門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)原因分析及防范措施

徐文芳，王華飛，肖廷英，賈 萍

本文對(duì)我院2006年-2010年門(mén)診處方調(diào)劑中出現(xiàn)的差錯(cuò)及其原因進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析，提出防范措施，以減少處方調(diào)劑差錯(cuò)，有效提高我院的處方調(diào)劑水平。

1 資料來(lái)源與方法

整理2006-2010年我院藥劑科《差錯(cuò)事故記錄本》中的差錯(cuò)72例，對(duì)門(mén)診處方調(diào)劑中出現(xiàn)的差錯(cuò)及發(fā)生原因進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和回顧性分析。

2 結(jié)果

5年中發(fā)生的調(diào)劑差錯(cuò)有72例，差錯(cuò)的分布情況見(jiàn)表1。調(diào)劑差錯(cuò)的種類(lèi)和原因見(jiàn)表2。

表1 2006-2010年門(mén)診處方調(diào)劑差錯(cuò)情況

表2 門(mén)診處方調(diào)劑差錯(cuò)種類(lèi)和差錯(cuò)原因

3 分析與討論

3.1 調(diào)劑差錯(cuò)分布情況 從表1可以看出，我院門(mén)診處方調(diào)劑差錯(cuò)率呈下降趨勢(shì)，主要因?yàn)?007年5月《處方管理辦法》出臺(tái)后，我院實(shí)行雙人調(diào)劑發(fā)藥，較之前藥師單獨(dú)調(diào)劑發(fā)藥，有效減少了差錯(cuò)發(fā)生。但2010年差錯(cuò)處方數(shù)較2009年略有增加，說(shuō)明我院藥劑科處方調(diào)劑管理還存在一定的問(wèn)題，需加強(qiáng)管理。

3.2 調(diào)劑差錯(cuò)的種類(lèi)

3.2.1 藥品數(shù)量差錯(cuò) 藥品數(shù)量差錯(cuò)為25例，占34.7%，發(fā)生率最高，與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道符合［1］。大多數(shù)情況是調(diào)配人員在調(diào)配處方時(shí)未仔細(xì)查看處方，將大于1盒的藥品調(diào)配成1盒，發(fā)藥人員也未認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》規(guī)定的“四查十對(duì)”中查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量，錯(cuò)將大于一盒的藥品發(fā)成一盒;另在取藥高峰時(shí)，發(fā)藥人員在發(fā)大處方時(shí)，發(fā)一種藥品就擺放在窗口一種，藥師在拿下一種藥品時(shí)，病人以為藥品已發(fā)完而離開(kāi)。

3.2.2 同一藥品不同規(guī)格、不同劑型、不同廠家差錯(cuò) 我院為婦幼兒童醫(yī)院，由于婦女、兒童的特殊性，一種藥品具有不同規(guī)格，不同劑型，易使藥師發(fā)生調(diào)劑錯(cuò)誤，同一藥品不同規(guī)格的差錯(cuò)，如將米非司酮10 mg調(diào)劑成25 mg，將葉酸片0.4 mg調(diào)劑成5 mg;同一藥品不同劑型差錯(cuò)，如將硝酸咪康唑乳膏調(diào)劑成硝酸咪康唑栓，阿奇霉素顆粒調(diào)劑成阿奇霉素干混懸劑;同一藥品不同廠家差錯(cuò)，如將國(guó)產(chǎn)的調(diào)劑成進(jìn)口的等。

3.2.3 用法用量差錯(cuò) 調(diào)配人員在書(shū)寫(xiě)標(biāo)簽時(shí)將藥品的用法、用量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，發(fā)藥人員未按照“四查十對(duì)”要求查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量，將標(biāo)簽書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的藥品發(fā)給病人，如將米索前列醇片，2次/d，1片/次，書(shū)寫(xiě)為 2 次/d，2 片/次。有個(gè)別醫(yī)師和藥師對(duì)一些藥品的用法用量了解不清楚，開(kāi)具處方時(shí)用法用量超出藥品說(shuō)明書(shū)，發(fā)藥人員未仔細(xì)審核處方導(dǎo)致差錯(cuò)，如孟魯司特片應(yīng)晚上服用寫(xiě)成早晨服用。另由于個(gè)別藥師書(shū)寫(xiě)標(biāo)簽時(shí)字跡潦草，發(fā)藥時(shí)對(duì)病人交代不清導(dǎo)致病人用法用量錯(cuò)誤。

