2010年我院結(jié)核病區(qū)基本藥物應(yīng)用分析

張永香，張 強(qiáng)，盧乙眾，鄧智建，劉新民，王業(yè)民，劉小紅

結(jié)核病是感染結(jié)核分枝桿菌而導(dǎo)致的慢性傳染病，可侵及全身各系統(tǒng)、臟器，其中肺結(jié)核最為常見，是急需治療控制的主要對(duì)象［1］。目前全球已有20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性結(jié)核患者達(dá)1 500萬，每年新發(fā)結(jié)核患者達(dá)800～1000萬。我國(guó)的結(jié)核病人數(shù)約占全球的14.3%，居世界第二位。結(jié)核病嚴(yán)重威脅人類健康。我院為豫北地區(qū)惟一的一所地處縣級(jí)市的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，第二名稱為河南省結(jié)核病醫(yī)院，有床位2 000余張，其中含結(jié)核患者床位400余張，服務(wù)對(duì)象以基層農(nóng)民為主，住院患者中57%為農(nóng)村居民，故基本藥物的應(yīng)用具有一定的代表性。現(xiàn)將2010年我院結(jié)核病區(qū)《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》(2009版)中基本藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)分析如下，以期對(duì)2012年新的《國(guó)家基本藥物目錄》的調(diào)整提供參考，更好地減輕結(jié)核病患者的負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

原始資料來源于我院計(jì)算機(jī)管理中心提供的2010年結(jié)核病區(qū)藥品的應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、用量、銷售金額等。運(yùn)用金額統(tǒng)計(jì)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每種藥品的價(jià)格按照當(dāng)年的銷售價(jià)格計(jì)算，基本藥物品種等情況參照2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》。

2 結(jié)果

2010年結(jié)核病區(qū)基本藥物銷售金額及使用品種數(shù)見表1;口服制劑與注射劑單品種銷售金額及其前10名排序見表2;基本藥物口服制劑與注射劑單品種銷售金額及其前10名排序見表3。

表1 2010年結(jié)核病區(qū)基本藥物銷售金額及使用品種數(shù)

表2 2010年結(jié)核病區(qū)口服制劑與注射劑單品種銷售金額及其前10名排序

表3 2010年結(jié)核病區(qū)基本藥物口服制劑與注射劑單品種銷售金額及其前10名排序

3 討論

3.1 由表1可知，我院結(jié)核病區(qū)基本藥物的使用品種數(shù)為160種，占2009版目錄中基本藥物總數(shù)量(307種)的52.12%，低于河南省衛(wèi)生行政部門的要求(≥90%)，但基本藥物的銷售金額占19%，符合省衛(wèi)生行政部門的要求(≥12%)。分析其原因，我院結(jié)核病區(qū)抗結(jié)核藥物新品種較少，2009版目錄涵蓋了多數(shù)基礎(chǔ)抗結(jié)核藥，加之我院抗結(jié)核藥的規(guī)范應(yīng)用，也加大了基本藥物的用量。故銷售金額超額完成了上級(jí)衛(wèi)生主管部門的要求。

3.2 由表2和表3可知，左氧氟沙星膠囊和注射液在單品種銷售金額前10名排序中分別排在第1位和第3位。在基本藥物口服制劑與注射劑單品種銷售金額前10名排序中則都排在第1位。這是因?yàn)閲?guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究的結(jié)果已經(jīng)肯定了氟喹諾酮類藥物的抗結(jié)核作用，而且在巨噬細(xì)胞中與吡嗪酰胺有協(xié)同作用［2］。氟喹諾酮類藥物主要通過作用于結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ)，阻止DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄而對(duì)結(jié)核菌具有不同程度的殺菌活性。在耐藥結(jié)核病的化療中，其抗結(jié)核作用強(qiáng)弱依次為:莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星。我院為河南省結(jié)核病醫(yī)院，大多數(shù)結(jié)核病患者為復(fù)治患者，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過治療，有的患者由于經(jīng)濟(jì)問題、依從性差等原因沒能按療程正規(guī)服藥而使病情復(fù)發(fā)加重，重新住院就醫(yī)。因此，我院的結(jié)核患者約90%為耐藥結(jié)核病，甚至有少數(shù)為耐多藥結(jié)核病。本研究表明，左氧氟沙星的用量大多是規(guī)范合理的，但也不排除有抗菌藥物濫用現(xiàn)象，無論是口服制劑與注射劑，其銷售金額前10名排序或是基本藥物銷售金額前10名排序中，抗菌藥物都占了較大的份額。另外，由表2可知，加替沙星膠囊和注射液的銷售金額分別排在第4位和第6位。雖然加替沙星可獲得與莫西沙星相似的效果，但由于加替沙星對(duì)糖代謝的影響較大，已將其從常規(guī)抗結(jié)核藥物中除去［2］。因此，加替沙星應(yīng)用不合理情況嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。

