Narcotrend監(jiān)測下硬膜外阻滯復(fù)合全麻在老年病人腹部手術(shù)中的應(yīng)用

李準(zhǔn)民，王析宇，吳奇?zhèn)?，張福?/p>

(中國人民解放軍第163中心醫(yī)院麻醉科，長沙 410003)

老年病人由于重要器官儲備功能明顯減退，且多合并有慢性基礎(chǔ)性疾病，對麻醉及手術(shù)的耐受性降低，如何選擇合適的麻醉方法一直是麻醉醫(yī)生關(guān)心的問題。有研究表明，椎管內(nèi)阻滯復(fù)合全麻用于老年病人手術(shù)，前者不僅能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，降低全麻藥的用量，有利于病人早期蘇醒及拔管，而且還可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。但此類麻醉如何調(diào)控全麻藥物的給予存在一定難度，麻醉太深影響蘇醒，太淺又有術(shù)中知曉的顧慮。本研究采用Narcotrend(NT)作為鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測，使麻醉深度控制在適當(dāng)范圍，觀察此類復(fù)合麻醉用于老年病人腹部手術(shù)發(fā)生術(shù)中知曉的可能性及全麻藥的用量，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2012年12月40例擬行擇期腹部手術(shù)的老年病人，平均年齡74.5(65～92)歲；男26例，女14例；平均體重61.4(45～76)kg ；ASA II～Ⅲ級。手術(shù)種類包括胃癌5例，結(jié)腸癌15例，直腸癌8例，肝膽手術(shù)7例,其它5例。將病人隨機分為全麻組(GA組)和硬膜外阻滯復(fù)合全麻組(EGA組)，每組20例。

1.2 麻醉方法

病人入室后常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖(ECG)、 心率(HR)、 脈搏氧飽和度(SpO2)、 無創(chuàng)血壓(BP)。所有病人前額皮膚去脂后粘貼電極，進行NT監(jiān)測。EGA組麻醉誘導(dǎo)前根據(jù)手術(shù)部位的不同行硬膜外(T12～9)穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm回吸無血及腦脊液后注入1.3%利多卡因3 ml試驗劑量，確認(rèn)無全脊麻征象后，以舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/Kg全麻誘導(dǎo)。微量注射泵輸注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)， 維持目標(biāo)NTS在D0～D2， 相應(yīng)的NT指數(shù) (NTI) 在37～64之間。氣管插管后控制呼吸， 潮氣量6～8 ml/kg， 呼吸頻率12次/min， 維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。硬膜外追加1.3%利多卡因6～8 ml，此后硬膜外阻滯維持采用0.375%羅哌卡因5～8 ml/次。ASAⅢ級或胃癌、直腸癌及肝膽手術(shù)估計時間較長、術(shù)中出血較多者行橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓及頸內(nèi)靜脈穿刺置管并行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，術(shù)中根據(jù)需要泵注瑞芬太尼及間斷追加順苯磺阿曲庫銨。麻醉中根據(jù)循環(huán)及出血情況適量補充血容量，出現(xiàn)收縮壓(SBP)較基礎(chǔ)值降低>20%或心率<55次/min, 分別靜脈注入間羥胺0.5 mg/次或阿托品0.5 mg/次。手術(shù)縫皮時減慢丙泊酚泵注，維持NTS在C0以下，手術(shù)結(jié)束停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼，自主呼吸恢復(fù)后常規(guī)給予新斯的明及阿托品拮抗肌松殘余。術(shù)后鎮(zhèn)痛為硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，并進行術(shù)后隨訪。GA組全麻誘導(dǎo)及維持同EGA組，術(shù)中根據(jù)NT監(jiān)測及循環(huán)指標(biāo)調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速率，術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后分別統(tǒng)計丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺阿曲庫銨術(shù)中的維持總量。記錄喚醒病人睜眼時間、拔管時間、定位功能恢復(fù)時間，觀察術(shù)中知曉及術(shù)后躁動情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組一般情況的比較，兩組病人的性別、年齡、體重、手術(shù)時間、手術(shù)種類無顯著性差異(P>0．05)，見表1。

血流動力學(xué)和NTI值的比較，兩組血流動力學(xué)和NTI基礎(chǔ)值的比較無顯著性差異(P>0.05)；EGA組術(shù)中收縮壓明顯低于GA組(P<0．05)， 舒張壓、 心率和NTI值兩組間無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

