CT動態(tài)增強掃描鑒別腎嫌色細胞癌與腎嗜酸細胞瘤的價值

孔曉靜KONG Xiaojing

王海屹2WANG Haiyi

葉慧義2YE Huiyi

CT動態(tài)增強掃描鑒別腎嫌色細胞癌與腎嗜酸細胞瘤的價值

孔曉靜1KONG Xiaojing

王海屹2WANG Haiyi

葉慧義2YE Huiyi

目的探討CT動態(tài)增強掃描鑒別腎嫌色細胞癌與腎嗜酸細胞瘤的價值。資料與方法回顧性分析經(jīng)病理證實的24例腎嫌色細胞癌與17例腎嗜酸細胞瘤的影像學特點，比較兩種病變增強掃描后皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期CT值變化的百分比（簡稱病灶強化百分比），以及腫瘤病灶相對于腎皮質(zhì)的強化指數(shù)。結(jié)果腎嫌色細胞癌CT動態(tài)增強掃描后皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期病灶強化百分比分別為（132.8±39.8）%、（99.2±32.5）%，腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)分別為0.31±0.11、0.30±0.12；腎嗜酸細胞瘤皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期病灶強化百分比分別為（234.1±129.1）%、（195.4±87.1）%，腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)分別為0.66±0.33、0.68±0.28。兩種腫瘤病灶強化百分比及腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實質(zhì)期腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)閾值為0.44時，鑒別兩種腫瘤的敏感度為82.4%，特異度為91.7%，Youden指數(shù)為0.74。結(jié)論CT動態(tài)增強掃描，特別是實質(zhì)期腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)有助于腎嫌色細胞癌與嗜酸細胞瘤的鑒別診斷。

癌，腎細胞；腺瘤，嗜酸粒細胞；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；圖像增強；診斷，鑒別

腎 嫌 色 細 胞 癌（chromophobe cell renal carcinoma, CCRC）和腎嗜酸細胞瘤（renal oncocytoma, RO）均為少見的腎上皮性腫瘤，CCRC占腎細胞癌的6%～8%，RO占腎臟腫瘤的3%～7%[1]。CCRC和RO在起源、形態(tài)學、免疫表型方面具有一定的相似性，影像學上也存在諸多重疊，極易誤診，但兩者治療方法不同，預后亦有差異。因此術(shù)前明確診斷極為重要，CT動態(tài)增強掃描可以顯示病變的強化程度，并定量分析病變的血流動力學改變，然而，該方面的研究資料甚少。本文通過CT動態(tài)增強的定量分析，探討兩種病變的差異，為其鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2008-06～2012-06解放軍總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的41例CCRC及RO患者，其中CCRC組24例，男6例，女18例；年齡16～67歲，平均（49.1±11.8）歲；15例體格檢查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)腰部疼痛4例，肉眼血尿5例。RO組17例，男10例，女7例；年齡42～83歲，平均（61.8±12.3）歲；12例體格檢查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)腰部疼痛4例，肉眼血尿2例。CCRC組CT檢查時間與手術(shù)間隔時間1～30 d，19例行根治性腎切除術(shù)，4例行保留腎單位的部分切除術(shù)，1例因懷孕未予手術(shù)；RO組CT檢查時間與手術(shù)間隔時間1～90 d，8例行根治性腎切除術(shù)，7例行保留腎單位的部分切除術(shù)，2例行射頻消融治療。

1.2 儀器與方法 CT動態(tài)增強掃描采用GE LightSpeed 64層螺旋CT掃描儀（23例）和Siemens Sensation 64層螺旋CT掃描儀（18例）。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對比劑碘海醇，總量85 ml，流速3.5 ml/s，于注射后30～60 s、60～90 s行皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期增強掃描。層厚5 mm，1.5 mm（12例）薄層重建。

