高齡患者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的體外循環(huán)管理

成惠玲，吳紅兵，王志維，張敏，張遵嚴(yán)，陳雪芬，戴飛鋒，楊帆

(1.湖北省黃石市中心醫(yī)院胸心外科， 黃石 435002； 2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，武漢 430060)

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化，老年心血管病患者日益增多。2009年1月至2012年6月，我院對(duì)70歲以上高齡患者28例采用全身靜脈麻醉體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass, CPB)下冠脈搭橋手術(shù)，效果滿意，筆者體會(huì)合理的CPB管理是關(guān)鍵，現(xiàn)回顧性總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2009年1月至2012年6月在我院行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的70歲以上高齡患者28例(高齡組)，與70歲以下行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的20例(非高齡組)患者進(jìn)行對(duì)比。

1.2 CPB方法

兩組患者均采用全身麻醉。氧合器采用Terumo公司生產(chǎn)的膜肺、Stockert-shillyⅢ型體外循環(huán)機(jī)、一次性進(jìn)口成人體外循環(huán)管道、成人動(dòng)脈微栓過(guò)濾器和Rapido BLS超濾器。術(shù)中常規(guī)肝素化(400 U/kg)，維持活化凝血時(shí)間(activated coagulation time, ACT)在600 s以上。預(yù)充液成分為乳酸林格液250 ml、聚明膠肽液1 000～1 500 ml、新鮮冰凍血漿200 ml、 20%人血白蛋白20 g、 5%碳酸氫鈉2.5 ml/kg、 25%硫酸鎂0.2 ml/kg、 甘露醇2.5 ml/kg、磷酸肌酸鈉1 g、氨甲環(huán)酸1 g和烏司他丁1×105U/kg等以維持術(shù)中正常血?dú)?、電解質(zhì)平衡。轉(zhuǎn)流中維持紅細(xì)胞壓積(hematocrit, HCT) 在25%～30%。除2例采用股動(dòng)脈-右房插管，其余為主動(dòng)脈-右房或上、下腔靜脈插管。間斷灌注冷含血心肌保護(hù)液保護(hù)心肌,首次劑量15～20 ml/kg，術(shù)中每隔30 min灌注1次；或結(jié)合經(jīng)移植血管橋灌注和冠狀靜脈竇持續(xù)逆灌心肌保護(hù)液，灌注壓<40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。開(kāi)放升主動(dòng)脈后，為防室顫，立即給予利多卡因50～100 mg，心臟復(fù)跳后5～10 min 給予氯化鈣200 mg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料與合并癥比較

兩組患者術(shù)前一般臨床資料與合并癥比較，高齡組患者與非高齡組患者相比，男性居多，合并癥中糖尿病患者比例更高，術(shù)前HCT更高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者冠脈搭橋手術(shù)CPB情況比較

70歲以上的高齡組CPB時(shí)間(135.6±17.3)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(101.3±40.2)min，術(shù)中平均尿量為(323.6±24.2)ml，術(shù)后改良超濾10例，手術(shù)中維持的灌注流量(72.5±12.5)ml/kg； 非高齡組患者平均CPB時(shí)間(108.6±38.0)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(101.3±40.2)min，術(shù)中平均尿量(401.5±270.9)ml，術(shù)后無(wú)一例改良超濾，術(shù)中平均灌注流量為(60.0±10.2)nl/kg，兩組間差異有顯著性(P<0.05或P=0)。兩組間CPB中最低鼻溫、肛溫、術(shù)中平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure, MAP)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 庫(kù)血用量

轉(zhuǎn)中血紅蛋白不足80 g/L時(shí)可給予懸浮紅細(xì)胞。70歲以上的高齡組中23例患者應(yīng)用了庫(kù)血預(yù)充，占82.1%，平均用血(507.9±124.0)ml，停機(jī)時(shí)維持HCT在25.8%±3.0%；而非高齡組共有5例患者應(yīng)用庫(kù)血預(yù)充，占25%，平均用血(331.5±160.3)ml，停機(jī)時(shí)維持HCT在23.4%±1.6%。在采用血進(jìn)行預(yù)充方面，高齡組應(yīng)用庫(kù)血預(yù)充所占比例82.1%明顯高于非高齡組的25%，P<0.01，兩組間差異顯著。

表1 兩組患者一般臨床資料及術(shù)前合并癥比較(%)

注： *P<0.05

表2 兩組患者冠脈搭橋手術(shù)CPB情況比較

注：*P<0.05，**P=0

2.4 心肌保護(hù)

高齡組行冠脈搭橋術(shù)中用中低溫，心肌停跳液用含血的(4∶1)心肌保護(hù)液進(jìn)行心肌保護(hù)，采用主動(dòng)脈根部順灌、順灌加持續(xù)逆灌和經(jīng)移植血管橋灌注，數(shù)目分別為22、3和3 例，而非高齡組分別為18、0和2 例。對(duì)于高齡組在升主動(dòng)脈開(kāi)放后，心臟能自動(dòng)復(fù)跳24例，占85.7%，經(jīng)除顫后復(fù)跳4例，占14.3%；非高齡組在升主動(dòng)脈開(kāi)放后， 心臟能自動(dòng)復(fù)跳17例， 占85%， 經(jīng)電擊除顫后復(fù)跳3例(15%)， 兩組自動(dòng)復(fù)跳率比較P>0.05,差異無(wú)顯著性。對(duì)于高齡組，其中有3例停CPB機(jī)時(shí)無(wú)法維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)輔助裝置，效果良好；非高齡組均能順利停體外循環(huán)機(jī)器，兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

