英、美、德、日醫(yī)療費用控制及啟示

○戴艷紅

（唐山市協(xié)和醫(yī)院 河北 唐山 063000）

一、英國醫(yī)療費用控制機制與經(jīng)驗

1、英國的醫(yī)療衛(wèi)生體系

英國的醫(yī)療體制是以國家衛(wèi)生體制為主體，以私人醫(yī)療服務為輔助的醫(yī)療體系。

1948年，英國建立了名為國家衛(wèi)生服務體制（National Health System，簡稱NHS）的國家醫(yī)療保健服務體系，是英國國民保健的重要組成部分。在層級上，NHS體系的管理模式是由中央衛(wèi)生部、大區(qū)和地區(qū)構成，三級醫(yī)療網(wǎng)絡形成金字塔型。在內(nèi)容上，醫(yī)療服務按照“初級保健—全科醫(yī)療—醫(yī)療專家”的形式逐級組織，相應地，醫(yī)療資源也是逐級分配。以英格蘭的NHS為例，其管理模式實行的是分級保健制。整體看來，各層級醫(yī)院之間，都有嚴格的轉(zhuǎn)診制度。

2、英國的醫(yī)療保險費用控制機制

（1）醫(yī)療保險的付費體系。英聯(lián)邦分為四個行政區(qū)，分別為英格蘭、蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭，其中以英格蘭建立的國民保健服務為典型。各地區(qū)均建立了由該地方機構負責購買醫(yī)療服務、與國民保健服務類似的、相對獨立的醫(yī)療保健系統(tǒng)?；颊咴趪癖＝》站歪t(yī)只需負擔處方費，診療費、住院費、產(chǎn)前檢查與生產(chǎn)醫(yī)護費用等均由國民保健服務承擔，低收入和社會弱勢群體還能在藥費、交通費等方面享受更多優(yōu)惠。英國實行“醫(yī)藥分家”，國民保健服務不負擔藥費?；颊呖梢猿轴t(yī)生處方到藥店購藥，藥費由個人負擔。

（2）醫(yī)療保險的資金來源。英國醫(yī)療保險體系的主要資金來源是國家稅收和按照工資的一定比例繳納的國民保險金，醫(yī)療保險包含在其中，不需要額外交納。NHS每年超過80%的預算資金來自于國家的直接稅收，大約12%來自于國民保險金，剩余一小部分來自于患者交的處方費和為享受更高醫(yī)療服務而支付的費用。

（3）醫(yī)療費用的支付方式。英國國民保健項目由社會保障主管機構將醫(yī)療費直接付給提供服務的醫(yī)院和藥品供應者?；疾〉谋槐ｋU人與醫(yī)院之間不發(fā)生直接的財務關系。這種免費醫(yī)療服務方式通常是由政府機關、企業(yè)或醫(yī)療保險主管機構，醫(yī)生與醫(yī)院或藥品供應者分別簽訂契約，按照服務項目、類別、承治人數(shù)等，規(guī)定相應的報酬或發(fā)給固定薪金，對于醫(yī)藥費用則按規(guī)定實報實銷。就其支付方式而言，英國醫(yī)療支付方式分三種，分別是按人頭付費、按工資付費和按服務量付費。

3、英國醫(yī)療保險制度的功效及其挑戰(zhàn)

（1）英國醫(yī)療保險制度的功效。第一，形成了廣覆蓋的醫(yī)療保險體系。英國的國家稅收是醫(yī)保資金的主要來源，公民就診的醫(yī)療費用基本上由政府財政負擔，公民個人支付的費用很低。英國這種高福利的醫(yī)療服務形成的保險體系，被稱之為全民醫(yī)療保險，也可以稱為國家醫(yī)療保險，是因為英國有雄厚的財政保障。

第二，體現(xiàn)了社會公平性原則。1946年，英國頒布了《國民健康服務法》，依據(jù)該法律，英國全體公民，無論其貧窮和富有，也不區(qū)分身份和地位，都可以享受到免費的醫(yī)療服務。英國醫(yī)療保險的公平性，還體現(xiàn)在其宗旨是根據(jù)患者的實際需求，提供全面的、公平的醫(yī)療服務。