1.3 圖像分析 利用GE和Siemens工作站，將測量感興趣區(qū)（ROI）放于病灶強化最顯著區(qū)，ROI直徑10 mm，分別測量病灶各期的強化CT值，計算兩種病變增強皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期CT值變化的百分比（簡稱病灶強化百分比）[病灶強化百分比=（增強后病灶CT值-平掃病灶CT值）/平掃病灶CT值]，以及腫瘤病灶相對腎皮質(zhì)的強化指數(shù)（腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)=病灶強化百分比/腎皮質(zhì)強化百分比）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，兩種腫瘤病灶強化百分比及腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。采用ROC曲線分析兩種腫瘤的鑒別效能，并計算曲線下面積，以及在合適的閾值時診斷的敏感度、特異度和Youden指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 24例CCRC腫瘤最大徑2.0～13.0 cm，平均（5.6±2.7） cm；13例位于左腎，11例位于右腎；CT平掃病灶密度均勻9例，不均勻15例；3例出現(xiàn)星芒狀瘢痕（圖1），7例出現(xiàn)囊變，其中2例出現(xiàn)點狀和斑片狀鈣化。17例RO，腫瘤最大徑1.8～5.2 cm，平均（3.3±1.0） cm；11例位于左腎，6例位于右腎；CT平掃病灶密度均勻12例，不均勻5例；2例邊緣明顯強化，6例出現(xiàn)星芒狀瘢痕（圖2），1例出現(xiàn)囊變并點狀鈣化。兩種病變的影像學特點見表1。

圖1 患者女，47歲，CCRC。A.平掃腎臟形態(tài)失常，腫瘤呈等密度，輪廓光整（箭）；B.皮髓質(zhì)期腫瘤強化低于同期腎皮質(zhì)，CT值約為82 Hu，病灶內(nèi)可見供血動脈影（箭）；C.實質(zhì)期病灶呈相對低密度，腫瘤強值約為67 Hu，內(nèi)部低密度影為星芒狀瘢痕組織（箭）；D.瘤細胞胞質(zhì)略呈網(wǎng)狀，細胞膜清晰（HE, ×400）

圖2 患者女，72歲，RO。A.平掃腫瘤呈等密度（箭）；B.皮髓質(zhì)期腫瘤大部分呈相對高密度（箭），CT值約為128 Hu；C.實質(zhì)期呈相對低密度，CT值約為100 Hu，中心低密度無強化影為星芒狀瘢痕組織（箭）；D.瘤細胞呈圓形，胞質(zhì)內(nèi)含嗜酸顆粒，細胞核小而圓（HE, ×400）

表1 CCRC與RO的CT影像學特點

2.2 動態(tài)增強圖像分析 CT動態(tài)增強掃描后CCRC與RO皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期病灶強化百分比和腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)見表2。兩種腫瘤皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期病灶強化百分比之間差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.626、-4.962, P＜0.05）。皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)之間的差異均有統(tǒng)計學意義（t=-4.749、-5.907, P＜0.05）。皮髓質(zhì)期病灶強化百分比和腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)鑒別兩種腫瘤的ROC曲線（圖3）下面積分別為0.724和0.854；實質(zhì)期病灶強化百分比和腫瘤腎皮質(zhì)強化指數(shù)的ROC曲線下面積分別為0.821和0.897。實質(zhì)期腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)閾值為0.44時，鑒別兩種腫瘤的敏感度為82.4%，特異度為91.7%，Youden指數(shù)為0.74。

表2 兩組病灶強化百分比及腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)

圖3 病灶強化百分比及腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)的ROC曲線

3 討論

3.1 CRCC及RO臨床信息 CCRC與RO均起源于遠段腎小管[3]，CCRC于1985年由Thoene等[4]報道，并將其作為腎細胞癌的獨立亞型，該病好發(fā)于50歲以上人群，男性發(fā)病率略高于女性；RO于1976年由Klein等[5]提出，并認為其具有良性生物學特征，多見于50歲左右人群，男性多于女性，男女比為1.5～1.7∶1。本研究中CCRC患者的平均年齡為（49.1±11.8）歲，男∶女比例為1∶3，與既往報道[6]不一致，可能與研究樣本量較少有關(guān)。RO的平均年齡為（61.8±12.3）歲，男女比為1.4∶1，與Klein等[5]的報道基本相符。

3.2 多層螺旋CT動態(tài)增強掃描 動態(tài)增強掃描可以顯示不同時相病灶的強化特點，本組病例中皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期RO的病灶強化百分比均高于CCRC，證實了RO是富血供的腫瘤[7]的觀點，而CCRC一般為中等血供腫瘤[8]。另外，本研究未采用強化的絕對CT值進行分析，而是對皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)進行分析，在一定程度上避免了患者間的個體差異，以及設(shè)備、對比劑差異造成的偏倚。本組病例中，RO的腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)比CCRC高，兩者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步證實了RO為相對富血供腫塊。利用ROC曲線評價腫瘤病灶強化百分比及腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)鑒別兩種腫瘤的效能，發(fā)現(xiàn)兩種方法在皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期均具有較好的鑒別效能，特別是腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)在實質(zhì)期對兩種病變的鑒別效能達到0.897，因此腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)可能是CT動態(tài)增強掃描鑒別兩種腫瘤的最佳指標。

