扭曲的悲傷

克里斯托弗·利恩

（作者供職于美國(guó)西北大學(xué)，著有《害羞：正常行為如何變成一種疾病》一書(shū)）

人們需要多長(zhǎng)時(shí)間去哀悼去世的親人？這個(gè)問(wèn)題有點(diǎn)古怪甚至令人反感。從喪親遭遇中恢復(fù)，是個(gè)獨(dú)一無(wú)二的個(gè)人經(jīng)歷過(guò)程。盡管有時(shí)需要幾個(gè)月才能走出悲傷，但形式各異，程度不同的悲痛，仍然是人們對(duì)失去親人的一種自然反應(yīng)。

然而，美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)（APA）組織編寫(xiě)的第五版《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》，改變了人們長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)喪親之痛的理解，不認(rèn)為喪親之痛是一種高度個(gè)人化、不可預(yù)見(jiàn)的經(jīng)歷。新版《手冊(cè)》給精神病學(xué)專(zhuān)家和全科醫(yī)生提議，兩周時(shí)間的悲痛是比較合適的，此后，可能會(huì)被認(rèn)為是抑郁癥。

換言之，14天后，大多數(shù)人還認(rèn)為只是處于喪親之痛的初始階段時(shí)，醫(yī)生就應(yīng)該能夠辨別出這種反應(yīng)是正常反應(yīng)，還是出現(xiàn)了精神紊亂的抑郁癥狀。有種說(shuō)法是哀悼期應(yīng)該迅速短暫且高效，這種說(shuō)法既令人困擾，又實(shí)無(wú)必要。

此外，由于誤診可能性很高，定義“可接受的”痛苦，可能會(huì)造成難以估量的嚴(yán)重后果。負(fù)責(zé)舊版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的艾倫·法蘭，在這一領(lǐng)域有著40年的經(jīng)驗(yàn)，他說(shuō)自己難以區(qū)分正常的悲痛和兩周時(shí)間的輕度抑郁——而且“任何人都難以做到”。

值得特別關(guān)注的是初診醫(yī)生的反應(yīng)。80%的抗抑郁藥物都中由他們開(kāi)出來(lái)的，這會(huì)涉及很多病人。修改后的《手冊(cè)》將導(dǎo)致處方數(shù)量增加，因?yàn)樵\斷病人中，那些只是經(jīng)歷短暫抑郁期但也有悲痛特點(diǎn)的人，其處方也將被囊括在內(nèi)。

第五版《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的影響范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出美國(guó)，所以這個(gè)手冊(cè)一出來(lái)就在國(guó)際上引起了熱議。例如，英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》認(rèn)為這個(gè)手冊(cè)有“過(guò)分簡(jiǎn)化的危險(xiǎn)”，充滿(mǎn)“瑕疵”，同時(shí)警示誤診事件會(huì)隨之大量發(fā)生。

更為復(fù)雜的是，該手冊(cè)的作用并不只是局限在健康醫(yī)療體系內(nèi)。學(xué)校、法庭和監(jiān)獄都會(huì)用到這份手冊(cè)，目的是確認(rèn)精神病治療是否必要，而且能否報(bào)銷(xiāo)。

早期版本的《手冊(cè)》很謹(jǐn)慎，沒(méi)有把悲痛列為抑郁癥診斷的范圍內(nèi)，因?yàn)楸春鸵钟舳寄芤鹗?，沒(méi)有胃口，精神萎靡不振以及心緒緊張——兩者極易混淆。而且，如紐約大學(xué)的杰羅姆·韋克菲爾德教授所言，當(dāng)人們處于“婚姻破裂，愛(ài)情背叛，失業(yè)，財(cái)務(wù)困境，自然災(zāi)難以及可怕的醫(yī)療診斷”事件中時(shí)，“類(lèi)似的悲傷之情”也會(huì)出現(xiàn)。

對(duì)美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)宣稱(chēng)新版手冊(cè)是基于科學(xué)依據(jù)的說(shuō)法，韋克菲爾德表示強(qiáng)烈懷疑。他和哥倫比亞大學(xué)的邁克爾·B.福斯特教授都指出，“新的《手冊(cè)》應(yīng)縮小臨床抑郁的分類(lèi)，而不是相反?！?/p>

盡管反對(duì)聲很高，美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)仍然堅(jiān)持對(duì)抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)的修改，他們只是在手冊(cè)中添加了一個(gè)補(bǔ)充說(shuō)明，授予主治醫(yī)師在兩周之后進(jìn)行抑郁癥診斷的選擇權(quán)。顯然，精神病學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為誤診率是極小的。第五版《手冊(cè)》修訂小組主席大衛(wèi)·庫(kù)普弗說(shuō)，精確的診斷是基于“扎實(shí)準(zhǔn)確的臨床判斷”。

然而，這已經(jīng)不是精神病學(xué)協(xié)會(huì)阻礙診斷的第一個(gè)案例了。1994年發(fā)行的第四版《手冊(cè)》中，社交恐懼癥的判定標(biāo)準(zhǔn)被極大的降低，導(dǎo)致該組織不得不警告執(zhí)業(yè)醫(yī)師不要將其與正常的害羞混淆。

盡管如此，之前少見(jiàn)的“悲傷”成了經(jīng)濟(jì)被提及的話(huà)題。就連“預(yù)期恐懼”也成了診斷標(biāo)準(zhǔn)。所謂“預(yù)期恐懼”，是指人們可能會(huì)做一些丟臉和尷尬的事。新版《手冊(cè)》稱(chēng)新增的“兒童悲傷”癥狀包括一些常見(jiàn)的兒童期行為，如“粘人”“怕冷”“畏縮”，這些都不可避免地使紊亂癥患病率達(dá)到史無(wú)前例的程度。

無(wú)論是協(xié)會(huì)還是其支持者都沒(méi)從中吸取教訓(xùn)。即使已經(jīng)做出讓步，稱(chēng)“14天的時(shí)間來(lái)進(jìn)行確診有點(diǎn)太短”，但《精神病學(xué)時(shí)報(bào)》前任編輯羅納德W.皮斯仍然堅(jiān)持“在忽略抑郁癥狀發(fā)生的‘背景下，這是對(duì)的”。

這些影響巨大且難以逆轉(zhuǎn)的類(lèi)似的決定，導(dǎo)致美國(guó)國(guó)家心理衛(wèi)生研究所宣布減少對(duì)新版手冊(cè)的支持，這個(gè)研究所曾經(jīng)注入大量資金支持精神病學(xué)協(xié)會(huì)。研究所主任托馬斯R.英索爾援引《手冊(cè)》第五版中的話(huà)“缺乏有效性”，認(rèn)為其“診斷依據(jù)的是一大堆臨床癥狀的一致性，而非客觀實(shí)驗(yàn)的測(cè)量”。

今天，這種一致性在消失（其是否真實(shí)存在也值得懷疑）。在未來(lái)，人們也許有可能不再依據(jù)“生物指標(biāo)”來(lái)判定抑郁癥，但美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)卻在增加籌碼，這給處于喪親之痛的人們?cè)黾恿税凳尽獌芍芎?，悲痛就?huì)變質(zhì)。最終，哀痛也可演變成一種疾病。

譯/儀修憲