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    帕瑞昔布鈉對腰椎內(nèi)固定術后靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響

    2013-05-07 06:50:22陳曉光侯軼楠
    實用藥物與臨床 2013年4期
    關鍵詞:帕瑞昔布阿片類芬太尼

    陳曉光,侯軼楠,李 平

    帕瑞昔布鈉是一種新型的非甾體類環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑,對COX-2有高度的選擇性,是目前惟一可用于靜脈或肌注的COX-2抑制劑,在臨床應用中可以發(fā)揮良好的超前鎮(zhèn)痛效果。本研究擬觀察帕瑞昔布鈉與舒芬太尼用于骨科腰椎內(nèi)固定手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇ASAⅠ~Ⅱ級擇期骨科腰椎內(nèi)固定手術患者60例。年齡43~62歲,體重52~68 kg。術前檢查肝、腎功能正常,無凝血功能異常,無非甾體抗炎藥(NSAIDs)及磺胺類藥物過敏史,無消化道潰瘍病史,無心絞痛或心肌梗死、神經(jīng)系統(tǒng)病史,術前48 h內(nèi)未使用非甾體類抗炎藥。隨機分為帕瑞昔布鈉組(A組)和生理鹽水組(B組),每組30例。

    1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 所有患者均采用靜吸復合全麻,術前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g,入室后開放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2,麻醉誘導采用咪唑安定2 mg、舒芬太尼10 μg、羅庫溴胺 0.8 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg 靜脈注射,待患者意識消失、肌松滿意后行氣管插管。術中行機械通氣控制呼吸:潮氣量8~10 mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比為1∶2,維持呼氣末CO2(PETCO2)35~40 mmHg。術中麻醉維持:丙泊酚1~2 μg/mL TCI持續(xù)泵入,瑞芬太尼0.3~0.6 mg/h持續(xù)泵入,吸入1% ~1.5%七氟烷、50%氧化亞氮,間斷靜脈追加羅庫溴胺維持肌松。手術結束前30 min,A組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(生理鹽水稀釋至2 mL),B組靜脈注射生理鹽水2 mL,兩組患者均在縫皮時連接電子靜脈鎮(zhèn)痛泵(韓國產(chǎn),型號:ACEMEDICAL3300),并給予2 mL負荷劑量,繼而持續(xù)輸注開始術后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方:舒芬太尼2 μg/kg+托烷斯瓊10 mg稀釋至100 mL,鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設置:持續(xù)輸注(背景)劑量為0.025 μg/(kg·h),自控(PCA)劑量為 0.01 μg/(kg·次),鎖定間隔時間為6 min。術后在麻醉恢復室觀察至少30 min。

    1.3 觀察指標 記錄患者蘇醒后即刻(T1)及術后2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)靜息時疼痛視覺模擬評分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS疼痛評分:0分為無痛,10分為難以忍受的劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:清醒、煩躁不安為1分;清醒、安靜合作為2分;欲睡、對指令反應敏捷為3分;睡眠狀態(tài)、呼之馬上反應為4分;睡眠狀態(tài)、呼叫反應遲鈍為5分;深睡狀態(tài)、呼之無反應為6分。記錄患者術畢至術后24 h、48 h的舒芬太尼用量及PCA泵按壓次數(shù),觀察患者的不良反應:包括頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

    1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,不同時間點組間及組內(nèi)比較采用雙因素重復測量數(shù)據(jù)方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體重和手術時間比較,差異無統(tǒng)計學意義。

    2.2 VAS鎮(zhèn)痛評分 與B組比較,A組術后各時間點VAS評分均顯著降低(P<0.05)。見表1。兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義。無因鎮(zhèn)痛效果不佳或過度鎮(zhèn)靜而中斷鎮(zhèn)痛治療的病例。

    表1 兩組患者術后VAS鎮(zhèn)痛評分

    2.3 兩組PCA泵有效按壓次數(shù)與舒芬太尼用量比較 A組術畢至術后24 h、48 h PCA泵有效按壓次數(shù)與舒芬太尼總用量明顯少于B組。見表2。

