胃充盈聲學(xué)造影在診斷先天性肥厚性幽門狹窄中的應(yīng)用

馬穗紅MA Suihong

柳建華1LIU Jianhua

馬曉梅2MA Xiaomei

羅環(huán)千3LUO Huanqian蕭淑宜1XIAO Shuyi

區(qū)文財1OU Wencai

胃充盈聲學(xué)造影在診斷先天性肥厚性幽門狹窄中的應(yīng)用

馬穗紅1MA Suihong

柳建華1LIU Jianhua

馬曉梅2MA Xiaomei

羅環(huán)千3LUO Huanqian蕭淑宜1XIAO Shuyi

區(qū)文財1OU Wencai

目的探討胃充盈聲學(xué)造影在診斷先天性肥厚性幽門狹窄中的意義。資料與方法44例先天性肥厚性幽門狹窄患兒行胃腸充盈聲學(xué)造影檢查，測量幽門管內(nèi)徑及幽門管前后壁的各黏膜層厚度，觀察造影劑在幽門管腔縫隙間的流動情況。結(jié)果在聲學(xué)造影劑襯托下，可以更清晰地顯示胃壁及幽門管黏膜的細(xì)致結(jié)構(gòu)，可見幽門管中段肌層最厚，黏膜層靠近胃竇部水腫增厚更明顯；測得幽門管內(nèi)徑平均為（1.95±0.35）mm；造影劑通過幽門管的首次時間：16例在5 min內(nèi)，19例5～10 min，9例觀察20 min仍未見明顯通過；在20 min的觀察期內(nèi)，13例造影劑通過幽門管5次以上，22例1～5次，9例未見明顯通過。結(jié)論胃內(nèi)充盈聲學(xué)造影檢查可以清晰細(xì)致地觀察幽門管的結(jié)構(gòu)特征和胃內(nèi)液體通過幽門管的流體動力學(xué)表現(xiàn)，對手術(shù)治療和療效評價具有重要指導(dǎo)意義。

幽門狹窄，肥厚性；先天畸形；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑；兒童

先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis, CHPS）是嬰幼兒常見的先天性消化系統(tǒng)疾病，在我國發(fā)病率約為0.3%～1.0%[1]，早期診斷、早期治療，預(yù)后良好。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及超聲檢查的普及，越來越多的CHPS患兒以超聲檢查作為首要篩選手段，甚至可以單獨憑借超聲檢查作出診斷[2,3]。目前多以水作為無回聲型造影劑，較難清晰地顯示幽門管各黏膜層的細(xì)微層次結(jié)構(gòu)，同時難以觀察造影劑通過幽門管的時間及幽門管的開放狀態(tài)。目前國內(nèi)尚無關(guān)于應(yīng)用有回聲型胃腸超聲造影劑診斷CHPS的報道。本研究通過注入胃充盈聲學(xué)造影劑，觀察胃腔、幽門管及十二指腸球部組織結(jié)構(gòu)顯像及動力學(xué)改變，探討胃充盈超聲造影在CHPS診斷及治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006-08～2011-05廣州市第一人民醫(yī)院新生兒科經(jīng)超聲檢查及X線造影檢查確診的44例CHPS患兒，均符合CHPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床均出現(xiàn)嘔吐、胃型和胃蠕動波、右上腹捫及幽門橄欖的典型表現(xiàn)，并排除幽門痙攣、食管裂孔疝等引起嘔吐的患兒。其中男39例，女5例；年齡14～85 d，體重2.2～6.5 kg。以50例各項生命體征均正常且無臨床癥狀的嬰兒作為對照組，其中男27例，女23例；年齡20～88 d，體重4.2～10.8 kg。兩組受檢嬰兒家屬均對本研究知情同意，并經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 儀器及胃充盈造影劑 采用GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，中心頻率7～10 MHz。胃充盈聲學(xué)造影劑（心璋牌胃窗聲學(xué)造影劑，杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司，48 g/袋）為高粉狀回聲型造影劑，加入溫水?dāng)嚢杈鶆颍{(diào)制成混懸液，嬰幼兒的配置比例約為1∶3，即10 mg聲學(xué)造影粉劑加入30 ml溫水。由于CHPS患兒消化吸收功能紊亂，因此不能簡單地由月齡決定劑量。建議根據(jù)患兒體重調(diào)整使用劑量，體重＜5 kg的患兒使用30 ml造影劑懸浮液，5～7 kg使用60 ml造影劑懸浮液，8～10 kg使用90 ml造影劑懸浮液。

