英、美、德、日醫(yī)療費(fèi)用控制及啟示

○戴艷紅

（唐山市協(xié)和醫(yī)院 河北 唐山 063000）

一、英國醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制與經(jīng)驗(yàn)

1、英國的醫(yī)療衛(wèi)生體系

英國的醫(yī)療體制是以國家衛(wèi)生體制為主體，以私人醫(yī)療服務(wù)為輔助的醫(yī)療體系。

1948年，英國建立了名為國家衛(wèi)生服務(wù)體制（National Health System，簡稱NHS）的國家醫(yī)療保健服務(wù)體系，是英國國民保健的重要組成部分。在層級(jí)上，NHS體系的管理模式是由中央衛(wèi)生部、大區(qū)和地區(qū)構(gòu)成，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)形成金字塔型。在內(nèi)容上，醫(yī)療服務(wù)按照“初級(jí)保健—全科醫(yī)療—醫(yī)療專家”的形式逐級(jí)組織，相應(yīng)地，醫(yī)療資源也是逐級(jí)分配。以英格蘭的NHS為例，其管理模式實(shí)行的是分級(jí)保健制。整體看來，各層級(jí)醫(yī)院之間，都有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度。

2、英國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)體系。英聯(lián)邦分為四個(gè)行政區(qū)，分別為英格蘭、蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭，其中以英格蘭建立的國民保健服務(wù)為典型。各地區(qū)均建立了由該地方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)購買醫(yī)療服務(wù)、與國民保健服務(wù)類似的、相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保健系統(tǒng)。患者在國民保健服務(wù)就醫(yī)只需負(fù)擔(dān)處方費(fèi)，診療費(fèi)、住院費(fèi)、產(chǎn)前檢查與生產(chǎn)醫(yī)護(hù)費(fèi)用等均由國民保健服務(wù)承擔(dān)，低收入和社會(huì)弱勢群體還能在藥費(fèi)、交通費(fèi)等方面享受更多優(yōu)惠。英國實(shí)行“醫(yī)藥分家”，國民保健服務(wù)不負(fù)擔(dān)藥費(fèi)?；颊呖梢猿轴t(yī)生處方到藥店購藥，藥費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源。英國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要資金來源是國家稅收和按照工資的一定比例繳納的國民保險(xiǎn)金，醫(yī)療保險(xiǎn)包含在其中，不需要額外交納。NHS每年超過80%的預(yù)算資金來自于國家的直接稅收，大約12%來自于國民保險(xiǎn)金，剩余一小部分來自于患者交的處方費(fèi)和為享受更高醫(yī)療服務(wù)而支付的費(fèi)用。

（3）醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。英國國民保健項(xiàng)目由社會(huì)保障主管機(jī)構(gòu)將醫(yī)療費(fèi)直接付給提供服務(wù)的醫(yī)院和藥品供應(yīng)者?；疾〉谋槐ｋU(xiǎn)人與醫(yī)院之間不發(fā)生直接的財(cái)務(wù)關(guān)系。這種免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)方式通常是由政府機(jī)關(guān)、企業(yè)或醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)，醫(yī)生與醫(yī)院或藥品供應(yīng)者分別簽訂契約，按照服務(wù)項(xiàng)目、類別、承治人數(shù)等，規(guī)定相應(yīng)的報(bào)酬或發(fā)給固定薪金，對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用則按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷。就其支付方式而言，英國醫(yī)療支付方式分三種，分別是按人頭付費(fèi)、按工資付費(fèi)和按服務(wù)量付費(fèi)。

3、英國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功效及其挑戰(zhàn)

（1）英國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功效。第一，形成了廣覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。英國的國家稅收是醫(yī)保資金的主要來源，公民就診的醫(yī)療費(fèi)用基本上由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，公民個(gè)人支付的費(fèi)用很低。英國這種高福利的醫(yī)療服務(wù)形成的保險(xiǎn)體系，被稱之為全民醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以稱為國家醫(yī)療保險(xiǎn)，是因?yàn)橛行酆竦呢?cái)政保障。