第三，滿足不同病情多層面的巨大的醫(yī)療服務需求。英國為民眾提供醫(yī)療服務的渠道是國民健康服務體系，其管理模式通過不同層級的醫(yī)療服務，滿足不同病情患者的就醫(yī)需求。國民健康服務體系的提供方由各層級的公立醫(yī)院和遍布全國的全科醫(yī)生構成，公立醫(yī)院的服務對象為危重癥的患者，其經(jīng)費由國家財政提供；全科醫(yī)生主要為全國城鄉(xiāng)的非急重癥病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，全科醫(yī)生根據(jù)其所提供的工作量和就診人次，向英國政府提出申請，經(jīng)政府審核后發(fā)放津貼。

第四，有效地控制了成本費用。英國的醫(yī)療保險體系從其內(nèi)部構成看，也可以分為提供方和購買方兩大部分。提供醫(yī)療服務的醫(yī)院和醫(yī)生以及制藥公司構成了供應方，而購買方是由政府和擁有醫(yī)療保險資金支配權的部分全科醫(yī)生構成，這些擁有醫(yī)保資金支配權的醫(yī)生，是代表患者向上一級醫(yī)療服務提供者購買專科服務的購買者，他們同時還是提供初級保健的提供者，擁有醫(yī)保資金總額30%的支配權；醫(yī)院和制藥公司擁有70%的支配權。而政府部門代表民眾的健康利益，負責醫(yī)療的區(qū)域規(guī)劃，制定醫(yī)療服務標準、范圍和費用水平，并與醫(yī)療服務提供方簽訂年度購買計劃。英國政府的積極介入和有效監(jiān)控，使其醫(yī)療保險體系的費用及成本與其他西方發(fā)達國家相比，處于較低的水平。

（2）英國醫(yī)療保險制度所面臨的挑戰(zhàn)。第一，一定程度上限制了醫(yī)院競爭性的提升。由于受到政府主管部門嚴格的經(jīng)費控制，英國的一些以公益性為目標的大醫(yī)院，在與私立醫(yī)院爭奪醫(yī)療市場、人才和資金的競爭中無法輕裝上陣，從而處于不利地位。

第二，對醫(yī)療服務項目的監(jiān)督亟待提升。衛(wèi)生服務的質(zhì)量是多維的，由于信息不完全和不對稱，要在事先進行詳細的說明與評估，以及事后昂貴的測算和監(jiān)管都是很困難的。特別是英國在電子就診預約系統(tǒng)投入使用后，公眾對醫(yī)療服務的選擇上有了更大的自由度。為避免公眾在不了解三星級公益醫(yī)院的情況下進行盲目選擇，英國政府要求醫(yī)療服務提供者公示并向社會明示被批準提供的醫(yī)療服務項目。

第三，醫(yī)保監(jiān)控體系完善仍然任重道遠。盡管英國醫(yī)療保險監(jiān)控體系已建立了專門的機構，并采取多項措施，對醫(yī)療護理質(zhì)量和服務質(zhì)量加強了監(jiān)控和檢測，然而其體系建設的任務仍然艱巨。英國國民審計署調(diào)查顯示，盡管對惡性醫(yī)療事故、病人投訴等問題能夠得到妥善解決，但是公眾和患者的參與度、醫(yī)療護理是否按照條例規(guī)范實施、醫(yī)療審計是否到位等關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督與審查還亟待加強。英國的《患者憲章》中對患者的就醫(yī)權利、醫(yī)療護理質(zhì)量和病人投訴管理等方面，進行了大量的說明和論述，但是從法律層面來看，《患者憲章》迄今尚未對病人權利作出明確的界定，也沒有任何關于病人權利的監(jiān)督和保障機制的論述。

第四，初級醫(yī)療保險機構的管理與監(jiān)督有待改革。英國在醫(yī)療保險體制改革的過程中，廣泛組建初級醫(yī)保團，它是由大約50名全科醫(yī)生組成，負責所管轄社區(qū)的醫(yī)療和保健。雖然這一改革，在一定程度上對高成本的患者提供了保障，但是從醫(yī)療服務的購買上又容易形成其獨立經(jīng)營權濫用的問題。