3.2.4 藥品名稱相似或包裝相似 藥品名稱相似造成差錯(cuò)，如將戊酸雌二醇片調(diào)劑成戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕銅片;將阿莫西林克拉維酸鉀片調(diào)劑成阿莫西林雙氯西林鈉片。藥品包裝相似造成差錯(cuò)，同一廠家生產(chǎn)的藥品往往在包裝上十分相似，藥師在熟悉藥品后，外包裝成為識(shí)別藥品的重要因素，因此，外包裝的顏色、形狀和大小相似是構(gòu)成調(diào)劑錯(cuò)誤的危險(xiǎn)因素［2］。如將同蘇威制藥的地屈孕酮片調(diào)劑成雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片。

3.2.5 用藥禁忌差錯(cuò) 由于孕婦和兒童的特殊性，有些藥品不能使用，個(gè)別醫(yī)師和藥師對(duì)藥品不熟悉，導(dǎo)致將孕婦和兒童有用藥禁忌的藥品調(diào)劑給病人。如將3個(gè)月以下禁用的小兒貝諾酯顆粒調(diào)劑給2個(gè)月的患兒，將孕婦禁用的10%聚維酮碘液調(diào)劑給孕婦。

3.2.6 其他差錯(cuò) 取藥高峰時(shí)，藥師可能會(huì)同時(shí)接收幾張?zhí)幏剑由洗藭r(shí)取藥大廳嘈雜，患者又急于離開(kāi)，藥師發(fā)藥呼叫患者姓名時(shí)容易出現(xiàn)患者聽(tīng)錯(cuò)而將該患者的藥品發(fā)給另一患者。某些藥品擺放位置變動(dòng)時(shí)，藥師調(diào)劑藥品時(shí)仍習(xí)慣取藥不認(rèn)真核對(duì)而造成差錯(cuò)。規(guī)定必需做皮試的藥品，在未做皮試將藥品調(diào)劑給患者。

3.3 調(diào)劑差錯(cuò)原因

3.3.1 藥師原因 藥師原因?yàn)?9例，占68.1%，為產(chǎn)生調(diào)劑差錯(cuò)的主要原因，主要為以下幾方面:①工作態(tài)度:藥師未嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診藥房調(diào)劑操作規(guī)程及調(diào)劑制度，是造成差錯(cuò)的主要原因;②工作狀態(tài):藥師的心理及生理健康狀況欠佳時(shí)易受外界因素的影響而導(dǎo)致差錯(cuò);③業(yè)務(wù)水平:藥師對(duì)藥品不熟悉時(shí)，從而導(dǎo)致藥品因用法用量超藥品說(shuō)明書(shū)或用藥禁忌的差錯(cuò);④個(gè)別藥師責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，書(shū)寫(xiě)潦草，調(diào)劑時(shí)聊天等。

3.3.2 醫(yī)師原因 ①醫(yī)師詢問(wèn)病情不詳，造成錯(cuò)誤用藥，如未詢問(wèn)患者是否為孕婦，為孕婦開(kāi)具禁用的藥品;②醫(yī)師對(duì)藥品用法、用量、給藥途徑以及復(fù)方制劑的成分不熟悉導(dǎo)致差錯(cuò);③個(gè)別醫(yī)師書(shū)寫(xiě)太潦草，調(diào)劑人員產(chǎn)生誤解而導(dǎo)致差錯(cuò);④責(zé)任心不強(qiáng)，將一患者的處方交與另一患者取藥。

3.3.3 患者原因 患者取藥一般是就醫(yī)的最后環(huán)節(jié)，此時(shí)患者經(jīng)歷了掛號(hào)、就診、各項(xiàng)檢查的排隊(duì)等待，取藥時(shí)往往心情急躁，擁擠吵鬧，催促藥師取藥，干擾藥師的正常工作，也能導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生。另外，老齡患者、帶小孩的家長(zhǎng)、做人流術(shù)后患者取藥時(shí)，常有少拿、錯(cuò)拿的差錯(cuò)發(fā)生。

