詳解中國“癌譜”

錢煒

“窮癌”發(fā)病率居高不下，“富癌”也增長迅猛，中國正處于從發(fā)展中國家高發(fā)癌譜向發(fā)達(dá)國家高發(fā)癌譜過渡的時期。導(dǎo)致中國癌癥患者年輕化的原因有環(huán)境污染、不良生活方式與精神壓力過大等。與此同時，“癌情”洶涌的另一個因素是人口的快速老齡化

2009年年底的一天，31歲的廣東中山市民“真水無香”（網(wǎng)名）又感到一陣強烈的惡心，跑到衛(wèi)生間里狂吐了一通。這種情況已持續(xù)了一個多月。由于從事保健品行業(yè)的工作，“真水無香”平時很注意保養(yǎng)身體，每天早餐吃雜糧，喝茶，煙酒不沾，每年定期體檢，從未檢查出過什么大問題。這一次，她以為嘔吐可能是懷孕的征兆?？墒?，在當(dāng)?shù)匾患乙詪D產(chǎn)科出名的醫(yī)院做了檢查以后，醫(yī)生勸她說：“姑娘，我可以負(fù)責(zé)任地說，你沒懷孕，還是去做個全面的身體檢查吧?！?/p>

在隨后一年里，“真水無香”分別在兩家醫(yī)院做了幾次檢查，最終的結(jié)果是：直腸癌晚期。這令她一時間難以接受：“我過得這么健康，就算再多的人得癌癥，也不該輪到我頭上??！”然而，她只好接受了殘酷的現(xiàn)實，遵從醫(yī)生的建議做了手術(shù)，術(shù)后還恢復(fù)了工作。

可只過了3個月，病魔就再度對她發(fā)起攻擊。當(dāng)她來到中山市人民醫(yī)院腫瘤治療中心化療科就診的時候，科主任彭杰文發(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞已相繼侵入了這位年輕病人的肝和肺。

直到最近，“真水無香”才慢慢拼湊起自己得病的線索：雖然自己吃雜糧，但吃肉也比較多，再加上很少運動，身高155厘米卻胖達(dá)128斤。而在得病之后母親才告訴她，她的奶奶死于食管癌，外公死于肺癌，還有一個伯伯得了直腸癌。高脂飲食、缺乏運動，尤其是有家族遺傳傾向，這些因素加在一起，誘發(fā)了她的直腸癌。

“窮癌”與“富癌”

“真水無香”對自己患病原因的分析大體上是符合科學(xué)的。任何癌癥的發(fā)生首先都離不開遺傳素質(zhì)的因素，其次還和人的生活環(huán)境有關(guān)，這兩者在漫長的過程中協(xié)同作用，最終導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。因此，醫(yī)學(xué)家們常常使用“誘因”“導(dǎo)致”“誘發(fā)”等字眼來描述促使癌癥發(fā)生的外部原因，其所指的不是癌癥的直接病因，只是可以使人患癌的高危因子。

2012年9月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所流行病學(xué)研究室主任喬友林等人在國際學(xué)術(shù)期刊《腫瘤學(xué)年鑒》上發(fā)表了論文《中國癌癥歸因分析》。他們在文中指出，中國的總體癌癥死亡中，57.4%都是可避免的。從發(fā)病的原因來看，其中慢性感染是導(dǎo)致癌癥發(fā)病和死亡的首要原因，占29.4%；占第二位的是主動和被動吸煙，占22.61%；其次是食用蔬菜、水果不足，飲酒，職業(yè)暴露與環(huán)境污染等各種因素。

實際上，導(dǎo)致癌癥發(fā)生的不同誘因，最終產(chǎn)生不同類型的癌癥。已有的研究表明，有一些癌癥可以由長期慢性感染引起，如乙肝病毒（HBV）可能導(dǎo)致肝癌；幽門螺桿菌可以引發(fā)胃癌；人乳頭瘤病毒（HPV）感染可導(dǎo)致宮頸癌等等?！耙话銇碚f，這些與長期慢性感染有關(guān)的癌癥，多發(fā)生在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這些地方往往自然環(huán)境惡劣、營養(yǎng)條件差、衛(wèi)生水平低、生活習(xí)慣也不好，因此，多容易患此類癌癥。由于以上這些特點，這類癌癥往往被視為‘窮癌。”全國腫瘤登記中心副主任陳萬青介紹說，“另一些癌癥的發(fā)生往往與現(xiàn)代生活方式有關(guān)，所以它們被歸為所謂‘富癌的范圍。”

