全肺切除術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量影響的臨床研究

李哲，楊三虎，黃立軍，王文勝，王偉峰，盧強(qiáng)

(1.陜西省西安市第九醫(yī)院, 西安 710054；2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科，西安 710038；3.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，712000)

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是肺惡性腫瘤中的常見(jiàn)病及多發(fā)病，隨著經(jīng)濟(jì)及科技的發(fā)展，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，雖然診療技術(shù)較多樣，但總體愈后較差。外科手術(shù)治療是非小細(xì)胞肺癌治療的首選，但肺葉切除特別是全肺切除術(shù)后對(duì)日常生活的影響非常明顯，其在術(shù)后生存及副作用方面的影響如何，以及術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量如何還缺乏系統(tǒng)詳細(xì)的研究。

1933年，Graham和Singer首次報(bào)道一期全肺切除治療肺癌成功后，全肺切除在對(duì)于晚期肺癌患者綜合治療中占有一定比例，文獻(xiàn)報(bào)道約15%～20%[1]，全肺切除術(shù)一定程度上可以提高腫瘤的切除率，但全肺切除可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后生存質(zhì)量，尤其是右全肺切除后，較差的生活質(zhì)量，心肺功能不全和長(zhǎng)期并發(fā)癥嚴(yán)重影響了對(duì)于NSCLC的綜合療效。本研究采用生活質(zhì)量測(cè)定量表核心量表(QLQ-C30)，對(duì)非小細(xì)胞肺癌全肺切除術(shù)后患者術(shù)前及術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行縱向回顧性研究，分別評(píng)估并比較60歲前后NSCLC患者行全肺切除對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 分組與方法

選擇從2008年1月至2010年12月在我科全麻下行全肺切除手術(shù)的60例非小細(xì)胞肺癌患者，進(jìn)行回顧性研究，所選所有患者術(shù)前均經(jīng)痰脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡活檢或肺部腫塊穿刺活檢確診，在全身麻醉單腔或雙腔氣管置管下行全肺切除術(shù)。所選病例符合下列情況考慮行全肺切除：①瘤體較大，累及支氣管范圍較廣，難以行支氣管成形術(shù)；②瘤體大，浸潤(rùn)肺門(mén)血管干，難以行血管成形術(shù)；③行常規(guī)肺葉切除有損傷肺動(dòng)脈干，無(wú)法修復(fù)成形可能。將所有60例患者分為兩組：A組：年齡<60歲的患者；B組：年齡≥60歲的患者，采用調(diào)查問(wèn)卷隨訪的方式隨訪患者一年。所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 患者血?dú)夥治?/h3>

監(jiān)測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH值、PO2、PCO2)，判斷患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間肺功能及恢復(fù)情況，反映行全肺切術(shù)手術(shù)后的患者在不同年齡組肺功能恢復(fù)情況有無(wú)差異。

1.3 生活質(zhì)量評(píng)估

采用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)生活質(zhì)量量表QLQ-C30中文版調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)價(jià)術(shù)后生活質(zhì)量，分別于手術(shù)前(獲得基準(zhǔn)值)，手術(shù)后不同的時(shí)間(術(shù)后3、6和12個(gè)月)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，隨訪患者的生活質(zhì)量并評(píng)估。

EORTC QLQ-C30表包括五個(gè)功能量表(物理、角色、認(rèn)知、情感和社會(huì))，三個(gè)相關(guān)的癥狀量表(疲勞、疼痛和惡心嘔吐)，以評(píng)價(jià)整體健康和一般生活質(zhì)量，和其他幾個(gè)癌癥相關(guān)的問(wèn)題(呼吸困難、食欲不振、失眠、便秘及腹瀉)，最后一項(xiàng)則是經(jīng)濟(jì)方面的評(píng)估[2]。EORTC QLQ-C30的可靠性和有效性國(guó)際研究已證實(shí)[3]。根據(jù)EORTC的建議，QLQ-C30的各項(xiàng)原始得分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換成0到100不等的數(shù)據(jù)，5～10分的變化表示QOL有輕微改變；10～20分的變化表示QOL有明顯改變；大于20分的變化表示QOL有顯著改變。功能量表得分越高提示功能狀態(tài)越好，整體生活質(zhì)量量表得分越高提示生活質(zhì)量越好，而癥狀量表及單項(xiàng)條目得分越高提示癥狀越明顯，生活質(zhì)量越差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)方法，采用χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)QLQ-C30得分采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析進(jìn)行評(píng)估分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況和生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查回收率比較