第二，體現(xiàn)了社會(huì)公平性原則。1946年，英國頒布了《國民健康服務(wù)法》，依據(jù)該法律，英國全體公民，無論其貧窮和富有，也不區(qū)分身份和地位，都可以享受到免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。英國醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，還體現(xiàn)在其宗旨是根據(jù)患者的實(shí)際需求，提供全面的、公平的醫(yī)療服務(wù)。

第三，滿足不同病情多層面的巨大的醫(yī)療服務(wù)需求。英國為民眾提供醫(yī)療服務(wù)的渠道是國民健康服務(wù)體系，其管理模式通過不同層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)，滿足不同病情患者的就醫(yī)需求。國民健康服務(wù)體系的提供方由各層級(jí)的公立醫(yī)院和遍布全國的全科醫(yī)生構(gòu)成，公立醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象為危重癥的患者，其經(jīng)費(fèi)由國家財(cái)政提供；全科醫(yī)生主要為全國城鄉(xiāng)的非急重癥病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)生根據(jù)其所提供的工作量和就診人次，向英國政府提出申請(qǐng)，經(jīng)政府審核后發(fā)放津貼。

第四，有效地控制了成本費(fèi)用。英國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系從其內(nèi)部構(gòu)成看，也可以分為提供方和購買方兩大部分。提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和醫(yī)生以及制藥公司構(gòu)成了供應(yīng)方，而購買方是由政府和擁有醫(yī)療保險(xiǎn)資金支配權(quán)的部分全科醫(yī)生構(gòu)成，這些擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的醫(yī)生，是代表患者向上一級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者購買?？品?wù)的購買者，他們同時(shí)還是提供初級(jí)保健的提供者，擁有醫(yī)保資金總額30%的支配權(quán)；醫(yī)院和制藥公司擁有70%的支配權(quán)。而政府部門代表民眾的健康利益，負(fù)責(zé)醫(yī)療的區(qū)域規(guī)劃，制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、范圍和費(fèi)用水平，并與醫(yī)療服務(wù)提供方簽訂年度購買計(jì)劃。英國政府的積極介入和有效監(jiān)控，使其醫(yī)療保險(xiǎn)體系的費(fèi)用及成本與其他西方發(fā)達(dá)國家相比，處于較低的水平。

（2）英國醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面臨的挑戰(zhàn)。第一，一定程度上限制了醫(yī)院競爭性的提升。由于受到政府主管部門嚴(yán)格的經(jīng)費(fèi)控制，英國的一些以公益性為目標(biāo)的大醫(yī)院，在與私立醫(yī)院爭奪醫(yī)療市場、人才和資金的競爭中無法輕裝上陣，從而處于不利地位。

第二，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)督亟待提升。衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量是多維的，由于信息不完全和不對(duì)稱，要在事先進(jìn)行詳細(xì)的說明與評(píng)估，以及事后昂貴的測算和監(jiān)管都是很困難的。特別是英國在電子就診預(yù)約系統(tǒng)投入使用后，公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇上有了更大的自由度。為避免公眾在不了解三星級(jí)公益醫(yī)院的情況下進(jìn)行盲目選擇，英國政府要求醫(yī)療服務(wù)提供者公示并向社會(huì)明示被批準(zhǔn)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

第三，醫(yī)保監(jiān)控體系完善仍然任重道遠(yuǎn)。盡管英國醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控體系已建立了專門的機(jī)構(gòu)，并采取多項(xiàng)措施，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量加強(qiáng)了監(jiān)控和檢測，然而其體系建設(shè)的任務(wù)仍然艱巨。英國國民審計(jì)署調(diào)查顯示，盡管對(duì)惡性醫(yī)療事故、病人投訴等問題能夠得到妥善解決，但是公眾和患者的參與度、醫(yī)療護(hù)理是否按照條例規(guī)范實(shí)施、醫(yī)療審計(jì)是否到位等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督與審查還亟待加強(qiáng)。英國的《患者憲章》中對(duì)患者的就醫(yī)權(quán)利、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和病人投訴管理等方面，進(jìn)行了大量的說明和論述，但是從法律層面來看，《患者憲章》迄今尚未對(duì)病人權(quán)利作出明確的界定，也沒有任何關(guān)于病人權(quán)利的監(jiān)督和保障機(jī)制的論述。