“真水無香”所患的直腸癌被看做是一種典型的“富癌”，它近年來發(fā)病率明顯上升，在浙江、上海、江蘇等沿海地區(qū)的發(fā)病率增速已超過西方國家。在發(fā)病機制方面，結(jié)直腸癌與糖尿病、高血壓、冠心病受相關(guān)聯(lián)的基因影響，因而表現(xiàn)在生活方式上，常年高脂肪飲食、缺少膳食纖維攝入、久坐少動、不按時排便等因素都是這種癌癥常見的誘因。

“真水無香”所在的廣東中山地區(qū)癌癥種類的演變過程，對全國的情況很有代表性。據(jù)統(tǒng)計，從1970年到1990年的20年間，中國癌譜尚以發(fā)展中國家常見的消化道惡性腫瘤為主；而從1990年到21世紀(jì)初，肺癌與乳腺癌明顯地后來居上，成為增幅最大的兩種癌癥。根據(jù)《2012中國腫瘤登記年報》（以下簡稱《年報》）的分析，2009年，中國人患最多的癌癥依次為肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食管癌，死亡最多的癌種第一位是肺癌。其次為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。

“這就是癌譜的變化。像肝癌、胃癌、食管癌、宮頸癌等屬于‘窮癌，即在發(fā)展中國家普遍易得的癌癥；而肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、淋巴癌、前列腺癌則被稱為‘富癌，是發(fā)達(dá)國家常見的癌種?！标惾f青說，“中國目前的形勢就是‘窮癌發(fā)病率仍居高不下，同時，‘富癌也增長迅猛，處于從發(fā)展中國家高發(fā)癌譜向發(fā)達(dá)國家高發(fā)癌譜過渡的時期。”

在胃腸腫瘤專家、北京腫瘤醫(yī)院院長季加孚的科室里，如今已經(jīng)很少見到因胃癌前來就診的城市女性，大部分患者都來自農(nóng)村。他的辦公室門外，永遠(yuǎn)有看不完的病人在等待，與記者談?wù)摗鞍┣椤?，他很難安下心來細(xì)聊，“即使在國內(nèi)，城市與農(nóng)村的癌譜也不一樣。所謂‘窮癌‘富癌，本質(zhì)上是經(jīng)濟與社會發(fā)展水平?jīng)Q定的。像跟中國經(jīng)濟水平差不多的巴西、印度，他們的癌譜也跟我們有類似的特點。所以從癌譜的變化上來看，中國并沒有實現(xiàn)跨越式的發(fā)展，過去發(fā)達(dá)國家走過的老路，我們今天還是要重復(fù)地走，無法跳過去?！?/p>

專搞腫瘤流行病學(xué)的喬友林總結(jié)了一條規(guī)律：“窮癌”好預(yù)防難治愈，“富癌”難預(yù)防好治愈。他舉例說，像結(jié)直腸癌、乳腺癌、淋巴癌等“富癌”，沒有什么獨特顯著的誘因，因此難以預(yù)防，但只要發(fā)現(xiàn)及時，治療后一般都能存活較長時間乃至治愈。不過，喬友林強調(diào)，這一類富貴病也有一些共同的誘因——這也是“真水無香”自己總結(jié)出來的原因——高脂高蛋白飲食、缺乏運動?！耙虼怂鼈円彩强梢灶A(yù)防的，辦法就是建立健康的生活方式。當(dāng)然，與慢性感染造成的‘窮癌相比，這更難做到。”