3.3 一般征象分析 RO與CCRC均可見星芒狀瘢痕，但RO的星芒狀瘢痕出現(xiàn)比例高，且較小的腫瘤也可出現(xiàn)，較大的CCRC才出現(xiàn)星芒狀瘢痕，常伴出血、壞死。本組病例與以往報道[9]相符，RO出現(xiàn)星芒狀瘢痕6例，多出現(xiàn)在直徑大于3 cm的腫瘤；CCRC中有3例出現(xiàn)星芒狀瘢痕，均出現(xiàn)在直徑為9～13 cm的腫瘤（本組病例直徑最大的3例腫瘤）。瘢痕形成是由腫瘤生長緩慢、長期缺血所致，對于較小的RO，這一特征往往不明顯[10]，此征象不能作為兩者的完全鑒別點。

CCRC起源于腎集合管上皮，腫瘤邊界清楚，質(zhì)地均勻，少數(shù)腫瘤可有壞死囊變及鈣化，但囊變范圍較小[11]。RO起源于腎皮質(zhì)，病變多位于皮層部，使腎輪廓局部隆起，外形光整，壞死囊變及鈣化相對少見[12]。CCRC與同直徑的RO和腎細胞癌比較，其囊變和壞死的概率介于兩者之間，明顯大于RO而小于腎細胞癌其他亞型[12]。本組病例中CCRC有7例出現(xiàn)囊變，2例出現(xiàn)點狀及斑片狀鈣化，RO中有1例出現(xiàn)囊變同時伴鈣化，CCRC出現(xiàn)囊變、鈣化的幾率大于RO，與以往報道的RO囊變及鈣化少見相符[13]。

本研究的不足之處在于：研究樣本量較少，可能無法完整涵蓋兩種腫瘤的特點；圖像分析由1名醫(yī)師進行處理，可能導致偏倚；另外，本研究中CT掃描儀的型號不統(tǒng)一，盡管腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)能夠在一定程度上避免由此造成的偏倚，但是仍可能存在一定的誤差。

總之，盡管CCRC與RO在影像學表現(xiàn)上存在重疊，但綜合分析其影像學資料與特征，尤其是CT多期動態(tài)增強掃描，可以為正確診斷提供依據(jù)，對于治療方案的選擇及患者預后具有重要意義。

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（責任編輯 唐 潔）

Differential Diagnosis of Chromophobic Renal Cell Carcinoma and Renal Oncocytoma: Dynamic Contrast-Enhanced CT Analysis

PurposeTo explore the diagnostic value of dynamic contrast-enhanced CT (DCE-CT) in the differential diagnosis of chromophobic renal cell carcinoma (CRCC) and renal oncocytoma (RO).Materials andMethodsA retrospective study was carried out on the DCE-CT findings of 24 patients with pathologically-proved CRCCs and 17 patients with pathologically-confirmed ROs. The enhancement percentage (EP) and the enhancement index (EI) of both types of lesions were compared on corticomedullary phase and nephrographic phase.ConclusionImaging features of DCE-CT, especially EI on nephrographic phase, are helpful in the differential diagnosis of CRCC and RO.ResultsCRCCs on corticomedullary phase and nephrographic phase: EP (132.8±39.8)% and (99.2±32.5)%, respectively; EI 0.31±0.11 and 0.30±0.12, respectively. ROs on corticomedullary phase and nephrographic phase: EP (234.1±129.1)% and (195.4±87.1)%, respectively; EI 0.66±0.33 and 0.68±0.28, respectively. Both EP and EI of CRCCs and ROs showed statistical difference (P＜0.05). As the threshold value of EI on nephrograhic phase was 0.44, the sensitivity was 82.4%, specificity was 91.7% and Youden index was 0.74.

Carcinoma, renal cell; Adenoma, oxyphilic; Tomography, spiral computed; Image enhancement; Diagnosis, differential

1. 淄博市婦幼保健院放射科 山東淄博255029

2.解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

王海屹

Department of Radiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to: WANG Haiyi

E-mail: wanghaiyi301@126.com

R737.11；R455.3

2013-02-24

修回日期：2013-09-01

中國醫(yī)學影像學雜志

2013年 第21卷 第10期：761-764

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(10): 761-764

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.012