第四，初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督有待改革。英國在醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的過程中，廣泛組建初級(jí)醫(yī)保團(tuán)，它是由大約50名全科醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)所管轄社區(qū)的醫(yī)療和保健。雖然這一改革，在一定程度上對(duì)高成本的患者提供了保障，但是從醫(yī)療服務(wù)的購買上又容易形成其獨(dú)立經(jīng)營權(quán)濫用的問題。

第五，供應(yīng)能力方面的主動(dòng)性較差。就醫(yī)療保險(xiǎn)體系的整體供應(yīng)能力和滿足病人需要的主動(dòng)性、積極性而言，英國的國民健康服務(wù)體系在主要發(fā)達(dá)資本主義國家的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，排在靠后的位置。

二、美國醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制及其經(jīng)驗(yàn)

1、美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系

近50年來，美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長，從1960年的269億美元增至1980年的2473億美元，到1998年增至11491億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例達(dá)到14%，2005年達(dá)到15.2%。醫(yī)療費(fèi)用快速增長，給美國帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是美國政府執(zhí)政所面對(duì)的焦點(diǎn)問題。美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是市場主導(dǎo)型，政府通過財(cái)政分配進(jìn)行調(diào)整，將資金投入少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保政府需救助的醫(yī)療群體。在此情況下，美國的醫(yī)療保障呈現(xiàn)多元化發(fā)展的局面，多種性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也隨之產(chǎn)生。在所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，民間非營利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的60%，民間營利性醫(yī)院占30%，州及州以下政府所辦的非營利性醫(yī)院占10%。

2、美國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)體系。美國醫(yī)療保險(xiǎn)大致可分三種：一是政府保險(xiǎn)，即政府通過公眾健康服務(wù)設(shè)施（PUBLIC HEALTHSERVICE）包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院、醫(yī)科院校）和研究機(jī)構(gòu)來實(shí)施的保險(xiǎn)計(jì)劃；二是社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)部如執(zhí)行MEDICARE和MEDICAID計(jì)劃的部門實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；三是商業(yè)保險(xiǎn)，是一些綜合保險(xiǎn)公司企業(yè)顧主支付大部分費(fèi)用，投保個(gè)人支付相應(yīng)的其余部分費(fèi)用，對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，現(xiàn)存醫(yī)療計(jì)劃種類繁多，可自行選擇。由此看來，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私營醫(yī)療保險(xiǎn)和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成了美國社會(huì)醫(yī)療保障體系。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源。在發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一沒有實(shí)施全民醫(yī)保的國家。有醫(yī)療保險(xiǎn)的公民大約占美國公民的85%左右，其資金來源是不同的醫(yī)療需求的主體購買的醫(yī)療保險(xiǎn)，其中雇主購買的約為60%，政府計(jì)劃購買的約為28%，公民自己購買約為9%，其中還有一些重復(fù)和交叉購買的情況。

（3）醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)分為政府性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。1983年以前，美國采取的是按服務(wù)量計(jì)算的后付制付費(fèi)方式，這種付費(fèi)方式是導(dǎo)致美國衛(wèi)生費(fèi)用迅猛上漲的主要原因之一。為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，保險(xiǎn)公司進(jìn)行了一系列的改革，其中付費(fèi)方式改為按人頭付費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司還積極地引入按照疾病診斷種類定額支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。

3、美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)