丙泊酚術(shù)中維持量的比較，EGA組丙泊酚的術(shù)中維持量為 (3．78±1．46) mg/(kg·h)， GA組為(5．47±1．62) mg/(kg·h)，兩組比較差異顯著(P<0．05)； 瑞芬太尼用量的比較，EGA組瑞芬太尼的維持量為(4.2±1.3)μg/(kg·h)，GA組(10.0±3.6)μg/(kg·h)，兩組比較有顯著性差異(P<0.01)；順苯磺阿曲庫銨用量的比較，EGA組總量為(15.0±4.8) mg，GA組(20.0±6.5) mg，兩組比較有顯著性差異(P<0．05)。

蘇醒時間的比較， EGA組病人睜眼時間、 拔管時間、 定位功能恢復(fù)時間均明顯短于GA組(P<0．01)，見表3；兩組病人術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)術(shù)中知曉，GA組有6例出現(xiàn)拔管時及拔管后躁動，經(jīng)給予適量舒芬太尼等處理后好轉(zhuǎn)，EGA組未發(fā)現(xiàn)躁動情況。

表1 兩組病人一般資料比較±s)

表2 兩組病人血流動力學(xué)和NTI值的比較±s)

注： 與EGA組比較，*P<0．05

表3 兩組病人蘇醒時間比較±s)

注： 與EGA組比較，*P<0．01

3 討 論

NT麻醉深度監(jiān)護儀是新近研制出來的腦電監(jiān)測儀器，通過對原始腦電信號的計算獲得NTS和NTI兩個指標(biāo)，從A級到F級表示覺醒到深度麻醉、腦電爆發(fā)抑制期間腦電信號的連續(xù)變化[2]。很多研究表明NT能較好地反映靜脈或吸入麻醉的鎮(zhèn)靜效果和麻醉深度，NT分級(NTS)在D0～D2被認(rèn)為是合適的麻醉深度[3,4]。NT指標(biāo)值與丙泊酚的血藥濃度有很好的相關(guān)性，根據(jù)NT來指導(dǎo)麻醉深度的調(diào)控，可減少麻醉藥用量，縮短麻醉恢復(fù)時間[5,6]。由于NT指標(biāo)值反映意識恢復(fù)的漸變過程與血藥濃度變化基本一致，本研究將NTS目標(biāo)值設(shè)定在D0～D2(相應(yīng)的NTI為37～64) 范圍內(nèi)進行觀察，為兩組之間的對比提供了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

硬膜外阻滯和全麻都是臨床上廣泛使用的麻醉方法。有研究表明，硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于腹部手術(shù)，前者可提供良好的鎮(zhèn)痛，有助于保持應(yīng)激反應(yīng)時血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少全麻藥的用量，病人蘇醒迅速，且術(shù)后全麻藥殘留效應(yīng)減少，并可施行硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于呼吸功能的恢復(fù)，特別適合于老年病人的手術(shù)麻醉[7,8]。但老年病人常合并有心血管疾病，血流動力學(xué)指標(biāo)的變化較難反映麻醉深度；而硬膜外阻滯對血流動力學(xué)的影響又進一步增加了對麻醉深度的判斷難度，因此作者認(rèn)為對此類復(fù)合麻醉病人進行麻醉深度監(jiān)測是很有必要的。有研究表明，椎管內(nèi)阻滯可以加強全身麻醉藥的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，復(fù)合較少的全麻藥量即可獲得滿意的麻醉深度[9,10]。其機制可能與神經(jīng)阻滯使傳入神經(jīng)興奮性降低，抑制了脊髓興奮性信號向大腦的傳入，導(dǎo)致中樞鎮(zhèn)靜閾值降低，從而增加了對麻醉藥的敏感性有關(guān)[11]。本研究中，EGA組丙泊酚的用量較GA組明顯減少，EGA組丙泊酚的血藥濃度理應(yīng)比GA組低，但兩組NTI值無顯著性差異，表明在復(fù)合硬膜外阻滯的情況下，較少的全麻用藥即可獲得滿意的麻醉深度。而手術(shù)后，EGA組病人睜眼時間及定位功能恢復(fù)時間均明顯短于GA組，這可能與EGA組丙泊酚血藥濃度較低，停藥后血藥濃度下降至病人清醒時所需時間較短有關(guān)。