第五，供應能力方面的主動性較差。就醫(yī)療保險體系的整體供應能力和滿足病人需要的主動性、積極性而言，英國的國民健康服務體系在主要發(fā)達資本主義國家的醫(yī)療保險體系中，排在靠后的位置。

二、美國醫(yī)療費用控制機制及其經(jīng)驗

1、美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系

近50年來，美國醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長，從1960年的269億美元增至1980年的2473億美元，到1998年增至11491億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例達到14%，2005年達到15.2%。醫(yī)療費用快速增長，給美國帶來沉重的經(jīng)濟負擔，也是美國政府執(zhí)政所面對的焦點問題。美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是市場主導型，政府通過財政分配進行調(diào)整，將資金投入少數(shù)醫(yī)療機構，確保政府需救助的醫(yī)療群體。在此情況下，美國的醫(yī)療保障呈現(xiàn)多元化發(fā)展的局面，多種性質(zhì)的醫(yī)療機構也隨之產(chǎn)生。在所有的醫(yī)療機構中，民間非營利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的60%，民間營利性醫(yī)院占30%，州及州以下政府所辦的非營利性醫(yī)院占10%。

2、美國的醫(yī)療保險費用控制機制

（1）醫(yī)療保險的付費體系。美國醫(yī)療保險大致可分三種：一是政府保險，即政府通過公眾健康服務設施（PUBLIC HEALTHSERVICE）包括醫(yī)療機構（如醫(yī)院、醫(yī)科院校）和研究機構來實施的保險計劃；二是社會保險服務部如執(zhí)行MEDICARE和MEDICAID計劃的部門實施的醫(yī)療保險計劃；三是商業(yè)保險，是一些綜合保險公司企業(yè)顧主支付大部分費用，投保個人支付相應的其余部分費用，對于商業(yè)醫(yī)療保險而言，現(xiàn)存醫(yī)療計劃種類繁多，可自行選擇。由此看來，社會醫(yī)療保險、私營醫(yī)療保險和管理型醫(yī)療保險共同構成了美國社會醫(yī)療保障體系。

（2）醫(yī)療保險的資金來源。在發(fā)達國家中，美國是唯一沒有實施全民醫(yī)保的國家。有醫(yī)療保險的公民大約占美國公民的85%左右，其資金來源是不同的醫(yī)療需求的主體購買的醫(yī)療保險，其中雇主購買的約為60%，政府計劃購買的約為28%，公民自己購買約為9%，其中還有一些重復和交叉購買的情況。

（3）醫(yī)療費用的支付方式。美國的醫(yī)療保險分為政府性醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險。1983年以前，美國采取的是按服務量計算的后付制付費方式，這種付費方式是導致美國衛(wèi)生費用迅猛上漲的主要原因之一。為了有效控制醫(yī)療費用的上漲，保險公司進行了一系列的改革，其中付費方式改為按人頭付費，同時保險公司還積極地引入按照疾病診斷種類定額支付醫(yī)療費用的方式。

3、美國醫(yī)療保險制度的特點與經(jīng)驗

（1）美國的醫(yī)療體制盡管是以市場為主導的，但政府的作用也不容忽視。美國的醫(yī)療服務體制是以民間的私營醫(yī)療與保險為主，政府輔以對特殊群體的社會醫(yī)療保險與補助。盡管沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險，但是美國政府對弱勢群體和沒有醫(yī)療保險的公民提供緊急救助，并對一些基本診療費用給予補償。

（2）美國優(yōu)良的醫(yī)療資源和人性化的醫(yī)療服務，為醫(yī)療保險的發(fā)展提供了有力保障。美國的社區(qū)醫(yī)院設備先進、具有較高的服務水平和質(zhì)量。危重病人在大醫(yī)院短期治療后，轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院進行康復治療，良好的醫(yī)療條件和過硬的醫(yī)護人員，使患者有居家的感受。最關鍵的是社區(qū)醫(yī)療費用遠遠低于大醫(yī)院，不但降低醫(yī)療費用，同時緩解大醫(yī)院就醫(yī)困難的問題。