（1）美國的醫(yī)療體制盡管是以市場為主導(dǎo)的，但政府的作用也不容忽視。美國的醫(yī)療服務(wù)體制是以民間的私營醫(yī)療與保險(xiǎn)為主，政府輔以對(duì)特殊群體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)助。盡管沒有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是美國政府對(duì)弱勢群體和沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的公民提供緊急救助，并對(duì)一些基本診療費(fèi)用給予補(bǔ)償。

（2）美國優(yōu)良的醫(yī)療資源和人性化的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有力保障。美國的社區(qū)醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)、具有較高的服務(wù)水平和質(zhì)量。危重病人在大醫(yī)院短期治療后，轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，良好的醫(yī)療條件和過硬的醫(yī)護(hù)人員，使患者有居家的感受。最關(guān)鍵的是社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大醫(yī)院，不但降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)緩解大醫(yī)院就醫(yī)困難的問題。

（3）美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度受其特定的歷史和人文背景影響，與西方其他發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異很大，所以頗受非議，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。一是因?yàn)闆]有實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，使部分效益差、規(guī)模小的企業(yè)員工以及沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的公民，沒有能力享受公平的醫(yī)療服務(wù)。二是美國的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例和人均醫(yī)療支出在世界排名均居首位，醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重失控，其主要原因是缺乏管制。三是政府救助有額度的限制，當(dāng)這種救助不足以彌補(bǔ)成本時(shí)，資金的缺口會(huì)阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

三、德國醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制

1、德國的醫(yī)療衛(wèi)生體系

德國的醫(yī)療衛(wèi)生管理體系是政府與市場相結(jié)合的醫(yī)療管理體制，是一種比較完善的模式。它分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩大體系，分別實(shí)行不同的管制模式。對(duì)于公共醫(yī)療衛(wèi)生，實(shí)行公共所有和政府直接供給的管理模式，有著嚴(yán)格的行政管制；對(duì)于醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行政府與市場相結(jié)合的管理模式，通過不斷的改革與重構(gòu)，實(shí)現(xiàn)行政管制與市場機(jī)制的有機(jī)結(jié)合。德國醫(yī)療衛(wèi)生體系為德國公民提供高水平和高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

2、德國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)體系。德國是世界上最早實(shí)施社會(huì)保障制度的國家，擁有相對(duì)發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。德國采用的是以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保險(xiǎn)體制。其相關(guān)法律規(guī)定，一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人有強(qiáng)制性義務(wù)參加保險(xiǎn)，即在全國320個(gè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中選擇其中一家參加保險(xiǎn)；收入超過標(biāo)準(zhǔn)者則可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國國民中約89%參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，約9%參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率高達(dá)98%。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)由法定繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)和私人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成，法定的醫(yī)療保險(xiǎn)是雇主和雇員繳費(fèi)各占50%，帶有強(qiáng)制性。政府規(guī)定工人和雇員月工資在6300馬克（現(xiàn)在是3500歐元）以下都必須在法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)，超過這個(gè)工資標(biāo)準(zhǔn)可自行選擇。私人醫(yī)療保險(xiǎn)可自行決定繳費(fèi)比例。

（3）醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。德國是世界上最早推行醫(yī)療保障制度的國家，但它不是最早推行按診斷疾病定額支付（英文縮寫DRG）制度的國家，歷經(jīng)漫長的支付制度改革，1993年開始實(shí)行總額預(yù)算支付，到2004年，完成了向病種支付的過渡，并推行了一種基于診斷和治療的付費(fèi)系統(tǒng)，即G-DRG（德國-診斷相關(guān)組）。德國嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿褡逍愿?，使他們?cè)诮⒘烁叨冉y(tǒng)一的編碼系統(tǒng)和支付標(biāo)準(zhǔn)后，使這種G-DRG報(bào)銷系統(tǒng)得到了最為徹底的應(yīng)用和最有效的成果。