1.3 檢查方法 患兒禁食4 h，插入胃管，經(jīng)水合氯醛鎮(zhèn)靜。先在空腹?fàn)顟B(tài)下觀察胃腔、胃壁及胃蠕動情況，然后經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入胃充盈造影劑?；純喝∮覀?cè)臥位，使造影劑充盈胃竇及幽門管，在造影劑襯托下，黏膜表面回聲明顯增強，胃壁及幽門管黏膜的分層結(jié)構(gòu)清晰可見，藉此可以在幽門管的長軸切面上測量幽門管前后壁的肌層厚度、黏膜總厚度及單側(cè)黏膜肌層厚度，還可以觀察造影劑在幽門管腔縫隙間的流動情況，測得幽門管內(nèi)徑。在幽門管的長軸切面上將幽門管分為前后兩側(cè)壁，并將其約等分成3段，分別為近胃竇部段（簡稱近胃段）、中間段（簡稱中段）、近十二指腸球部段（簡稱近球段），與對照組比較幽門管前后壁近胃段、中段及近球段的肌層厚度、黏膜總厚度及黏膜肌層的差異。單側(cè)黏膜總厚度指低回聲肌層的內(nèi)緣至黏膜面高回聲界面的距離，包括黏膜下層和黏膜層。單側(cè)黏膜肌層為黏膜層內(nèi)的低回聲肌層組織厚度。幽門管內(nèi)徑為幽門管開放時管腔內(nèi)黏膜高回聲界面之間的無回聲區(qū)的前后徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件，CHPS組與對照組幽門管各層肌層厚度、黏膜總厚度及黏膜肌層比較采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 幽門管各層超聲測量值 在胃充盈聲學(xué)造影下觀察幽門管的黏膜各層，與對照組比較，CHPS組幽門管前后壁近胃段、中段及近球段肌層厚度、黏膜總厚度及黏膜肌層差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01），見表1。在聲學(xué)造影下可見幽門管肌層和黏膜各層明顯增厚，幽門管中段肌層最厚，黏膜層靠近胃竇部水腫增厚更明顯（圖1A）。其中前壁幽門肌層厚度約3.7～6.8 mm，平均（4.58±0.82）mm；后壁幽門肌層厚度3.5～6.6 mm，平均（4.52±0.72）mm。前壁黏膜總厚度約1.8～2.7 mm，平均（2.23±0.35）mm；后壁黏膜總厚度范圍1.6～2.5 mm，平均（2.20±0.28）mm。前壁黏膜肌層厚度約1.0～1.5 mm，平均（1.22±0.18）mm；后壁黏膜肌層厚度約0.8～1.3 mm，平均（1.20±0.10）mm。由此可見，幽門管前壁肌層、黏膜總厚度及黏膜肌層各層的增厚程度較后壁各層增厚更明顯。

表1 CHPS組與對照組幽門管各層超聲測量參數(shù)比較（mm）

2.2 造影劑通過幽門管的時間及次數(shù) 通過注入胃腸充盈造影劑，觀察造影劑在幽門管腔縫隙間的流動（圖1B）。44例CHPS患兒中，16例造影劑的首次通過時間在5 min內(nèi)，19例5～10 min，9例觀察20 min仍未見明顯造影劑通過。在20 min的觀察期內(nèi)，13例通過幽門管5次以上，22例1～5次，9例未見明顯造影劑通過。在胃腸充盈造影下可以測得幽門管內(nèi)徑約為1.2～2.4 mm，平均（1.95±0.35）mm。