（3）美國的醫(yī)療保險制度受其特定的歷史和人文背景影響，與西方其他發(fā)達國家的醫(yī)療保險制度差異很大，所以頗受非議，主要體現(xiàn)在以下三個方面。一是因為沒有實行全民醫(yī)療保險，使部分效益差、規(guī)模小的企業(yè)員工以及沒有醫(yī)療保險的公民，沒有能力享受公平的醫(yī)療服務。二是美國的衛(wèi)生總費用占GDP的比例和人均醫(yī)療支出在世界排名均居首位，醫(yī)療費用嚴重失控，其主要原因是缺乏管制。三是政府救助有額度的限制，當這種救助不足以彌補成本時，資金的缺口會阻礙醫(yī)療機構的發(fā)展。

三、德國醫(yī)療費用控制機制

1、德國的醫(yī)療衛(wèi)生體系

德國的醫(yī)療衛(wèi)生管理體系是政府與市場相結合的醫(yī)療管理體制，是一種比較完善的模式。它分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務兩大體系，分別實行不同的管制模式。對于公共醫(yī)療衛(wèi)生，實行公共所有和政府直接供給的管理模式，有著嚴格的行政管制；對于醫(yī)療服務，實行政府與市場相結合的管理模式，通過不斷的改革與重構，實現(xiàn)行政管制與市場機制的有機結合。德國醫(yī)療衛(wèi)生體系為德國公民提供高水平和高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，較好地實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性。

2、德國的醫(yī)療保險費用控制機制

（1）醫(yī)療保險的付費體系。德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發(fā)達和完善的醫(yī)療保險體系。德國采用的是以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療保險體制。其相關法律規(guī)定，一定收入標準以下的人有強制性義務參加保險，即在全國320個法定醫(yī)療保險機構中選擇其中一家參加保險；收入超過標準者則可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。據(jù)統(tǒng)計，德國國民中約89%參加了法定醫(yī)療保險，約9%參加了私人醫(yī)療保險，參保率高達98%。

（2）醫(yī)療保險的資金來源。德國的醫(yī)療保險由法定繳納的醫(yī)療保險和私人繳納的醫(yī)療保險構成，法定的醫(yī)療保險是雇主和雇員繳費各占50%，帶有強制性。政府規(guī)定工人和雇員月工資在6300馬克（現(xiàn)在是3500歐元）以下都必須在法定醫(yī)療保險公司保險，超過這個工資標準可自行選擇。私人醫(yī)療保險可自行決定繳費比例。

（3）醫(yī)療費用的支付方式。德國是世界上最早推行醫(yī)療保障制度的國家，但它不是最早推行按診斷疾病定額支付（英文縮寫DRG）制度的國家，歷經(jīng)漫長的支付制度改革，1993年開始實行總額預算支付，到2004年，完成了向病種支付的過渡，并推行了一種基于診斷和治療的付費系統(tǒng)，即G-DRG（德國-診斷相關組）。德國嚴謹?shù)拿褡逍愿瘢顾麄冊诮⒘烁叨冉y(tǒng)一的編碼系統(tǒng)和支付標準后，使這種G-DRG報銷系統(tǒng)得到了最為徹底的應用和最有效的成果。

3、德國醫(yī)療保險制度的成效與問題

（1）德國醫(yī)療保險制度的優(yōu)點。第一，德國的醫(yī)療保險以法定醫(yī)療保險為主，有經(jīng)濟條件的從業(yè)者，可以按照自己的意愿自主進行選擇私人醫(yī)療保險，保證了公民有享受平等醫(yī)療服務的機會。第二，制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務支付制度、相同的協(xié)議醫(yī)療價格，盡可能地保證標準化、優(yōu)質(zhì)化的醫(yī)療服務。第三，政府職責和市場責任非常明晰，政府在醫(yī)療保險政策和制度管理中一直是宏觀調(diào)控，對醫(yī)療衛(wèi)生費用控制以及多方之間的利益協(xié)調(diào)起到重要作用，但是不參與醫(yī)療保險具體事務的管理，鼓勵多元競爭，講究效率，自主管理，達到了政府干預與市場調(diào)節(jié)的結合。