3、德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成效與問題

（1）德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)。第一，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，有經(jīng)濟(jì)條件的從業(yè)者，可以按照自己的意愿自主進(jìn)行選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)，保證了公民有享受平等醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。第二，制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)支付制度、相同的協(xié)議醫(yī)療價(jià)格，盡可能地保證標(biāo)準(zhǔn)化、優(yōu)質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。第三，政府職責(zé)和市場責(zé)任非常明晰，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度管理中一直是宏觀調(diào)控，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制以及多方之間的利益協(xié)調(diào)起到重要作用，但是不參與醫(yī)療保險(xiǎn)具體事務(wù)的管理，鼓勵(lì)多元競爭，講究效率，自主管理，達(dá)到了政府干預(yù)與市場調(diào)節(jié)的結(jié)合。

（2）德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系所面臨的挑戰(zhàn)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的放緩、人口結(jié)構(gòu)老齡化比重增高、醫(yī)療新技術(shù)使用等原因，從保險(xiǎn)公司、投保人、藥房到醫(yī)院，其中的每一方都沒有控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的意識(shí)，致使醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)不斷的上漲，近年來失業(yè)率的上升使法定投保人明顯下降，使德國醫(yī)療保險(xiǎn)面臨嚴(yán)重的赤字問題。為了解決這一難題，法定醫(yī)療保險(xiǎn)征繳比例已從30年前的8%增加到現(xiàn)有的14%～15%。盡管如此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳的增速仍然趕不上支出增長的速度。2002年為27億歐元，2003年前三季度赤字為26億歐元，勞資雙方都覺得應(yīng)該改革。為此，德國政府于2003年下半年推出了醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案。

四、日本醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制與經(jīng)驗(yàn)

1、日本的醫(yī)療衛(wèi)生體系

日本的醫(yī)療衛(wèi)生體系從功能上可以劃分為醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)，從性質(zhì)上可以分為國有和民營。日本醫(yī)院的類別可以分為綜合性醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院、精神病院、傳染病院等；按照醫(yī)院的功能，又可分為急救醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、慢性病醫(yī)院以及老年人護(hù)理醫(yī)院等。日本醫(yī)院的設(shè)置和分布非常注重區(qū)域的規(guī)劃，并且大多數(shù)醫(yī)院為非營利性的，其醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施先進(jìn)。

2、日本的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)體系。日本是亞洲最早實(shí)行醫(yī)療健康保險(xiǎn)的國家。從醫(yī)療保險(xiǎn)的類別可以分為雇員醫(yī)療保險(xiǎn)和國民健康保險(xiǎn)，自2008年4月，日本醫(yī)療保險(xiǎn)增加了后期高齡者醫(yī)療。醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)由厚生省批準(zhǔn)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付基金會(huì)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；饡?huì)每月根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的賬單，進(jìn)行認(rèn)真的檢查核對(duì)，并計(jì)算出需支付的費(fèi)用。國民醫(yī)療保險(xiǎn)方案的費(fèi)用支付由國民醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)盟負(fù)責(zé)。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源。雇員醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源于企業(yè)雇員和雇主的繳費(fèi)，和國家一定的補(bǔ)貼；國民健康保險(xiǎn)的資金來源由受保人繳費(fèi)、稅費(fèi)和國家補(bǔ)貼組成，各地方政府根據(jù)資產(chǎn)、收入和代表受保人支付能力等因素，確定繳費(fèi)率和稅率；加入后期高齡者醫(yī)療制度中的高齡者，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從養(yǎng)老金中扣除。

（3）醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。2003年4月，日本實(shí)行了定額付費(fèi)DPC（Diagnosis Procedure Combination）的支付方式，與DRG按每個(gè)病例定額付費(fèi)不同，日本的DPC是按每天定額付費(fèi)（DPC分類規(guī)定各病種每日醫(yī)療費(fèi)用點(diǎn)數(shù)，1點(diǎn)是10日元）。