3 討 論

以上結(jié)果表明，對(duì)于70歲以上的高齡血管外科患者，除易患有冠心病外，還易合并其他疾病，這與老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)機(jī)體內(nèi)各臟器功能減退一致[1]?；?0歲以上高齡患者的發(fā)病特點(diǎn)，手術(shù)的危險(xiǎn)性大，術(shù)后并發(fā)癥多，采取合理有效的CPB管理措施尤為重要。

3.1 重視術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前盡早采取有效措施，積極糾正心功能衰竭，預(yù)防和控制肺部感染，控制高血糖，改善心肌供血。

3.2 CPB預(yù)充液及插管準(zhǔn)備

高齡組術(shù)前HCT或HB明顯低于非老年組患者，因此預(yù)充液除加用白蛋白、血漿等代用品外，還要注意特別不能引起機(jī)體血液的過(guò)度稀釋，而本組70歲以上的高齡患者術(shù)中加用庫(kù)血進(jìn)行預(yù)充的有23例，占82.1%，平均用血量均明顯高于非高齡組，結(jié)果證實(shí)，為保證機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的正常，CPB結(jié)束時(shí)維持較高的HCT(>25%)有積極意義。對(duì)于高齡患者大多數(shù)有著不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化性的病變，因此術(shù)中一方面防止阻斷升主動(dòng)脈不全，心肌保護(hù)不利；另一方面為預(yù)防粥樣斑塊脫落，可根據(jù)情況改用股動(dòng)脈插管，本組有2例改用股動(dòng)脈-右房轉(zhuǎn)流的方式插管，可有效防止術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[2]。

3.3 CPB中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

對(duì)于70歲以上高齡患者術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓是很重要的[3]，在CPB中應(yīng)給予較高的流量(60～85 ml/kg)灌注，平均動(dòng)脈壓維持在60～90 mmHg，以利順利脫離CPB機(jī)器。

在CPB中，對(duì)于高齡患者，尤其是術(shù)前就已經(jīng)合并糖尿病的患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖。在CPB轉(zhuǎn)流期間，由于抑制胰島素，糖的利用和代謝出現(xiàn)了障礙，如果此時(shí)沒(méi)有足夠的胰島素替代，而應(yīng)激激素過(guò)度分泌，將導(dǎo)致高血糖及糖尿病酮癥。檢測(cè)術(shù)中血糖大于11 mmol/L,則應(yīng)采取胰島素治療，同時(shí)檢測(cè)血鉀變化，并及時(shí)糾正，保持血鉀范圍在4.0～5.5 mmol/L。

3.4 CPB中的臟器保護(hù)

良好的心肌保護(hù)是心外科手術(shù)CPB管理的關(guān)鍵。對(duì)于70歲以下術(shù)中順灌含血心肌保護(hù)液。但對(duì)于主動(dòng)脈瓣鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重的，則選取經(jīng)移植血管橋灌注和經(jīng)靜脈竇持續(xù)逆行灌注心肌停跳保護(hù)液的方法[4]，其中維持灌注壓應(yīng)在20～40 mmHg，灌注量為15～20 ml/kg。有報(bào)道，心功能差或高齡患者，用溫血誘導(dǎo)心肌停跳和復(fù)蘇前溫血灌注可明顯改善合并瓣膜疾患的患者在術(shù)中的心肌保護(hù)[5]。術(shù)前合并慢性腎衰的，術(shù)中應(yīng)保證腎臟充分灌注，預(yù)充液中加入甘露醇，使血管內(nèi)產(chǎn)生高滲透作用，降低血液粘滯度，有利于體內(nèi)水份的排出，保護(hù)腎功能，防止腦水腫。同時(shí)可給予速尿利尿，應(yīng)用人工腎，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的術(shù)中超濾和停CPB機(jī)器術(shù)后改良超濾，以利恢復(fù)腎功能。因高齡患者多術(shù)前合并呼吸功能的異常，肺彈性、通氣和換氣功能減退，氣道阻力增加，對(duì)缺氧的耐受和適應(yīng)能力下降，CPB的預(yù)充液中應(yīng)適當(dāng)增加膠體，防止術(shù)后肺水腫，同時(shí)對(duì)于一般狀況較差的，應(yīng)使用抗生素防止術(shù)后肺部感染。烏司他丁可明顯降低缺血再灌注后氧自由基水平，對(duì)缺血再灌注后的腦損傷亦有保護(hù)作用，可減輕全身炎癥反應(yīng)[6]。本組病例均在并體后預(yù)充液中加入烏司他丁1×105U/kg。

3.5 輔助裝置

左室射血分?jǐn)?shù)<40%，左心功能嚴(yán)重減退的，應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備心臟輔助裝置----IABP輔助裝置，術(shù)中防止左心漲滿和左心吸空，損傷左心功能。本組3例靠IABP輔助，脫離CPB機(jī)器，經(jīng)數(shù)小時(shí)的監(jiān)護(hù)，病情得到好轉(zhuǎn)。

老年冠心病患者已日益增多，他們同時(shí)存在著機(jī)體各臟器功能的減退，且術(shù)前合并癥較多等病理生理特點(diǎn)。但只要根據(jù)情況，合理有效地行CPB管理,就可以為老年患者成功地進(jìn)行心血管外科手術(shù)提供重要保證。

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