（2）德國醫(yī)療保險體系所面臨的挑戰(zhàn)。隨著經(jīng)濟發(fā)展的放緩、人口結構老齡化比重增高、醫(yī)療新技術使用等原因，從保險公司、投保人、藥房到醫(yī)院，其中的每一方都沒有控制醫(yī)療保險費用的意識，致使醫(yī)療費用持續(xù)不斷的上漲，近年來失業(yè)率的上升使法定投保人明顯下降，使德國醫(yī)療保險面臨嚴重的赤字問題。為了解決這一難題，法定醫(yī)療保險征繳比例已從30年前的8%增加到現(xiàn)有的14%～15%。盡管如此，醫(yī)療保險費收繳的增速仍然趕不上支出增長的速度。2002年為27億歐元，2003年前三季度赤字為26億歐元，勞資雙方都覺得應該改革。為此，德國政府于2003年下半年推出了醫(yī)療保險改革方案。

四、日本醫(yī)療費用控制機制與經(jīng)驗

1、日本的醫(yī)療衛(wèi)生體系

日本的醫(yī)療衛(wèi)生體系從功能上可以劃分為醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)，從性質(zhì)上可以分為國有和民營。日本醫(yī)院的類別可以分為綜合性醫(yī)院、結核病醫(yī)院、精神病院、傳染病院等；按照醫(yī)院的功能，又可分為急救醫(yī)院、康復醫(yī)院、慢性病醫(yī)院以及老年人護理醫(yī)院等。日本醫(yī)院的設置和分布非常注重區(qū)域的規(guī)劃，并且大多數(shù)醫(yī)院為非營利性的，其醫(yī)療設備和設施先進。

2、日本的醫(yī)療保險費用控制機制

（1）醫(yī)療保險的付費體系。日本是亞洲最早實行醫(yī)療健康保險的國家。從醫(yī)療保險的類別可以分為雇員醫(yī)療保險和國民健康保險，自2008年4月，日本醫(yī)療保險增加了后期高齡者醫(yī)療。醫(yī)療費用的標準由厚生省批準，經(jīng)社會保險醫(yī)療費用支付基金會支付給醫(yī)療機構?；饡吭赂鶕?jù)醫(yī)療機構上傳的賬單，進行認真的檢查核對，并計算出需支付的費用。國民醫(yī)療保險方案的費用支付由國民醫(yī)療保險聯(lián)盟負責。

（2）醫(yī)療保險的資金來源。雇員醫(yī)療保險的資金來源于企業(yè)雇員和雇主的繳費，和國家一定的補貼；國民健康保險的資金來源由受保人繳費、稅費和國家補貼組成，各地方政府根據(jù)資產(chǎn)、收入和代表受保人支付能力等因素，確定繳費率和稅率；加入后期高齡者醫(yī)療制度中的高齡者，其繳納的醫(yī)療保險費從養(yǎng)老金中扣除。

（3）醫(yī)療費用的支付方式。2003年4月，日本實行了定額付費DPC（Diagnosis Procedure Combination）的支付方式，與DRG按每個病例定額付費不同，日本的DPC是按每天定額付費（DPC分類規(guī)定各病種每日醫(yī)療費用點數(shù)，1點是10日元）。

3、日本醫(yī)療保險制度的特點與問題

（1）日本的醫(yī)療保險制度與西方發(fā)達國家相比，具有更精細、更完整的特點。主要體現(xiàn)在以下方面：第一，日本醫(yī)保覆蓋率達到99%，位居世界之首；第二，因為有完善的健康保險制度，日本國民的健康指標位居世界第一位；第三，醫(yī)保的高覆蓋率和強制性便于推行統(tǒng)一的費用標準，從而達到控制醫(yī)療費用的目的；第四，對高齡人員的醫(yī)療保險給予的特殊照顧，顯示了社會公平性。

（2）日本醫(yī)療保險所面臨的主要問題。進入上世紀90年代，日本經(jīng)濟發(fā)展停滯，但是醫(yī)療費用仍然呈明顯上升趨勢，盡管政府多次采取了提高保險費率增加被保險者負擔等措施，醫(yī)療保險的運營仍然出現(xiàn)了較大的問題。日本政府在2004年曾強行通過降低支付、增加負擔的醫(yī)療保險法案，引起國民強烈不滿。

