǎn)移[2～6]。此外WHO對(duì)胸腺瘤進(jìn)行了TNM分期：T1：肉眼下腫瘤有包膜覆蓋，并且鏡下無(wú)包膜侵犯；T2：肉眼下腫瘤侵犯或與周圍脂肪組織、縱隔胸膜粘連、分界不清，鏡下可見(jiàn)腫瘤侵犯被膜；T3：腫瘤侵犯心包、大血管、肺等臨近組織、器官；T4：胸膜或心包種植；N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：除前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無(wú)血行轉(zhuǎn)移；M1：有血行轉(zhuǎn)移[2]。

惡性胸腺瘤與其他惡性腫瘤不同，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為少見(jiàn)，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主。主要累及鄰近器官，主要侵犯部位依次為心包、左無(wú)名靜脈、上腔靜脈和主動(dòng)脈弓，累及右心房者少見(jiàn)。惡性胸腺瘤在引起上腔靜脈綜合征的病因中僅占4%，而且大多數(shù)是外生性的腫塊包繞所致，很少因?yàn)榍忠u管腔內(nèi)而造成狹窄所致[7～10]。目前普遍認(rèn)為Ⅱ期即應(yīng)視為惡性胸腺瘤。本文討論的病例均為惡性胸腺瘤，Masaoka 分期法中均為臨床Ⅲ期以上。

由于惡性胸腺瘤大多起病隱匿，胸片、心臟彩超、心電圖等常規(guī)檢查均可無(wú)明顯異常，加之前縱隔特有的解剖結(jié)構(gòu)，惡性胸腺瘤易于侵犯鄰近器官如肺、心包、膈神經(jīng)、尤其是上腔靜脈及雙側(cè)無(wú)名靜脈。當(dāng)惡性胸腺瘤出現(xiàn)胸痛、重癥肌無(wú)力、上腔靜脈梗阻綜合征等癥狀時(shí)，腫瘤大多已累及大血管、肺組織、膈神經(jīng)、心包等鄰近組織。且一旦合并有上腔靜脈梗阻綜合征時(shí)，患者極度痛苦，而單純化療和放療難以達(dá)到滿意的療效，因此，絕大部分外科醫(yī)生認(rèn)為，手術(shù)是治療惡性胸腺瘤的首選治療方案[11,12]。上腔靜脈或無(wú)名靜脈受侵犯合并上腔靜脈梗阻綜合征也應(yīng)積極采用手術(shù)切除同時(shí)行人工血管置換以解除上腔靜脈梗阻癥狀，為進(jìn)一步綜合治療創(chuàng)造條件。

一般認(rèn)為，當(dāng)行上腔靜脈置換時(shí)，上腔靜脈阻斷一般不超過(guò)40 min，但只要控制好血壓、使用冰帽等手段，可使術(shù)中上腔靜脈阻斷的時(shí)間延長(zhǎng)到90 min[13]，本組有1例阻斷時(shí)間達(dá)65 min，在合理運(yùn)用上述保護(hù)手段的情況下，患者確實(shí)未出現(xiàn)腦水腫。另外，如果奇靜脈開(kāi)口尚未受侵犯，阻斷帶應(yīng)在奇靜脈入口以上以免影響奇靜脈回流。如果在手術(shù)過(guò)程中需要完全鉗夾上腔靜脈，則鉗夾平面需要在奇靜脈平面以上，以保證有足夠的側(cè)枝循環(huán)血流保證腦部供血，在這種情況下，可以不用考慮采用上腔靜脈旁路。如果鉗夾平面低于奇靜脈，并且估計(jì)阻斷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)60 min以上，則需要采用上腔靜脈旁路[14]。Yagi等[15]認(rèn)為在行上腔靜脈阻斷前，先確保左無(wú)名靜脈與右心耳之間建立好通路，以有效地減少腦水腫的發(fā)生。本組病例中建立上腔靜脈旁路的4例患者，對(duì)比未建立上腔靜脈旁路行大血管置換患者，未發(fā)現(xiàn)因上腔靜脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起的腦水腫后遺癥，這可能是與阻斷時(shí)間不長(zhǎng)，并且腦保護(hù)措施得當(dāng)有關(guān)。進(jìn)行右無(wú)名靜脈與上腔靜脈-右心房吻合的人造血管的直徑不應(yīng)小于12 mm，這樣可保證吻合后人造上腔靜脈-右心房管道不形成人為的上腔靜脈梗阻[16]。本組行Y型人工血管右心房吻合口的直徑均大于12 mm(圖4)，并且追蹤隨訪沒(méi)有患者術(shù)后再次出現(xiàn)顏面部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征，患者的術(shù)后影像學(xué)檢查也證實(shí)上腔靜脈系統(tǒng)血流通暢。

