超聲引導(dǎo)定位在乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用

程立華 朱玉蘭 許凌云

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213003；

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇 常州 213003

乳腺疾病是一種危害婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病，超聲檢查已成為診斷乳腺疾病的重要方法。目前傳統(tǒng)手術(shù)仍是治療乳腺腫塊的主要方法，但傳統(tǒng)手術(shù)切口較大，對(duì)患者各方面都有較大影響。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為乳腺腫塊的治療開(kāi)辟了新的治療方式，特別對(duì)不易定位的微小腫塊，或較大腫塊有美容需求的患者。麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切術(shù)與超聲引導(dǎo)定位巧妙結(jié)合，已應(yīng)用于臨床，并取得極大效果。因其定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、切口小、效果好、治療時(shí)間短受到極大歡迎[1]，在乳腺腫塊微創(chuàng)治療中廣泛應(yīng)用。本院自2012 年11月—2013 年6月，在超聲定位及引導(dǎo)下采用麥默通微創(chuàng)切除100例乳腺腫塊患者的159個(gè)腫塊，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組100 例患者均為女性，年齡16～53歲，平均35.7歲。單側(cè)94 例，雙側(cè)6 例。腫塊位于外上象限79 個(gè)、內(nèi)上象限55個(gè)、外下象限15 個(gè)、內(nèi)下象限10個(gè)；直徑4～40 mm，平均12 mm。術(shù)前均經(jīng)高頻超聲診斷為乳腺腫塊，乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類(lèi)2～3級(jí)。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器設(shè)備美國(guó)PHILIPS公司非凡彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz；美國(guó)強(qiáng)生公司麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，11G、14G旋切刀，真空抽吸系統(tǒng)。

1.2.2 操作方法及過(guò)程①術(shù)前定位：根據(jù)超聲特征應(yīng)用BI-RADS分類(lèi)對(duì)腫塊進(jìn)行分級(jí)，在超聲下確定腫塊位置（包括乳腺腫塊點(diǎn)位、與皮膚和深筋膜距離）并做好標(biāo)記。②術(shù)中引導(dǎo)：第1步，患者采取與定位時(shí)同一體位并固定乳腺，牽拉乳頭以遠(yuǎn)離手術(shù)部位，行超聲探測(cè)于體表做標(biāo)志并確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，用0.75%～1%利多卡因+生理鹽水混合液對(duì)穿刺路徑局部麻醉[2]。第2步，依據(jù)腫塊部位確定方向。位于內(nèi)上象限者選擇乳暈邊緣，外上象限者選擇腋下或乳房外緣，內(nèi)下及外下象限者選擇乳房下緣，對(duì)單側(cè)多個(gè)腫塊者應(yīng)選擇能兼顧多個(gè)腫塊切除的部位[3]。第3步，于進(jìn)針點(diǎn)做一3～5 mm 微小切口，超聲引導(dǎo)下將麥默通探針由皮膚切口進(jìn)針，至腫塊邊緣時(shí)向后方進(jìn)針，穿過(guò)腫塊2/3時(shí)稍向上抬繼續(xù)進(jìn)針，使旋切槽位于腫塊正下后方。打開(kāi)旋切刀，超聲下確保腫塊位于凹槽正中上方，轉(zhuǎn)為垂直位后固定探頭及旋切針（圖1、2）。旋切開(kāi)始的同時(shí)用超聲探頭適當(dāng)推壓腫塊，用傳送裝置將高速旋轉(zhuǎn)的管狀旋切刀推向凹槽；將槽內(nèi)的瘤體切除，正上方旋切完結(jié)束后左右分別再旋切2～3刀。超聲顯示腫塊及包膜完全切除、瘤體消失后，再次多角度多切面探測(cè)殘腔以確保腫塊完全切除，退出旋切刀。超聲再次檢查確定無(wú)腫塊殘余及積血后，對(duì)切口進(jìn)行粘合、壓迫、包扎。