3、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)與問題

（1）日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與西方發(fā)達(dá)國家相比，具有更精細(xì)、更完整的特點(diǎn)。主要體現(xiàn)在以下方面：第一，日本醫(yī)保覆蓋率達(dá)到99%，位居世界之首；第二，因?yàn)橛型晟频慕】当ｋU(xiǎn)制度，日本國民的健康指標(biāo)位居世界第一位；第三，醫(yī)保的高覆蓋率和強(qiáng)制性便于推行統(tǒng)一的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的；第四，對(duì)高齡人員的醫(yī)療保險(xiǎn)給予的特殊照顧，顯示了社會(huì)公平性。

（2）日本醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的主要問題。進(jìn)入上世紀(jì)90年代，日本經(jīng)濟(jì)發(fā)展停滯，但是醫(yī)療費(fèi)用仍然呈明顯上升趨勢，盡管政府多次采取了提高保險(xiǎn)費(fèi)率增加被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)等措施，醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營仍然出現(xiàn)了較大的問題。日本政府在2004年曾強(qiáng)行通過降低支付、增加負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)法案，引起國民強(qiáng)烈不滿。

五、國外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

1、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的發(fā)揮

對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的充分發(fā)揮，英國的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)尤其值得關(guān)注。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是英國衛(wèi)生服務(wù)體系的第一道防線，其中提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的是全科醫(yī)生，也稱為家庭醫(yī)生。全科醫(yī)生主要工作內(nèi)容以醫(yī)療服務(wù)為主，如慢性病管理、計(jì)劃免疫等，包括非重癥疾病的診斷及處置、開處方、轉(zhuǎn)診、健康咨詢、體格檢查、家庭訪視以及配合其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)研究。全科醫(yī)生制度的建立是英國合理利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的成功典范。全科醫(yī)生個(gè)人或集體通過家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)與大區(qū)衛(wèi)生局簽訂醫(yī)療服務(wù)合同。

英國政府規(guī)定居民一律在所在社區(qū)的全科醫(yī)生診所登記注冊(cè)，患病時(shí)首先到全科醫(yī)生診所去就醫(yī)。如果病情需要轉(zhuǎn)院，必須通過全科醫(yī)生的介紹才能轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院（地區(qū)醫(yī)院）繼續(xù)治療。英國將全科醫(yī)生融入國民醫(yī)療服務(wù)體系之中，并被納入所在地區(qū)的初級(jí)醫(yī)保團(tuán)。全科醫(yī)生決定患者能否去更高一級(jí)的醫(yī)院去就診，充當(dāng)著醫(yī)療服務(wù)“守門人”的作用。

在英國，越來越多的患者在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，經(jīng)過科學(xué)的診斷和治療即可痊愈，沒有必要再去綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，合理有效地利用了衛(wèi)生資源。通過對(duì)基層醫(yī)療加大投資力度，英國初級(jí)保健小組可以獲得約75%的國家衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算。為了合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長，英國將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重心從臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向了預(yù)防和保健。在社區(qū)醫(yī)療建設(shè)上英國有很好的示范作用。

就此，我國在初級(jí)保健服務(wù)方面應(yīng)不斷的加強(qiáng)，并建立合理的補(bǔ)償體系，而醫(yī)療保健服務(wù)的供給將決定補(bǔ)償?shù)姆秶托再|(zhì)。相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果采取不同的臨床服務(wù)模式就可以從質(zhì)量和成本中獲益，這在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)中也能產(chǎn)生重要的激勵(lì)作用。正是這種共同的協(xié)調(diào)與管理，將會(huì)大大減少醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的成本。也就是這些特點(diǎn)，使得衛(wèi)生部門在垂直和水平方向的改革比其他公共部門的改革存在更多的問題。目前，應(yīng)根據(jù)我國目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，規(guī)劃并合理設(shè)計(jì)公民的健康保健計(jì)劃，提高公民身體素質(zhì)，同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。