所有患者共計(jì)60例入選，平均年齡(58.7±8.6)歲，住院平均時(shí)間(14.5±7.7)d。A組34例，平均年齡(56.4±3.2)歲，男22例，女12例；B組26例，平均年齡(64.2±3.4)歲，男16例，女10例。鱗狀細(xì)胞癌共28例，腺癌共32例，臨床分期均為Ⅲ期?；颊咭话闱闆r資料見(jiàn)表1，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

術(shù)前兩組患者的調(diào)查問(wèn)卷表回收率均為100%，術(shù)后3、6、12個(gè)月A、B組的回收率分別為100%(34/34)，88.2%(30/34)、82.4%(28/34)和96.2%(25/26)、80.8%(21/26)，73.1%(19/26)。兩組調(diào)查問(wèn)卷表回收率的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組非小細(xì)胞肺癌患者的一般情況比較(n=60)

2.2 術(shù)前與術(shù)后血?dú)夥治霰容^

患者術(shù)前與術(shù)后血?dú)夥治霰容^見(jiàn)表2，兩組患者pH值術(shù)后較術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者PO2值比較，A組患者術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者術(shù)后3、6個(gè)月較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者PCO2值比較，A組患者術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者術(shù)后3、6個(gè)月較術(shù)前明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間比較，A組在各時(shí)點(diǎn)，PO2均高于B組，PCO2均低于B組(P<0.05)。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋衟H值、PO2、PCO2比較

注：A組與B組相比較，*P<0.05；與組內(nèi)術(shù)前相比較，#P<0.05

2.3 QLQ-C30量表各領(lǐng)域計(jì)分比較

兩組患者QLQ-C30量表各領(lǐng)域計(jì)分比較見(jiàn)表3：①與術(shù)前比較，A組患者體力在術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者體力在術(shù)后3、6個(gè)月較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其余所有功能指標(biāo)評(píng)分與術(shù)前比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)； ②兩組之間比較，所有功能指標(biāo)評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

癥狀指標(biāo)評(píng)分：①與術(shù)前比較，A組患者疲乏、呼吸困難癥狀在術(shù)后3、6個(gè)月較術(shù)前更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； B組患者疲乏癥狀在術(shù)后3、 6個(gè)月， 呼吸困難癥狀在術(shù)后3、 6、 12個(gè)月較術(shù)前更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其余所有癥狀指標(biāo)評(píng)分與術(shù)前比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；② 兩組之間比較， B組患者疼痛、 呼吸困難癥狀， 在術(shù)后3、 6個(gè)月較A組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； B組患者疲乏癥狀，在術(shù)后3、 6、 12個(gè)月較A組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 其余癥狀指標(biāo)評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 術(shù)前后兩組患者一年內(nèi)生活質(zhì)量評(píng)分的比較

注：A組與B組相比較，*P<0.05；與組內(nèi)術(shù)前相比較，#P<0.05

3 討 論

全肺切除術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)式，20世紀(jì)70年代之前該術(shù)式在肺癌外科治療中占有較大的比例，全肺切除術(shù)伴隨的并發(fā)癥相對(duì)較多，支氣管胸膜瘺、膿胸、肺梗死、肺水腫、喉返神經(jīng)損傷、尤其是心血管并發(fā)癥及呼吸衰竭較為多見(jiàn)，較多臨床資料表明，術(shù)前肺功能差者，全肺切除后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)44%[5，6]，這也影響著全肺切除術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。隨著診斷、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及人們對(duì)肺癌研究的深入，尤其是近年來(lái)肺葉切除、支氣管袖狀切除術(shù)、肺動(dòng)脈及支氣管成形術(shù)等的應(yīng)用，使以往需做全肺切除的病例可改行肺葉切除術(shù)。雖然全肺切除較肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高，但其仍有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，特別是對(duì)于腫瘤侵犯廣泛和晚期(尤其是Ⅲ期及部分Ⅳ期)肺癌患者，能有效去除瘤負(fù)荷，提高腫瘤切除率，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