圖1 超聲縱切時(shí)旋切刀位于腫瘤后方

圖2 超聲橫切時(shí)旋切刀呈三點(diǎn)強(qiáng)回聲反射

2 結(jié)果

本組100 例共159個(gè)腫塊在旋切過(guò)程中，超聲均清晰顯示進(jìn)針、退針、負(fù)壓吸引、切割取樣的全過(guò)程，證實(shí)腫塊完全切除。手術(shù)時(shí)間平均20 min（12～30 min），旋切次數(shù)平均15次（7～30 次）。穿刺點(diǎn)皮膚切口3～5 mm，進(jìn)針均選擇乳房近腋前線切口或乳腺外緣，隱蔽性好。術(shù)中損傷血管6例，出血量2～50 mL。術(shù)后病理診斷纖維腺瘤113個(gè)，乳腺腺病11個(gè)，囊腫25個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1個(gè)，其他6個(gè)。并發(fā)癥：術(shù)后皮下血腫11 例，經(jīng)穿刺抽吸，調(diào)整敷料位置加壓包扎處理，1～4周血腫吸收消失；皮下瘀斑4 例；皮膚損傷2例。未見(jiàn)氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月[4]，彩超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫塊殘留。

3 討論

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成。旋切刀與活檢針相似，但切取的標(biāo)本量大，并有特殊的傳送裝置，在不退出外套針的情況下，通過(guò)內(nèi)套針的運(yùn)作可將切取標(biāo)本直接引出體外；且可重復(fù)切割，一次穿刺能切取多個(gè)標(biāo)本，使病灶完全切除。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)最早報(bào)道用于乳腺腫塊的活檢，此后相繼用于良、惡性乳腺腫塊的微創(chuàng)切除，特別對(duì)臨床觸診陰性的乳腺小腫塊的切除，取得滿意效果。超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①超聲引導(dǎo)的旋切定位精確、安全，手術(shù)成功率高。超聲不受乳房大小或乳腺病灶緊貼胸壁等限制，可準(zhǔn)確判斷手術(shù)區(qū)及安全距離；操作時(shí)可準(zhǔn)確引導(dǎo)旋切針?lè)较颉⒈荛_(kāi)血管及主乳管、調(diào)整切割方向,對(duì)病灶進(jìn)行完整切除。相比X線立體定位引導(dǎo)，超聲引導(dǎo)避免X線輻射[5]。②微創(chuàng)、美容。操作時(shí)僅需做3～5 mm 微小切口,瘢痕小而隱蔽，且對(duì)單側(cè)多個(gè)腫塊能以一小切口同時(shí)兼顧。另針對(duì)＞50 mm的良性腫瘤，亦可按上述方法小切口行腫塊減體，即在小切口下使用旋切刀穿刺介入腫瘤內(nèi)，旋切適當(dāng)?shù)臏p體量，以便完整剝離腫瘤組織，以達(dá)到美容效果[5]。③有效避免并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，指導(dǎo)旋切方向，準(zhǔn)確判斷殘留并處理。本組病例病灶切除率達(dá)100%，同時(shí)可獲取足量的組織標(biāo)本用于組織學(xué)診斷，對(duì)新輔助治療前病理診斷也有重大意義。

超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)證：①腫塊切除：觸診捫及或輔助檢查發(fā)現(xiàn)且考慮良性可能性大的乳腺腫塊是其主要適應(yīng)證，包括直徑＜30 mm 的乳腺良性腫瘤、＜50 mm的囊腫、＞50 mm需行小切口減體切除的良性腫瘤（如乳腺纖維腺瘤、瘤樣增生、脂肪瘤、單純囊腫或囊腫伴囊內(nèi)積乳等），尤其適用于反復(fù)發(fā)生的乳腺囊性增生或乳腺纖維瘤。對(duì)于＞50 mm的良性腫瘤，亦可在小切口下使用旋切刀穿刺進(jìn)入腫瘤中心部位，先行腫瘤減體旋切，腫瘤體積縮小后通過(guò)小切口剝離出來(lái)，既可干凈切除腫瘤又可減小術(shù)后瘢痕，達(dá)到美容的效果。②腫塊活檢：對(duì)于彩超、鉬靶或觸診高度懷疑的惡性乳腺腫塊，乳腺微小鈣化及性質(zhì)不明確的乳腺增生結(jié)節(jié)，行麥默通微創(chuàng)術(shù)可明確診斷；對(duì)于已診斷為乳腺癌擬行術(shù)前化療者，可確定其病理類(lèi)型及免疫組織化學(xué)類(lèi)型。