2、通過引入競爭機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制

美國和德國在醫(yī)療市場上都通過引進(jìn)競爭機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有壟斷地位的提供方進(jìn)行費(fèi)用控制。美國在醫(yī)療保險(xiǎn)控制中，引入市場機(jī)制，加強(qiáng)提供醫(yī)療服務(wù)者之間的競爭，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)優(yōu)先選擇費(fèi)用低、效率高的醫(yī)療主體。美國針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方建立了有效的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性進(jìn)行事前審核，還對(duì)醫(yī)療資源的合理使用建立了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)設(shè)立了具有法律地位的醫(yī)生同行評(píng)議機(jī)構(gòu)PROs和監(jiān)控部門UR。這樣，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有誘導(dǎo)患者需求或者提供過度醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)不向醫(yī)療服務(wù)的提供方支付病人的醫(yī)療費(fèi)用。

我國可以借鑒美國和德國的醫(yī)療市場競爭機(jī)制，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)生之間的競爭，合理提供醫(yī)療服務(wù)，使患者得到高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，可以通過建立健全醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生的監(jiān)督考核制度和標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化法律意識(shí)。另外，要重視發(fā)展醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)，建立醫(yī)生薪酬考核機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)生提高節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。

3、通過對(duì)藥品利潤控制間接控制醫(yī)療費(fèi)用

英國通過藥品利潤控制，間接地控制了藥品的價(jià)格。日本藥品價(jià)格的管理采用了政府確定零售價(jià)格的方式。德國通過建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度控制了藥品費(fèi)用。參考定價(jià)的依據(jù)是參考可替代藥品的價(jià)格，患者只有購買低于參考定價(jià)的藥品才可以分?jǐn)偡ǘㄙM(fèi)用，否則超過的部分需完全自費(fèi)，這就刺激了企業(yè)為爭取法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場而展開價(jià)格競爭，降低藥品價(jià)格，結(jié)果擠壓的藥品利潤將讓渡給醫(yī)療保險(xiǎn)基金。德國政府還通過法律規(guī)定的手段，對(duì)所有處方藥和非處方藥按法定額度進(jìn)行折扣，實(shí)行支付限額制度，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，加強(qiáng)醫(yī)生和醫(yī)生聯(lián)合會(huì)的參與費(fèi)用控制的責(zé)任。

通過學(xué)習(xí)英國控制制藥企業(yè)利潤來控制藥價(jià)的方式，我國應(yīng)建立藥品生產(chǎn)和流通的利潤控制機(jī)制，鼓勵(lì)和引導(dǎo)制藥企業(yè)通過研發(fā)和創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)企業(yè)的良性發(fā)展。另外，還需要通過法律手段建立約束醫(yī)生處方行為的有效機(jī)制。

4、借鑒國外先進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式

最先在美國由老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度中實(shí)施的，目前被英國、法國、德國、澳大利亞等廣泛運(yùn)用的按病種支付方式，以及日本按照每天定額付費(fèi)的支付方式，有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療診斷水平和醫(yī)療管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，縮短病人的住院天數(shù)，激勵(lì)醫(yī)院節(jié)約成本，減少誘導(dǎo)性消費(fèi)。除此之外，薪金制、按人頭付費(fèi)和按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)等多種形式的支付方式，被應(yīng)用于美國醫(yī)療領(lǐng)域的不同層面。相比較而言，我國的支付方式還比較粗放，應(yīng)學(xué)習(xí)國外先進(jìn)的支付方式，結(jié)合我國實(shí)際，要不斷地改革和探索按病種支付方式，控制不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用。

5、設(shè)計(jì)相對(duì)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例

英國和德國經(jīng)過不斷地改革和探索，設(shè)計(jì)了相對(duì)合理的藥品自付比例和醫(yī)療費(fèi)用的自付比例，并通過一定的方式，獎(jiǎng)勵(lì)需方節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。我國可以借鑒英、德的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合各地區(qū)的具體情況，設(shè)計(jì)合理的起付線、統(tǒng)籌范圍和比例，使自付比例的設(shè)立，既能達(dá)到控制費(fèi)用、合理利用衛(wèi)生資源的目的，同時(shí)又不會(huì)成為公民就醫(yī)的攔路虎。

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