年輕化與老齡化

“真水無香”不是彭杰文遇到的第一個年輕患者。在中山市人民醫(yī)院的腫瘤病房里，20年前根本沒有黑發(fā)人，但如今，幾乎每一問病房里都住著一位30多歲或40多歲的患者。這個醫(yī)院的婦科腫瘤醫(yī)生黃瑾至今還記得，幾年前，有個19歲的高中生得了子宮癌，最終切除了所有的內(nèi)生殖器官，造成終生不育。癌癥發(fā)病年輕化趨勢，是很多一線醫(yī)生的共識。但更令醫(yī)療界感到痛惜和困惑的是，這些年輕的病人，相比同類癌癥的老年患者，其病情都要來得更加險惡，治療效果也沒有老年人好。

《年報》上的發(fā)病年齡曲線提示著，中國癌癥發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、甲狀腙癌等癌癥的發(fā)病年齡均低于此前的數(shù)據(jù)。最新數(shù)據(jù)顯示，全國35歲至39歲年齡段中，平均每10萬人中有87.07人會罹患癌癥，而在40歲至44歲年齡段中，這一數(shù)字達(dá)到了154.53。

對于導(dǎo)致中國癌癥患者年輕化的原因，腫瘤學(xué)家們的共識是：環(huán)境污染、不良生活方式與現(xiàn)代社會生活造成的精神壓力。季加孚舉例說，空氣中的PM2.5問題，是近10年才出現(xiàn)的。癌癥的發(fā)展需要長期的過程，因此，對于今天已經(jīng)五六十歲的人來說，這種空氣污染不會明顯增加他們患肺癌的風(fēng)險。但試想，一個10年前出生的人，從他小時候起，就長期呼吸這種空氣，今后得肺癌的幾率肯定要大大提高。對此，季加孚很憂慮，“照目前這種環(huán)境污染的態(tài)勢，中國的下一代將迎來癌癥發(fā)病高峰。”

也有人對癌癥年輕化的說法持保留觀點。北京市腫瘤防治辦公室副主任王寧覺得，這首先與大家的印象有關(guān)，“醫(yī)生遇到1000個老年癌癥患者，也不會有什么特殊的感覺，而碰到一個二三十歲的年輕病人，立馬就記住了！”有數(shù)據(jù)顯示，北京居民各年齡段的癌癥發(fā)病率曲線，與過去10年相比僅是整體上移，而不是提前，也就是說，各年齡段發(fā)病的人都在增多。王寧指出，從統(tǒng)計學(xué)原理來看，當(dāng)一個樣本量足夠大時，小概率事件的出現(xiàn)次數(shù)也會相應(yīng)增多。所以年輕癌癥患者的出現(xiàn)，只是一個客觀現(xiàn)象，不宜將此定義為發(fā)病年齡提前。

不過，不論年輕化的說法是否成立，發(fā)病形勢嚴(yán)峻都是個不爭的事實。以北京的乳腺癌發(fā)病情況為例，王寧所做的對比圖顯示：1980年，北京市女性在45歲和65歲的兩個年齡前后最易患乳腺癌，而如今，發(fā)病高峰從45歲一直持續(xù)到65歲。從圖上看，原先是“雙高峰”，而現(xiàn)在已經(jīng)連成一個“高平臺”。

對中國“癌情洶涌”的解釋，陳萬青認(rèn)為，更主要的原因，是與年輕化相反的一個因素：人口老齡化。在本質(zhì)上，癌癥是人體衰老的結(jié)果2-，老化是驅(qū)動癌癥生長的代謝發(fā)動機，這已是科學(xué)界的共識。早在上世紀(jì)80年代末，美國一項醫(yī)學(xué)報告就發(fā)現(xiàn)：在80歲左右老年人的尸解中，1/4左右的人體內(nèi)有惡性腫瘤，但這些老人生前都無與病癥有關(guān)的任何癥狀。他們的死亡，也是因于其他疾病或原因而致。換言之，老年人得癌癥，可以看做是一種“自然的事”。