五、國外醫(yī)療保險費用控制機制的啟示

1、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作用的發(fā)揮

對于基層醫(yī)療服務機構作用的充分發(fā)揮，英國的醫(yī)療保險實踐經(jīng)驗尤其值得關注。初級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構是英國衛(wèi)生服務體系的第一道防線，其中提供初級醫(yī)療服務的是全科醫(yī)生，也稱為家庭醫(yī)生。全科醫(yī)生主要工作內(nèi)容以醫(yī)療服務為主，如慢性病管理、計劃免疫等，包括非重癥疾病的診斷及處置、開處方、轉(zhuǎn)診、健康咨詢、體格檢查、家庭訪視以及配合其他衛(wèi)生機構開展專項研究。全科醫(yī)生制度的建立是英國合理利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的成功典范。全科醫(yī)生個人或集體通過家庭醫(yī)生協(xié)會與大區(qū)衛(wèi)生局簽訂醫(yī)療服務合同。

英國政府規(guī)定居民一律在所在社區(qū)的全科醫(yī)生診所登記注冊，患病時首先到全科醫(yī)生診所去就醫(yī)。如果病情需要轉(zhuǎn)院，必須通過全科醫(yī)生的介紹才能轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院（地區(qū)醫(yī)院）繼續(xù)治療。英國將全科醫(yī)生融入國民醫(yī)療服務體系之中，并被納入所在地區(qū)的初級醫(yī)保團。全科醫(yī)生決定患者能否去更高一級的醫(yī)院去就診，充當著醫(yī)療服務“守門人”的作用。

在英國，越來越多的患者在全科醫(yī)生的指導下，經(jīng)過科學的診斷和治療即可痊愈，沒有必要再去綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，合理有效地利用了衛(wèi)生資源。通過對基層醫(yī)療加大投資力度，英國初級保健小組可以獲得約75%的國家衛(wèi)生服務預算。為了合理地控制醫(yī)療費用增長，英國將醫(yī)療衛(wèi)生服務的重心從臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向了預防和保健。在社區(qū)醫(yī)療建設上英國有很好的示范作用。

就此，我國在初級保健服務方面應不斷的加強，并建立合理的補償體系，而醫(yī)療保健服務的供給將決定補償?shù)姆秶托再|(zhì)。相同的醫(yī)療機構如果采取不同的臨床服務模式就可以從質(zhì)量和成本中獲益，這在初級衛(wèi)生保健服務中也能產(chǎn)生重要的激勵作用。正是這種共同的協(xié)調(diào)與管理，將會大大減少醫(yī)院醫(yī)療服務的成本。也就是這些特點，使得衛(wèi)生部門在垂直和水平方向的改革比其他公共部門的改革存在更多的問題。目前，應根據(jù)我國目前經(jīng)濟發(fā)展狀況，規(guī)劃并合理設計公民的健康保健計劃，提高公民身體素質(zhì)，同時控制醫(yī)療費用的增長。

2、通過引入競爭機制實現(xiàn)醫(yī)療費用控制

美國和德國在醫(yī)療市場上都通過引進競爭機制，對醫(yī)療服務具有壟斷地位的提供方進行費用控制。美國在醫(yī)療保險控制中，引入市場機制，加強提供醫(yī)療服務者之間的競爭，醫(yī)療保險機構會優(yōu)先選擇費用低、效率高的醫(yī)療主體。美國針對醫(yī)療服務提供方建立了有效的監(jiān)督機制，對醫(yī)療服務的合理性和必要性進行事前審核，還對醫(yī)療資源的合理使用建立了評價標準，同時設立了具有法律地位的醫(yī)生同行評議機構PROs和監(jiān)控部門UR。這樣，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構有誘導患者需求或者提供過度醫(yī)療服務，醫(yī)保機構有權不向醫(yī)療服務的提供方支付病人的醫(yī)療費用。