    表2 兩組舒芬太尼總用量及PCA泵有效按壓次數(shù)比較

    2.4 不良反應 兩組患者頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。所有患者在鎮(zhèn)痛期間循環(huán)功能穩(wěn)定,均無呼吸抑制、異常出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    術后疼痛除了手術切口局部組織損傷所造成的傷害刺激性疼痛外,局部組織的炎癥反應和致痛介質大量產(chǎn)生導致外周和中樞敏化而引起痛覺過敏也是不可忽視的因素[1]。因此,術后鎮(zhèn)痛單純使用阿片類藥物的中樞性鎮(zhèn)痛模式,難以達到最佳效果,還可能因阿片類藥物過量使用而引起頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制等,故應采取多種藥物聯(lián)合應用的多模式鎮(zhèn)痛方法。多模式鎮(zhèn)痛從20世紀90年代起開始在臨床應用,其實質是聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施[2],通過多種機制進行術后鎮(zhèn)痛的目的是提高術后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性,減少阿片類藥物用量及不良反應,減少神經(jīng)和內(nèi)分泌應激反應[3]。最常用的鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類的中樞鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs。

    NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用是通過抑制末梢前列腺素的合成,減輕手術的炎癥反應,從而減少末梢的傷害性感受及疼痛知覺;除上述外周性鎮(zhèn)痛作用外,也可通過中樞抗傷害感受效應而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。手術創(chuàng)傷后局部會產(chǎn)生大量的致痛物質,外周血漿中COX-2大量增加,導致術區(qū)周圍感受器受到持續(xù)刺激而產(chǎn)生痛覺。因此,調控外周血漿中COX-2水平是抑制疼痛的重要手段。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性COX-2抑制劑,靜脈給藥后在體內(nèi)可迅速轉化為脂溶性伐地昔布,通過抑制與痛覺超敏有關的COX-2活性,減少花生四烯酸轉化成前列腺素等介質,減輕或消除神經(jīng)末梢的過敏反應,達到抑制炎癥和消除疼痛的目的。Akaraviputh等[4]認為,帕瑞昔布鈉用于術后鎮(zhèn)痛,既可以抑制前列腺素產(chǎn)生,減少外周痛覺感受器對傷害刺激的敏感性,抑制脊髓神經(jīng)元興奮性,又可以作用于中樞的阿片受體,術后早期可以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。國內(nèi)學者也證實了帕瑞昔布鈉可以通過抑制外周血漿和腦脊液中COX-2表達,減少外周及中樞的前列腺素合成,發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用及抑制痛覺超敏,實現(xiàn)外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用[5]。

    有報道,帕瑞昔布鈉已在多種類型手術后的鎮(zhèn)痛中取得確切效果[6-7]。而更多研究結果證明,手術結束時靜脈注射帕瑞昔布鈉,在有效鎮(zhèn)痛的同時,可以明顯減少術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量[8-10]。本研究同樣表明,在腰椎內(nèi)固定手術后早期靜脈鎮(zhèn)痛中,與單獨使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物相比,帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼的多模式靜脈鎮(zhèn)痛方法,可顯著改善術后早期的鎮(zhèn)痛效果,使舒芬太尼用量明顯減少,患者術后鎮(zhèn)痛滿意度提高,有利于患者術后康復,為術后早期鎮(zhèn)痛提供更好的選擇。

    此外,筆者發(fā)現(xiàn),手術結束前30 min給予帕瑞昔布鈉靜脈注射,患者常出現(xiàn)蘇醒時間延長的現(xiàn)象,而蘇醒時Ramsay鎮(zhèn)靜評分與對照組差異無統(tǒng)計學意義,蘇醒后無躁動現(xiàn)象的發(fā)生。因此,為避免麻醉后蘇醒延遲,其給藥時機有待進一步研究。

    綜上所述,帕瑞昔布鈉在腰椎內(nèi)固定手術患者術后靜脈鎮(zhèn)痛中具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,手術結束前30 min靜脈注射可增強術后舒芬太尼PCA的鎮(zhèn)痛效果,是一種安全、有效的術后鎮(zhèn)痛方法。

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