麥默通微創(chuàng)術(shù)的順利進(jìn)行,不僅需手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù),還與超聲醫(yī)師的密切配合分不開(kāi)。①術(shù)前1 d需在超聲下對(duì)腫塊進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對(duì)其進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)。一般以BI-RADS分類(lèi)3級(jí)為界限，≤3級(jí)者可行麥默通微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行切除，≥4級(jí)的病灶如患者有行微創(chuàng)旋切治療的意愿，在聯(lián)合空芯針穿刺活檢術(shù)前明確診斷性質(zhì)后再選擇治療不失為一種可行方法[7]。術(shù)前再次對(duì)腫塊行超聲定位,有助于發(fā)現(xiàn)之前彩超檢查時(shí)可能遺漏的病灶,特別雙乳多發(fā)腫塊的患者,這對(duì)手術(shù)方案的修正有指導(dǎo)性意義。②術(shù)前選擇進(jìn)針部位時(shí)需考慮手術(shù)操作者方便，不能排除惡性者應(yīng)考慮病員總體情況及可再次手術(shù)（包含針道部分切除）時(shí)進(jìn)針口，以盡可能滿足患者的美容要求，③如腫塊距離皮膚或乳后間隙較近，可在腫塊淺面或深面適當(dāng)增加皮下或乳后間隙注射的局部麻醉藥量或生理鹽水量，人工增加組織間隙厚度，以防術(shù)中負(fù)壓較大損傷皮膚或誤切部分肌肉組織。如腫塊靠近乳暈，可增加腎上腺素，預(yù)防出血。④術(shù)中縱橫交叉定位。首先要固定乳腺皮膚與乳頭位置，其次保證定位體位與手術(shù)體位始終一致,保證整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者乳腺固定及體位不變,防止或減輕腫塊隨乳房在胸大肌筋膜前活動(dòng)導(dǎo)致的腫塊位置改變。⑤動(dòng)態(tài)觀察，實(shí)時(shí)指導(dǎo)。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可明確腫塊部位，減少手術(shù)損傷[8]。超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整個(gè)旋切過(guò)程,超聲引導(dǎo)旋切刀進(jìn)入病灶后方時(shí),注意刀槽與刀尖的距離。在不能確定時(shí)應(yīng)觀察刀槽張開(kāi)的過(guò)程,確保病灶落入刀槽。由于乳腺組織的彈性造成旋切刀末處在病灶正后方或附近時(shí),不要將旋切刀抽出重新進(jìn)刀，這樣容易對(duì)腺體造成損傷?？奢p度調(diào)整針頭方向，盡量減少在腺體內(nèi)來(lái)回移動(dòng)旋切刀；也可調(diào)整旋切方向[9]。對(duì)于體積較大或者活動(dòng)度較大的腫塊，可將其送入刀槽并以手輔助固定。如腫塊偏離刀槽太多，為避免重復(fù)穿刺加重?fù)p傷，旋切刀可向腫塊偏離面方向多次旋切，并于旋切過(guò)程中適當(dāng)加壓推移腫塊。如該切面未發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)應(yīng)暫停旋切，可將探頭緩慢旋轉(zhuǎn)尋找。淺層腫塊旋切術(shù)后，注意退刀時(shí)勿與皮膚平行或抬高刀尖，應(yīng)關(guān)閉刀槽后稍抬高尾柄以小角度退出，防止割開(kāi)皮膚。⑥對(duì)于術(shù)前懷疑導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者，要注意由于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤容易殘留，為使旋切干凈滿意，旋切范圍要加大[10]。當(dāng)有病灶殘留時(shí)，超聲會(huì)探及殘余的不規(guī)則病灶，部分病灶周?chē)鷷?huì)有無(wú)回聲區(qū)。這些殘留病灶大部分是由于術(shù)中出血量較多或病灶位置較深，切除難度大導(dǎo)致的。但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和術(shù)中對(duì)出血的及早適當(dāng)處理，病灶殘留可避免。⑦旋切結(jié)束后，囑助手?jǐn)D壓針道區(qū)，擠出積血，超聲觀察出血量及旋切部位情況。對(duì)于較大腫塊旋切后造成的凹陷區(qū)，應(yīng)以厚紗布加壓，以免造成加壓盲區(qū)。

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