我國可以借鑒美國和德國的醫(yī)療市場競爭機制，通過醫(yī)療機構之間、醫(yī)生之間的競爭，合理提供醫(yī)療服務，使患者得到高性價比的醫(yī)療服務。同時，可以通過建立健全醫(yī)療服務機構和執(zhí)業(yè)醫(yī)生的監(jiān)督考核制度和標準，強化法律意識。另外，要重視發(fā)展醫(yī)師行業(yè)協(xié)會，建立醫(yī)生薪酬考核機制，激勵醫(yī)生提高節(jié)約醫(yī)療費用的意識。

3、通過對藥品利潤控制間接控制醫(yī)療費用

英國通過藥品利潤控制，間接地控制了藥品的價格。日本藥品價格的管理采用了政府確定零售價格的方式。德國通過建立嚴格的藥品參考定價制度控制了藥品費用。參考定價的依據(jù)是參考可替代藥品的價格，患者只有購買低于參考定價的藥品才可以分攤法定費用，否則超過的部分需完全自費，這就刺激了企業(yè)為爭取法定醫(yī)療保險市場而展開價格競爭，降低藥品價格，結果擠壓的藥品利潤將讓渡給醫(yī)療保險基金。德國政府還通過法律規(guī)定的手段，對所有處方藥和非處方藥按法定額度進行折扣，實行支付限額制度，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，加強醫(yī)生和醫(yī)生聯(lián)合會的參與費用控制的責任。

通過學習英國控制制藥企業(yè)利潤來控制藥價的方式，我國應建立藥品生產(chǎn)和流通的利潤控制機制，鼓勵和引導制藥企業(yè)通過研發(fā)和創(chuàng)新實現(xiàn)企業(yè)的良性發(fā)展。另外，還需要通過法律手段建立約束醫(yī)生處方行為的有效機制。

4、借鑒國外先進醫(yī)療費用支付方式

最先在美國由老人醫(yī)療保險制度中實施的，目前被英國、法國、德國、澳大利亞等廣泛運用的按病種支付方式，以及日本按照每天定額付費的支付方式，有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療診斷水平和醫(yī)療管理質(zhì)量，促進醫(yī)院標準化和信息化建設，縮短病人的住院天數(shù)，激勵醫(yī)院節(jié)約成本，減少誘導性消費。除此之外，薪金制、按人頭付費和按實際服務收費等多種形式的支付方式，被應用于美國醫(yī)療領域的不同層面。相比較而言，我國的支付方式還比較粗放，應學習國外先進的支付方式，結合我國實際，要不斷地改革和探索按病種支付方式，控制不斷增長的醫(yī)療費用。

5、設計相對合理的醫(yī)療保險自付比例

英國和德國經(jīng)過不斷地改革和探索，設計了相對合理的藥品自付比例和醫(yī)療費用的自付比例，并通過一定的方式，獎勵需方節(jié)約醫(yī)療費用。我國可以借鑒英、德的成功經(jīng)驗，結合各地區(qū)的具體情況，設計合理的起付線、統(tǒng)籌范圍和比例，使自付比例的設立，既能達到控制費用、合理利用衛(wèi)生資源的目的，同時又不會成為公民就醫(yī)的攔路虎。

[1]饒克勤、劉新明：國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007.

[2]王均文、胡正梁：國外醫(yī)療制度面面觀[J].山東經(jīng)濟戰(zhàn)略研究，2009（5）.

[3]侯立平：英國醫(yī)療保險體制改革評析[J].江西財經(jīng)大學學報，2006（4）.

[4]劉德吉：國外社區(qū)醫(yī)療服務模式比較及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（9）.

[5]阮雯：國外醫(yī)療保障模式分析及借鑒[J].中共杭州市委黨校學報，2010（6）.

[6] 沙迪：德國 DRG 統(tǒng)一的力量[J].中國醫(yī)院院長，2010（21）.

[7]張志元、鄭吉友：日本醫(yī)療保險制度及借鑒[J].當代經(jīng)濟管理，2009（10）.

[8]趙永生：日本國民健康保險制度的構建—統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009（12）.

[9]徐偉：國際經(jīng)驗對我國醫(yī)療保險費用控制機制的啟示[J].世界經(jīng)濟與政治論壇，2010（2）.