3.3 由表2可知，保肝藥物雙環(huán)醇、硫普羅寧、復(fù)方甘草酸苷的用量也比較大，這是因?yàn)槌Ｒ?guī)的抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、氟喹諾酮類等對(duì)肝臟都有損害，幾種藥物合用時(shí)肝毒性增加。由于結(jié)核患者治療療程較長(zhǎng)，可能出現(xiàn)肝損害，所以需要常規(guī)服用保肝藥物。但在目前2009版國(guó)家基本藥物目錄中，肝膽疾病用藥品種較少。表2中排位靠前的如雙環(huán)醇、硫普羅寧、復(fù)方甘草酸苷等保肝藥都是非基本藥物。建議在新的《國(guó)家基本藥物目錄》調(diào)整中，將臨床上一些療效好、不良反應(yīng)少、廣泛使用的藥物納入其中，以便能更大限度地減輕結(jié)核病患者的負(fù)擔(dān)。結(jié)核病患者的服藥療程最少需要6個(gè)月，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，尤其是農(nóng)村患者，因病致貧現(xiàn)象屢見不鮮?；颊咄鶡o法承受經(jīng)濟(jì)壓力而中斷或放棄治療。由于無法按療程正規(guī)服藥，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)核菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。如此惡性循環(huán)，將會(huì)帶來非常嚴(yán)重的后果。通過以上分析，為了能有效提高基本藥物的使用率和銷售金額，筆者提出以下建議:(1)基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國(guó)家必須建立和完善基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)及監(jiān)管體系，確?；舅幬锏纳a(chǎn)供應(yīng)。比如目前我院面臨去乙酰毛花苷、復(fù)方泛影葡胺、普通胰島素、低精蛋白胰島素(萬蘇林)等基本藥物采購(gòu)困難的局面，使臨床醫(yī)生不得不調(diào)換更高級(jí)別的藥物，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)用量小、生產(chǎn)銷售成本高的特殊用藥和急救用基本藥物，如乙酰胺、硫代硫酸鈉、氯解磷定、亞甲藍(lán)、魚精蛋白等，國(guó)家對(duì)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)采取政府補(bǔ)貼或稅收減免等政策，保障企業(yè)的正常利潤(rùn)和此類藥品的正常生產(chǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦應(yīng)儲(chǔ)備一定數(shù)量的上述藥物以備突發(fā)事件時(shí)急用，雖然有可能會(huì)過期失效，給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，但醫(yī)院所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任比經(jīng)濟(jì)效益要重要的多。(2)完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)行“雙十”制度和處方點(diǎn)評(píng)制度。規(guī)范醫(yī)師的處方行為，對(duì)醫(yī)師合理用藥進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)管，保證基本藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)用。醫(yī)師是藥物使用主導(dǎo)者，《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》第十八條(四)規(guī)定［3］:無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的應(yīng)判定為用藥不適宜處方。受不良風(fēng)氣和利益的驅(qū)動(dòng)，部分醫(yī)生在給患者處方時(shí)往往會(huì)選擇開高價(jià)藥、大處方，不開廉價(jià)的基本藥物，導(dǎo)致基本藥物在臨床的使用率不高。(3)加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，堅(jiān)持門診用藥咨詢和臨床藥師查房制度，促進(jìn)臨床合理用藥。絕大多數(shù)患者甚至極少數(shù)醫(yī)生不能正確理解基本藥物，認(rèn)為基本藥物便宜，療效不佳，無法和進(jìn)口藥、新藥相比，因而不愿意接受基本藥物。臨床藥師在推進(jìn)合理用藥方面有著不可忽視的責(zé)任，要充分發(fā)揮藥師在安全用藥及合理用藥中的骨干與核心作用，以自身藥學(xué)和治療學(xué)雙重知識(shí)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，積極引導(dǎo)醫(yī)師在初治患者中擴(kuò)大基本藥物的使用比例［4］。(4)國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步提高基本藥物的報(bào)銷比例［5］，使患者在治療的過程中真正體會(huì)到基本藥物的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，不再盲目要求醫(yī)生開貴藥、進(jìn)口藥。(5)擴(kuò)大基本藥物目錄，定期對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄》進(jìn)行調(diào)整，不斷優(yōu)化品種數(shù)量，將臨床上一些療效好、不良反應(yīng)少、廣泛使用的藥物納入其中。對(duì)治療療程較長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的慢性疾病，如結(jié)核病、腫瘤、心腦血管疾病等，國(guó)家對(duì)醫(yī)治此類疾病的藥物應(yīng)較多地調(diào)整到基本藥物目錄中。

綜上所述，2010年我院結(jié)核病區(qū)基本藥物的應(yīng)用情況基本合理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入學(xué)習(xí)、正確理解國(guó)家基本藥物政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管，使醫(yī)生規(guī)范使用基本藥物，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，真正做到患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］ 金有豫，高潤(rùn)霖.中國(guó)國(guó)家處方集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:491.

［2］ 肖和平.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南［Z］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:16.

［3］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)［J］.中國(guó)藥房，2010，21(12):1060.

［4］ 張強(qiáng)，鄭繼海.我院2009年3月－2010年2月基本藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2010，21(44):4133.

［5］ 衛(wèi)生部，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)，工業(yè)和信息化部，等.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》的通知［Z］.2009.