本研究中，EGA組瑞芬太尼及順苯磺阿曲庫銨的維持量也明顯降低，這可能與硬膜外阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛及一定肌松作用有關(guān)。EGA組硬膜外局麻藥的使用先利多卡因再羅哌卡因，是考慮到利多卡因起效較快、作用時間較短有利于減少手術(shù)初期硬膜外阻滯不完全的情況和后續(xù)維持量的較早調(diào)整，而羅哌卡因作用時間較長更適合術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)然如EGA組在硬膜外阻滯尚不完全的手術(shù)初期及兩組術(shù)中探查等內(nèi)臟牽拉刺激較強的手術(shù)步驟，加大瑞芬太尼的輸注量均是必要的。筆者等還觀察到，在上述手術(shù)步驟，病人的NTI值可突然升高，為防止發(fā)生術(shù)中知曉，還應(yīng)加大丙泊酚的輸注。EGA組的拔管時間明顯短于GA組，且術(shù)后躁動發(fā)生率低，其原因可能是EGA組病人清醒較早較完全及硬膜外阻滯有良好的鎮(zhèn)痛作用且利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)；而GA組病人因瑞芬太尼代謝迅速鎮(zhèn)痛作用消失，很快產(chǎn)生術(shù)后疼痛。

硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于老年病人腹部手術(shù)可以獲得滿意的臨床效果，但老年人心血管代償能力減退，應(yīng)警惕硬膜外阻滯所致的血壓下降和心率減慢[12]。本研究中EGA組術(shù)中收縮壓比GA組偏低，而血管活性藥使用次數(shù)較多，提示此類麻醉中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，及時處理；此外，部分老年人存在椎間隙狹窄或閉鎖，局麻藥的需要量也會明顯減少，應(yīng)根據(jù)首次劑量的麻醉效果和對循環(huán)的影響調(diào)整后續(xù)的給藥量，這一些都應(yīng)該引起重視。

總之，硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于老年病人腹部手術(shù)可提高麻醉的可控性及安全性，是一種較好的麻醉方法。采用NT進行監(jiān)測，可進一步指導(dǎo)全麻用藥，有利于防止鎮(zhèn)靜過度及術(shù)中知曉的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用推廣。

[參考文獻]

[1] 梁華， 陶國才， 郭永軍, 等. 全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯用于老年病人食管癌手術(shù)的觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(8):470-471.

[2] Kreuer S, Wilhelm W. The Narcotrend monitor[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol， 2006，20(1):111-119.

[3] Kreuer S, Bruhn J, Stracke C, et al. Narcotrend or bispectral index monitoring during desflurane-remifentanil anesthesia: a comparison with a standard practice protocol[J]. Anesth Analg, 2005,101(2):427-434.

[4] Schmidt GN, Bischoff P, Standl T, et al. Comparative evaluation of Narcotrend, Bispectral Index, and classical electroencephalographic variables during induction, maintenance, and emergence of a propofol/remifentanil anesthesia[J]. Anesth Analg, 2004,98(5):1346-1353.

[5] Kreuer S, Biedler A, Larsen R, et al. Narcotrend monitoring allows faster emergence and a reduction of drug consumption in propofol-remifentanil anesthesia[J]. Anesthesiology, 2003,99(1):34-41.

[6] 孫傳江, 古妙寧, 徐建設(shè). Narcotrend監(jiān)測在七氟醚-舒芬太尼腹部手術(shù)麻醉蘇醒期的應(yīng)用[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(6):1379-1381.

[7] 周廣利, 于金貴, 類維富. 全麻復(fù)合硬膜外阻滯在老年病人上腹部手術(shù)的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(12)：637-639.

[8] Zhou QH, Xiao WP, Yun X. Epidural anaesthesia with goal-directed administration of ropivacaine improves haemodynamic stability when combined with general anaesthesia in elderly patients undergoing major abdominal surgery[J]. Anaesth Intensive Care, 2013,41(1):82-89.

[9] Zhang J, Zhang W, Li B. The effect of epidural anesthesia with different concentrations of ropivacaine on sevoflurane requirements[J]. Anesth Analg, 2007,104(4):984-986.

[10] Morley AP, Derrick J, Seed PT, et al. Isoflurane dosage for equivalent intraoperative electroencephalographic suppression in patients with and without epidural blockade[J]. Anesth Analg, 2002,95(5):1412-1418.

[11] Hodgson PS, Liu SS, Gras TW. Does epidural anesthesia have general anesthetic effects? A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Anesthesiology, 1999,91(6):1687-1692.

[12] 王向兵， 王志萍， 曾因明. 硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻誘導(dǎo)對老年病人循環(huán)功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(8):480-481.