氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效

邢雨勝

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)系指頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)某一區(qū)域腦組織因血液供應(yīng)不足致短暫性腦功能缺失，是腦梗死的前兆，為腦卒中的獨(dú)立高危因素［1-2］。對(duì)TIA進(jìn)行積極有效的治療是避免腦梗死的發(fā)生，降低腦血管疾病致殘率和病死率的關(guān)鍵。我科聯(lián)合氯吡格雷、低分子肝素鈣治療TIA取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2011年12月住院診斷為TIA的患者108例，診斷均符合2004年全國(guó)腦血管病防治指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。男66例，女42例。年齡(55.6±3.8)歲。單肢或偏側(cè)肢體乏力62例，失語(yǔ)或構(gòu)音障礙32例，偏身感覺障礙23例，一過性黑矇或失明16例，眩暈15例，跌倒發(fā)作10例，突發(fā)耳鳴、聽力減退4例，短暫性全面遺忘1例。伴有高血壓病62例，糖尿病50例，高血脂49例，房顫16例，風(fēng)濕性心臟病8例。排除有嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全、活動(dòng)性出血及出血傾向者，病程中頭顱CT或MRI提示腦出血、腦梗死或腔隙性腦梗死為責(zé)任病灶者、對(duì)氯吡格雷或低分子肝素鈣有藥物過敏史、血小板減少、消化系統(tǒng)活動(dòng)潰瘍、認(rèn)知功能障礙者。隨機(jī)分為采用氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療的觀察組40例，單用腸溶阿司匹林抗血小板的對(duì)照組1 36例，單用氯吡格雷抗血小板的對(duì)照組2 32例。三組患者在年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、TIA發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間方面具有可比性，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組:首日予氯吡格雷300 mg，此后每日75 mg。首日給予低分子肝素鈣5 000 U，臍周皮下注射，2次/d，共2周。對(duì)照組1首日予腸溶阿司匹林300 mg，此后改為每日100 mg。對(duì)照組2首日予氯吡格雷300 mg，此后每日75 mg。均避免應(yīng)用其他抗凝劑或溶栓藥。

1.3 纖維蛋白原等凝血指標(biāo)檢測(cè) 患者入院后次日清晨及治療2周后采血，使用全自動(dòng)血凝儀(BeckmanCoulter ACL9000)分析;分別測(cè)定患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)。

1.4 療效評(píng)定 顯效:治療1周后病情基本得到控制，發(fā)作消失且2周內(nèi)不復(fù)發(fā);有效:治療1周后病情好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率和發(fā)作時(shí)間有不同程度減少;無(wú)效:治療1周后病情無(wú)變化或轉(zhuǎn)化為腦梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，數(shù)據(jù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料分析用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 三組不良反應(yīng)比較 觀察組中無(wú)腦出血及消化道出血發(fā)生，有8例注射低分子肝素鈣局部皮下小片狀淤斑。對(duì)照組無(wú)腦出血、消化道出血及皮下片狀淤斑發(fā)生。治療前后凝血指標(biāo)比較見表2。

表1 兩組患者療效比較(例)

表2 兩組患者治療前后出凝血指標(biāo)的對(duì)比(±s)

表2 兩組患者治療前后出凝血指標(biāo)的對(duì)比(±s)

注:三組治療前后比較，P均＞0.05

組別 例數(shù) 類別 PT(s) APTT(s) FIB(g/L) PLT(×109/L)觀察組 40 治療前12.25±2.31 33.42±2.31 3.45±1.23 178.6±36.8治療后 13.32±3.91 34.98±3.01 3.12±1.32 165.3±35.6對(duì)照組1 36 治療前 12.32±2.33 33.26±2.36 3.40±1.21 172.6±36.9治療后 12.63±3.14 34.60±2.96 3.38±1.26 162.6±35.2對(duì)照組2 32 治療前 12.29±2.36 33.32±2.29 3.38±1.19 166.6±35.9治療后12.53±3.26 34.66±2.86 3.48±1.17 163.6±36.2

3 討論

TIA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為，微血栓反復(fù)脫落是 TIA反復(fù)發(fā)作的重要原因［3-4］。而微血栓的形成與血小板密切相關(guān)。當(dāng)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等原因致血管內(nèi)皮損傷時(shí)，血小板黏附并被激活，釋放大量ADP，進(jìn)一步誘發(fā)血小板聚集及活化，在凝血酶等因子的共同參與下形成血栓。因此，抗血小板治療已成為TIA等缺血性卒中患者急性期治療的重要組成部分［5-6］。

阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶，使血小板環(huán)氧化酶失活，從而阻斷了血栓素 A(TXA2)的合成，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。急性缺血性腦卒中或TIA早期使用阿司匹林可防止腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)，減少致死性腦卒中［6］。一篇薈萃分析結(jié)果表明，作為卒中二級(jí)預(yù)防用藥，阿司匹林能夠降低15%的各種類型腦卒中的發(fā)生率［7］。氯吡格雷是一種新型抗血小板制劑，主要通過不可逆性抑制 ADP與血小板受體結(jié)合而起到抗血小板作用。并能夠阻斷由 ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增［8-9］。還可抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集，抑制已形成的血小板血栓再產(chǎn)生去血小板聚集效應(yīng)［10］。由于血小板功能被不可逆地抑制，因此抗血小板作用強(qiáng)而持久［11］。與阿司匹林比較具有出血并發(fā)癥少的特點(diǎn)，有較好的安全性。常規(guī)劑量氯吡格雷(每日75 mg)抑制血小板聚集的作用需7 d才能到達(dá)高峰，而負(fù)荷劑量氯吡格雷(首劑300 mg，之后每日75 mg在3 h內(nèi)即可達(dá)到抗血小板的活性高峰。因此，首劑給予負(fù)荷劑量。

低分子肝素分子量小，易吸收，生物利用度高。對(duì)動(dòng)靜脈血栓的形成均有抑制作用［12］。其抗因子Xa活性強(qiáng)，而對(duì)于因子Ⅱa的影響則較小，可避免普通肝素易出血等副作用［13］。對(duì)血小板功能影響小，較少引起血小板減少癥，減少出血并發(fā)癥，故無(wú)需試驗(yàn)、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，使用方便。與氯吡格雷聯(lián)合使用，既能夠增強(qiáng)抗血小板凝集又能抗血栓，且不增加出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［14］。本研究表明，氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療 TIA總有效率高于對(duì)照組，且治療過程中未見危及生命的出血現(xiàn)象。綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素治療TIA有明顯療效且安全可行，值得推廣。

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