前列腺癌在美國男性中發(fā)病率第一，死亡率第二，一般多發(fā)于65歲以上的男性。中國過去一直是前列腺癌的低發(fā)國家。而到了2010年，前列腺癌竟上升到北京市男性癌種的第六位。上海1997～1999年前列腺癌的發(fā)病率與1985～1987年相比增加了3.5倍。王寧說，前列腺癌的增加，主要就與人口老齡化有關(guān)?！安贿^，前列腺癌的發(fā)生還與人種有關(guān)，美國裔黑人是高發(fā)人群，其次是白人，所以中國的前列腺癌盡管會增多，但恐怕仍不會發(fā)展到美國那個程度?！?/p>

《年報》顯示，中國人癌癥的發(fā)病高峰在75歲～80歲年齡組?！霸热说膲勖鼪]有那么長，癌癥還沒有來得及發(fā)生，人就已經(jīng)因其他疾病而去世了。而現(xiàn)在，中國70歲以上的老^越來越多了，癌癥發(fā)生的幾率也就大大增加了?！标惾f青說，中國人口仍在不斷趨于老齡化，癌癥發(fā)病率上升的勢頭還將持續(xù)。

治療與預(yù)防

如果對癌癥的發(fā)病率進(jìn)行橫向比較，占據(jù)癌癥發(fā)病率排行榜前10位的都是發(fā)達(dá)國家，如丹麥、法國、澳大利亞等，中國的發(fā)病率尚屬中等水平，大約在八九十位?！暗覀兊乃劳雎屎芨?，排得比較靠前，”陳萬青說，“我們衡量一個疾病的危害程度，最終還是要看這個疾病的死亡率，要看對個體生命的威脅有多大。”

“肺癌患者如果在早期發(fā)現(xiàn)，5年存活率是90%，而晚期患者90%都會死亡?！蓖鯇幷f，中國的癌癥患者在就醫(yī)時，往往已經(jīng)是晚期。因此，她在各種場合不斷地強調(diào)：“40歲以上人群要定期體檢，進(jìn)行癌癥篩查。”當(dāng)科學(xué)家至今未能搞清楚癌癥的病因，也沒有全面根治癌癥的辦法時，除了及時篩查，是否還有更有效的戰(zhàn)勝癌癥之道？

患過癌癥的病人有這樣一種說法：“80%的癌癥患者不是死于癌癥，而是死于過度化療?！边@是因為，化療藥物往往有副作用，在殺死癌細(xì)胞的同時也殺死健康細(xì)胞，導(dǎo)致病人免疫力低下，還會造成嘔吐、脫發(fā)、局部組織壞死等等。盡管如今的化療藥物已能夠避免患者的嘔吐反應(yīng)，復(fù)雜的藥物配合方案也可以降低對人體的誤傷，但這樣的進(jìn)步，仍是杯水車薪?！罢嫠疅o香”服用的化療藥物就聲稱不會導(dǎo)致惡心，但她卻嘔吐不止，無法進(jìn)食，一年內(nèi)體重降了28斤。

腫瘤根治手術(shù)、放療、靶向治療、生物療法、中醫(yī)、氣功……在很多晚期癌癥患者眼里，任何一種療法都如同救命稻草，但癌癥治療往往代價高昂，僅以靶向藥物為例，治療肺癌的易瑞沙一粒藥就賣550元；用于乳腺癌的赫賽汀一盒高達(dá)15000元。據(jù)中山市人民醫(yī)院副院長楊有業(yè)介紹，化療與放療的科室收入在該院所有科室的排名分別占前三位，如果二者相加，就必然是第一名。癌癥患者的增多令醫(yī)院的腫瘤科日益火爆。

“實際上，癌癥不等于死亡，”季加孚說，在醫(yī)學(xué)界，癌癥早就和高血壓、糖尿病一樣被歸為慢性病的行列，“帶癌生活”“姑息療法”的理念在國外已頗為流行。他強調(diào)，在癌癥治療時，可根治的根治，對無法治愈的，應(yīng)當(dāng)以控制病情改善生活質(zhì)量為主，而不是四處亂投醫(yī)，過度治療，最終因癌返貧。