3.3.4 環(huán)境原因 我院的取藥大廳較小，取藥窗口較小，在取藥高峰聚集了大批患者，環(huán)境嘈雜，易造成患者與藥師不易溝通而發(fā)生差錯(cuò)。另調(diào)劑室面積也較小，不能按藥理分類(lèi)規(guī)范擺放藥品，也易導(dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。

4 防范門(mén)診處方調(diào)劑差錯(cuò)的對(duì)策

4.1 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品:認(rèn)真審核處方，對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，向患者交付藥品時(shí)，按照處方用法、用量或藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等［3］。

4.2 建立完善的處方調(diào)劑差錯(cuò)登記制度 我科在發(fā)生差錯(cuò)后及時(shí)登記，同時(shí)由科室質(zhì)量管理小組對(duì)門(mén)診藥房發(fā)放質(zhì)量改進(jìn)通知單，并召開(kāi)科內(nèi)討論、分析和查找差錯(cuò)原因，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，制定切實(shí)可行的措施，避免類(lèi)似差錯(cuò)的重復(fù)發(fā)生。同時(shí)鼓勵(lì)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)者報(bào)告差錯(cuò)情況與預(yù)防方法，這種新策略經(jīng)過(guò)證明，可以使差錯(cuò)報(bào)告率上升2～3倍，同時(shí)也可有效減少差錯(cuò)的發(fā)生［4］。

4.3 加強(qiáng)藥師、醫(yī)師的繼續(xù)教育和培訓(xùn) ①通過(guò)繼續(xù)教育和培訓(xùn)不斷學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心;②藥劑科定期查閱藥品說(shuō)明書(shū)，提取重要信息，組織藥師學(xué)習(xí)，特別是藥品的用法、用量、禁忌、注意事項(xiàng)等重要信息進(jìn)行提取匯總，并反饋給醫(yī)師。

4.4 加強(qiáng)溝通 ①定期編制藥訊和更新藥物信息，為醫(yī)師提供用藥參考，藥師對(duì)處方有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)生溝通;②向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等，同時(shí)告知患者看標(biāo)簽。

4.5 規(guī)范擺放藥品 藥品要分類(lèi)擺放、整齊有序、相對(duì)固定，對(duì)于同一藥品不同規(guī)格、不同劑型、不同廠家和藥品名稱相似或包裝相似的藥品，要及時(shí)提醒到每一位藥師并分開(kāi)擺放。

4.6 改善工作環(huán)境 盡早實(shí)現(xiàn)大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥模式，使患者與藥師之間能夠面對(duì)面地溝通;就診高峰時(shí)增加發(fā)藥窗口，緩解高峰時(shí)壓力，同時(shí)維護(hù)好秩序，避免患者在窗口擁擠。

4.7 加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè) 利用信息系統(tǒng)，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)與提示，在目前醫(yī)師開(kāi)具處方的界面安裝合理用藥軟件，出現(xiàn)不合理處方時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)出現(xiàn)提示，從而降低門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)。

總之，處方調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生不是單方面的原因，而是醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的綜合表現(xiàn)，因此，防止藥房調(diào)劑差錯(cuò)，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)任道重遠(yuǎn)，藥劑人員必須提高警惕，注重工作的每一環(huán)節(jié)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的調(diào)劑差錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)采取積極有效的補(bǔ)救措施，避免類(lèi)似差錯(cuò)的發(fā)生，保證每一位患者用藥安全、合理、有效，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

［1］ 王海虹，王桂梅.藥品調(diào)劑差錯(cuò)中常見(jiàn)問(wèn)題的分析及對(duì)策［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(2):164-165.

［2］ 支小毅，馬曉鵬，陳廣斌.門(mén)診藥房外包裝相似藥品的調(diào)查與分析［J］.中國(guó)藥房，2009，20(7):554-555.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.2007.

［4］ Stump LS.Re-engineering the medication error-reporting process:removing the blame and improving the system［J］.Am J Health Syst Pharm，2000，57(Suppl 4):S10-S17.