有學(xué)者對(duì)于施行全肺切除提出建議：①肺活量、時(shí)間肺活量和最大自主通氣量應(yīng)>60%預(yù)估值；②血?dú)夥治隹勺鳛檫m應(yīng)證的輔助指標(biāo)，當(dāng)PaO2>10.6 kPa時(shí)， 綜合肺功能指標(biāo)及全身檢查結(jié)果可考慮手術(shù)； ③術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺血管變異或腫瘤累及廣泛，包括鄰肺葉、主支氣管、隆突及縱隔淋巴結(jié)等，肺葉切除不能獲得根治性效果的，應(yīng)考慮全肺切除；④病變累及心包、心房、肺動(dòng)靜脈時(shí)，應(yīng)考慮心包內(nèi)全肺切除，再者右肺全切除對(duì)肺功能影響較左側(cè)全切大[7]。

對(duì)于肺癌的綜合治療，生活質(zhì)量的評(píng)估已成為外科研究的例行工作之一，并在一定程度上影響到醫(yī)師或病人對(duì)治療方式的選擇。目前，國(guó)際上對(duì)腫瘤患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估的方法主要是參考EORTC生活質(zhì)量量表QLQ-C30進(jìn)行研究，QLQ-C30量表的可靠性和有效性已經(jīng)在腫瘤患者中得到證實(shí)[8]。

桑潤(rùn)生等[9]通過(guò)研究分析顯示年齡≥60歲、吸煙≥400支/年、合并基礎(chǔ)疾病、全肺切除術(shù)和FEV1.0%<60%是肺癌圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。近10年來(lái)，60歲以上NSCLC患者接受全肺切除術(shù)較以前增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上患者術(shù)后5年生存率約20.3%，60歲以下5年生存率約27.9%[10]，故相較而言，兩者遠(yuǎn)期生存率都較低，故術(shù)后生活質(zhì)量的對(duì)比就能更好地顯示全肺切除手術(shù)對(duì)于兩個(gè)年齡段患者的影響。

本研究對(duì)于入組患者按60歲為界限，比較兩組QLQ-C30分值，以系統(tǒng)地分析評(píng)價(jià)全肺切除對(duì)于兩個(gè)年齡段患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的pH值較術(shù)前無(wú)明顯變化，而比較PO2、PCO2值發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月兩組患者均較術(shù)前明顯變化，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)，年齡>60歲的患者仍未恢復(fù)至術(shù)前，說(shuō)明進(jìn)行全肺切除的患者中，年齡的因素對(duì)于術(shù)后患者呼吸功能的恢復(fù)具有明顯的影響。

研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量均較術(shù)前明顯降低。Balduyck等[11]研究發(fā)現(xiàn)接受全肺切除的患者，在體力功能、角色功能及疼痛等方面沒(méi)有一個(gè)恢復(fù)到基準(zhǔn)值。在本研究中，比較兩組QLQ-C30分值可發(fā)現(xiàn)，60歲以上組患者術(shù)后體力下降程度較60歲以下患者顯著；術(shù)后1年內(nèi)，兩組身體功能都逐漸改善，但比較發(fā)現(xiàn)60歲以下組患者術(shù)后身體功能恢復(fù)較60歲以上患者恢復(fù)快；而且60歲以上組術(shù)后疲乏、疼痛及呼吸困難等癥狀較60歲以下組明顯，有明顯差異(P<0.05)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示NSCLC患者接受全肺切除術(shù)生活質(zhì)量均有不同程度下降，且無(wú)法完全恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，但60歲以上患者術(shù)后的生活質(zhì)量下降程度較60歲以下者明顯，術(shù)后恢復(fù)也較慢。對(duì)于NSCLC術(shù)式的選擇，應(yīng)充分考慮年齡因素，對(duì)于60歲以上的接受手術(shù)患者，應(yīng)盡可能保留足夠的肺組織，避免盲目施行全肺切除術(shù)，配合術(shù)后放療或化療，在保證患者術(shù)后有良好生活質(zhì)量同時(shí)，亦能取得良好的治療效果。

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