在醫(yī)學(xué)院讀書時，當(dāng)看到吸煙會導(dǎo)致肺癌的文獻(xiàn)，喬友林當(dāng)即掐斷了自己手上的煙頭，從此再也沒抽過煙。這位腫瘤流行病學(xué)專家最喜歡說的一句話是：“60%的癌癥都是可以預(yù)防的?！泵绹鐐惐葋喆髮W(xué)醫(yī)學(xué)中心癌癥研究員悉達(dá)多，穆克吉在其新作《眾病之王：癌癥傳》里，花了整整一章的篇幅來闡述“預(yù)防就是治療”的道理。

1947年，英國衛(wèi)生部發(fā)現(xiàn)，肺癌的發(fā)病率在過去20年里增長了15倍，幾乎成為一種流行病。于是，他們委托流行病學(xué)家多爾做了一項研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，煙草煙霧是肺癌的強致癌物。這推動了此后40年間歐美國家對煙草產(chǎn)業(yè)的規(guī)范與限制，這被視為人類預(yù)防癌癥的重大勝利。1980年代，多爾和同事皮托對常見癌癥的致病因素做了一次全面分析，得出一個令人振奮的結(jié)論：超過80%的癌癥皆可避免。如今，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，世界上平均有35%的癌癥是可以避免的。

但是，中國的控?zé)煚顩r實在不如人意：2003年，中國簽署了限制煙草的全球性公約《煙草控制框架公約》。到了2011年，《中國煙草使用與煙草控制聯(lián)合評估報告》使用10項指標(biāo)，對其控?zé)焾?zhí)行情況進(jìn)行評估。結(jié)果表明，中國控?zé)熉募s執(zhí)行十分不力，控?zé)熚迥晷Ч⑷?，得分僅為37，3分（百分制），離及格線相差甚遠(yuǎn)。由于中國居民的吸煙率仍處在高峰時期，吸煙危害的延滯效應(yīng)決定了中國未來20年內(nèi)，肺癌仍將處于上升趨勢。世界銀行預(yù)測，如果情況得不到改善，到2030年，中國肺癌患者數(shù)量將增加5倍，屆時將有近740萬肺癌患者。

在控?zé)煼矫妫苏牟蛔鳛?，人的非理性也難以控制。穆克吉在《癌癥傳》里指出：“即使這些病人正在為其煙癮付出最后的代價，其中有一些人仍然執(zhí)迷不悟……有許多病人在治療癌癥的過程中仍在抽煙，還曾有病人從癌癥手術(shù)醒來后，像僵尸一樣穿過走廊去找護士討要香煙?！?/p>

“這些道理很多人都知道，可就是難以真正身體力行啊！”王寧感嘆說，除了生活方式，環(huán)境污染作為癌癥的誘發(fā)因素，在中國和吸煙一樣普遍存在。

廣東中山市腫瘤研究所流行病學(xué)室主任魏礦榮以不同的顏色來標(biāo)注癌癥發(fā)病率的高低，做了一個中山市癌癥地圖。在地圖上，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)與中心市區(qū)一樣，都呈鮮紅色，而在經(jīng)濟相對落后的地區(qū)則呈紫色和黃色。魏礦榮解釋說，中山市區(qū)人口稠密，交通擁擠，生活壓力大，環(huán)境和空氣質(zhì)量較差；而以小欖和黃圃鎮(zhèn)為代表的北部地區(qū)工業(yè)發(fā)達(dá)，經(jīng)濟水平較高，工廠和機動車較多，環(huán)境和空氣污染也相對較嚴(yán)重，因而，這兩個區(qū)域的癌癥發(fā)病水平都相對較高。

如果要用地圖來描繪全國的癌癥分布，情況要比中山市復(fù)雜得多。由于各地區(qū)社會發(fā)展的不平衡和人群生活方式的差異，不同的癌種呈現(xiàn)出不同的地理分布特征。因而，喬友林及其團隊所做的中國腫瘤分布地圖，是按照不同癌癥類型分別繪制的。總體上看，經(jīng)濟的發(fā)展帶來了環(huán)境污染和不良的生活方式，再加上快速的人口老齡化，所有這些因素疊加在一起，都注定了中國將在未來10年，迎來一個癌癥持續(xù)高發(fā)的時期，中國的抗癌之路必將漫長而崎嶇。