靜悄悄的手術(shù)室革命

安然

（作者系本刊科學(xué)編輯、醫(yī)學(xué)科學(xué)碩士、哈佛大學(xué)尼曼訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者）

在手術(shù)室外焦急等待著的病人家屬，可能永遠(yuǎn)只能想象這扇緊閉的大門(mén)里所發(fā)生的一切。實(shí)際上，外科正在發(fā)生的變化連醫(yī)生自己也感到吃驚——越來(lái)越多的“開(kāi)刀匠”們覺(jué)得自己的“手藝”有點(diǎn)兒不夠用了，外科技術(shù)正處在一個(gè)急速轉(zhuǎn)型的時(shí)代。

美國(guó)威斯康星州的退休醫(yī)生保羅·瓦斯特拉博士在《醫(yī)學(xué)革命——過(guò)去與現(xiàn)在》一書(shū)的開(kāi)頭回憶說(shuō)：在1930年代，當(dāng)我的父親為病人做過(guò)膽囊切除手術(shù)以后，病人需要在醫(yī)院住上兩個(gè)星期。而到了1980年代，當(dāng)我自己開(kāi)始做醫(yī)生的時(shí)候，經(jīng)腹腔鏡做膽囊切除手術(shù)的病人，第二天早晨就可以出院回家了。這就是我所經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

瓦斯特拉醫(yī)生提到的手術(shù)，被公認(rèn)為是一個(gè)開(kāi)端。1987 年，法國(guó)醫(yī)生菲利普·莫瑞特開(kāi)展了世界上首例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，這一手術(shù)成為微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)端。如今，腹腔鏡技術(shù)得到深入的發(fā)展，它逐步取代了很多傳統(tǒng)手術(shù)的治療方式，并在某些專(zhuān)科達(dá)到相當(dāng)成熟的水平。

微小的手術(shù)切口，標(biāo)志著偉大的外科醫(yī)生，“微創(chuàng)”是貫穿外科學(xué)始終的觀念。在過(guò)去的二三十年里，日益發(fā)展的微創(chuàng)外科技術(shù)讓醫(yī)生通過(guò)微小的切口或者人體原有的“開(kāi)口”將內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管等人工通道插入體內(nèi)，用比人手還要靈巧的特殊工具來(lái)進(jìn)行切除、修復(fù)、結(jié)扎、重建等外科操作。

微創(chuàng)外科因療效好、創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快得到快速普及，如今涵蓋了各種腔鏡（如腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤(pán)鏡）、內(nèi)窺鏡（如胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)直腸鏡）、導(dǎo)管、支架安置、γ刀、微波刀、質(zhì)子治療等治療領(lǐng)域，被應(yīng)用到普通外科、心胸外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、婦科、腫瘤科、介入治療科等各臨床學(xué)科。微創(chuàng)外科正逐漸蠶食著傳統(tǒng)外科的“地盤(pán)”，難怪在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)雜志上，微創(chuàng)外科器械的廣告底氣十足——“重新定義外科學(xué)”。

在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，伴隨著影像學(xué)、材料科學(xué)、新能源、信息技術(shù)、自動(dòng)化控制技術(shù)等在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛滲透，外科手術(shù)開(kāi)始借助立體電子內(nèi)窺鏡和機(jī)器人系統(tǒng)，展示著其未來(lái)發(fā)展的方向。

外科機(jī)器人被設(shè)計(jì)成高度發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性的外科醫(yī)生平臺(tái)，一改常規(guī)手術(shù)室的“景觀”。機(jī)器人有4 條手臂、能旋轉(zhuǎn)360度的腕關(guān)節(jié)，以及放大20 倍的視野，因而最適宜在狹小的空間里施行精細(xì)的手術(shù)。美國(guó)Intuitive Surgical公司的達(dá)·芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)推向市場(chǎng)十余年來(lái)，已成為目前臨床上使用最多的外科機(jī)器人。盡管“達(dá)芬奇”身價(jià)不菲（每臺(tái)約120萬(wàn)美元），但這并未阻擋它迄今已落戶(hù)全球2000多間手術(shù)室。在FDA的支持下，美國(guó)多家大公司正結(jié)成戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)力度。如今，外科醫(yī)生中的那些樂(lè)天派已經(jīng)開(kāi)始談?wù)摗白谏嘲l(fā)上開(kāi)刀”的滋味了。

數(shù)字化信息技術(shù)已經(jīng)滲透到當(dāng)今幾乎所有領(lǐng)域，在外科的應(yīng)用當(dāng)然也不例外。經(jīng)過(guò)人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像的三維立體化處理，可建立起可視性的數(shù)字化虛擬人體。如果將病人手術(shù)前的影像數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)中建立一個(gè)模擬環(huán)境，醫(yī)生就可以借此制定手術(shù)計(jì)劃，并在手術(shù)過(guò)程中引導(dǎo)操作。以此為基礎(chǔ)，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)可以利用病人術(shù)前CT或磁共振圖像，建立三維模型來(lái)模擬病灶部位，在術(shù)中使用高精度定位系統(tǒng)跟蹤病人和手術(shù)器械的位置關(guān)系，在計(jì)算機(jī)的實(shí)時(shí)模擬下對(duì)手術(shù)進(jìn)行監(jiān)控，醫(yī)生一邊進(jìn)行手術(shù)操作，一邊看著導(dǎo)航提供的“路線(xiàn)圖”就可以“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”地處理病灶了。

目前，BrainLab、Medtronic等國(guó)際品牌的手術(shù)導(dǎo)航設(shè)備已經(jīng)進(jìn)入國(guó)內(nèi)大醫(yī)院的手術(shù)室，10億美元的市場(chǎng)需求正在被慢慢撬開(kāi)。這些新的技術(shù)為外科醫(yī)生打造了“第三只眼睛”。一位資深的神經(jīng)外科醫(yī)生悄悄對(duì)我說(shuō)，他現(xiàn)在可以不擔(dān)心若干年后因?yàn)榛ㄑ鄱顺鍪中g(shù)臺(tái)了。

在此情況下，如何造就21世紀(jì)的外科醫(yī)生，讓他們?cè)谂R床實(shí)踐中跟上新技術(shù)發(fā)展的步伐，避免因不熟悉先進(jìn)器械而造成的失誤，已成當(dāng)務(wù)之急。許多國(guó)際化的大公司十分重視這個(gè)問(wèn)題，他們?cè)陂_(kāi)發(fā)新產(chǎn)品的同時(shí)，一般都會(huì)建立一套系統(tǒng)的醫(yī)師培訓(xùn)方案。

而另一方面，當(dāng)?shù)却M(jìn)入手術(shù)室的病人面對(duì)聞所未聞的技術(shù)，和前所未有的高昂賬單時(shí)，這樣的情形將令他們的選擇更加困難，也將對(duì)他們的心理產(chǎn)生影響。對(duì)于這方面的問(wèn)題，正在為新技術(shù)而歡呼的醫(yī)學(xué)界，似乎還沒(méi)有來(lái)得及進(jìn)行思考。

時(shí)至今日，“刀耕火種”的外科技術(shù)已經(jīng)漸行漸遠(yuǎn)，手術(shù)治療的模式正全面轉(zhuǎn)向微創(chuàng)化、多信息導(dǎo)向、智能化的“精準(zhǔn)外科”時(shí)代。我所描寫(xiě)的這一切，并不是科學(xué)幻想，而是正發(fā)生在手術(shù)室里的難以窺見(jiàn)的故事。