對(duì)于2例腫塊巨大的患者，本組先對(duì)腫塊進(jìn)行分割，然后再分塊切除(圖8)。當(dāng)腫瘤侵及上腔靜脈、無(wú)名靜脈血管壁導(dǎo)致血管內(nèi)瘤栓形成，手術(shù)中如過(guò)度擠壓可使瘤栓脫落肺動(dòng)脈栓塞，因此在游離腫瘤過(guò)程中盡量避免過(guò)多擠壓上腔靜脈，必要時(shí)先用阻斷帶阻斷上腔靜脈近端，而后再分離腫瘤與血管之粘連。

在術(shù)中處理心臟及大動(dòng)脈前，需控制性降低收縮壓至80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓低至40～50 mmHg水平，剝離完成后對(duì)其進(jìn)行人工血管補(bǔ)片加固，并在術(shù)后5 d內(nèi)予控制性降壓，術(shù)后4周內(nèi)予口服降壓藥穩(wěn)定血壓(圖9)。通過(guò)上述手段，筆者認(rèn)為可以有效地避免因血壓過(guò)高而造成的心臟、大血管破裂及一系列不可挽救的后果。本組病例中有5例同時(shí)侵犯主動(dòng)脈和(/或)肺動(dòng)脈外膜，在行腫瘤切除的同時(shí)采取了動(dòng)脈外膜剝離術(shù)，切除主動(dòng)脈外膜患者5例，合并切除主肺動(dòng)脈外膜及左房頂受累部分患者1例，行無(wú)名動(dòng)脈受侵犯管壁部分切除+心包補(bǔ)片1例。

惡性胸腺瘤極易侵犯膈神經(jīng),當(dāng)必須切除膈神經(jīng)時(shí)，一定要注意保護(hù)對(duì)側(cè)膈神經(jīng)。雙側(cè)膈神經(jīng)損傷會(huì)嚴(yán)重影響呼吸功能,應(yīng)盡量避免。盡管本組中有1例患者行雙側(cè)膈神經(jīng)切除(該例同時(shí)切除右上肺葉及左上肺前段)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯呼吸衰竭征象，但恢復(fù)較本組其他病例慢。加強(qiáng)呼吸道管理非常重要,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,特別是本病合并有肌無(wú)力者[17]。

對(duì)于行人工血管置換的14例患者，在術(shù)中予稀釋性肝素鈉(0.1%肝素鹽水約30 ml)對(duì)血管吻合口進(jìn)行反復(fù)沖洗。4例建立上腔靜脈旁路的患者，在建立上腔靜脈旁路前，采用半劑量肝素1 mg/kg行肝素化，拔除上腔靜脈旁路后予等劑量魚精蛋白中和肝素。行人工血管置換術(shù)的患者在拔除氣管插管后的第1個(gè)24 h內(nèi)予口服華法林抗凝，并終身抗凝，所有患者均未出現(xiàn)因血栓形成而引起的一系列并發(fā)癥。

根據(jù)目前大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，惡性胸腺瘤術(shù)后首選放療。盡管放療可能會(huì)帶來(lái)肺纖維化、急性心包炎、繼發(fā)性的惡性腫瘤、慢性心臟損傷等副反應(yīng)[9,18]，但仍建議應(yīng)對(duì)所有的患者術(shù)后進(jìn)行放射治療，而對(duì)于病理診斷為淋巴細(xì)胞為主的患者，建議患者在行放療的同時(shí)采取化療。本組行術(shù)后放療的患者11例，追蹤觀察沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)放射性肺炎、放射性心肌病等，并且對(duì)于1例淋巴結(jié)可疑陽(yáng)性但無(wú)法切除的患者，采用了鈦夾標(biāo)記的方法實(shí)行定點(diǎn)照射，患者目前生存情況良好。對(duì)于一些淋巴細(xì)胞為主的惡性胸腺瘤的患者(本組共3例)，建議同時(shí)采用術(shù)后化療，方案由腫瘤專科確定，尚無(wú)因化療反應(yīng)過(guò)大而終止化療者。文獻(xiàn)報(bào)道僅行化療的患者的總生存期為8～93個(gè)月不等[2，19,20]，因此，筆者認(rèn)為，惡性胸腺瘤應(yīng)采取綜合治療，術(shù)后予以放療，而對(duì)于分型以淋巴細(xì)胞為主的腫瘤則可以同時(shí)進(jìn)行化療，但應(yīng)該是建立在安全、有效的放療基礎(chǔ)之上。

4 結(jié) 論

目前，惡性胸腺瘤侵犯上腔靜脈系統(tǒng)并致其梗阻不應(yīng)成為惡性胸腺瘤局部根治性切除的禁忌。而掌握手術(shù)指征和禁忌癥，爭(zhēng)取根治性切除是提高生存率的關(guān)鍵。

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