圖1 患兒男，62 d，CHPS。A.胃充盈聲學(xué)造影下幽門管黏膜各層回聲間差異逐漸增強，可以更清晰地辨別漿膜、肌層、黏膜下層和黏膜層結(jié)構(gòu)；B.注入聲學(xué)造影劑后約5 min，管腔間可見造影劑通過，幽門管呈縫隙狀開放，十二指腸球部顯影

3 討論

隨著近年超聲檢查對CHPS的研究逐漸增多，其應(yīng)用價值已經(jīng)得到普遍認(rèn)可[5]。然而，既往研究中超聲檢查及診斷多依賴水作為無回聲型胃充盈造影劑[6]，而以水作為造影劑較難清晰地顯示幽門管各黏膜層的細(xì)微層次結(jié)構(gòu)，同時難以計算造影劑首次通過幽門管的時間以及在設(shè)定時間內(nèi)的通過次數(shù)。將有回聲型胃充盈聲學(xué)造影劑用于診斷CHPS，目前國內(nèi)鮮有報道。胃充盈造影劑分為無回聲型及有回聲型，有回聲型聲學(xué)造影劑充盈胃腸道后可以形成均勻分布的較強回聲界面，類似實質(zhì)性組織回聲，以減少甚至消除胃道內(nèi)氣體及黏液的干擾，使胃腸道形成最佳聲學(xué)界面，不產(chǎn)生后方增強效應(yīng)，也不導(dǎo)致后方聲衰減，從而提高受檢部位的聲像清晰度，增強了分辨力。因此，有回聲型聲學(xué)造影劑對胃腸道病變的顯示及診斷更具有價值[7,8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運用有回聲型胃充盈聲學(xué)造影劑檢查CHPS患兒的幽門管時，可以更為清晰地顯示黏膜各分層的細(xì)致結(jié)構(gòu)，便于觀察和測量。當(dāng)在胃腔內(nèi)注入造影劑后，可以清楚地看到造影劑在胃腔中流動的軌跡，可見造影劑在近胃竇部的肥厚狹窄的幽門管口處產(chǎn)生渦流，并可見胃蠕動波過后幽門管收縮引起的幽門管反流情況。胃充盈造影劑通過幽門管的形式有敞開式開放及縫隙狀開放兩種，正常幽門呈門樣結(jié)構(gòu)，液體通過幽門時呈敞開式門樣開放；CHPS患兒的開放形式則以縫隙狀開放為主，少見或偶見呈敞開式開放[9]。當(dāng)幽門管開放內(nèi)徑較大時，可見造影劑在幽門管腔間快速流動，此時觀察幽門管內(nèi)徑更為直觀、可靠，同時還可以計算在特定時段內(nèi)造影劑通過幽門管的次數(shù)。當(dāng)管腔過度狹窄時，造影劑通過較少，則顯示不佳。部分還可見在隆起或皺褶的黏膜底部腔隙中快速流動。隨著造影劑微顆粒的疊加，使黏膜各層回聲間的差異逐漸增強，可以更清晰地辨別漿膜、肌層、黏膜下層和黏膜層結(jié)構(gòu)。

本研究得到的幽門管前后壁肌層厚度、黏膜總厚度及黏膜肌層厚度的測量值，對于臨床手術(shù)切開治療CHPS有重要指導(dǎo)意義[10]，尤其是在內(nèi)鏡下幽門管括約肌切開術(shù)中，其手術(shù)方法為在內(nèi)鏡直視下從幽門管的遠端（近球側(cè)）開始向胃竇側(cè)進行電切幽門管前壁和后壁肥厚的環(huán)形肌，以達到緩解和松弛幽門管的目的[11]。既要達到良好的治療效果，又要避免手術(shù)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，如何決定電凝刀對幽門管壁層的切開深度至關(guān)重要，而胃腸充盈超聲造影檢查中提供的測量數(shù)據(jù)具有直接指導(dǎo)作用，根據(jù)術(shù)前超聲檢查測量結(jié)果推算手術(shù)切開深度應(yīng)小于黏膜總厚度與幽門肌層厚度之和。另外，本研究計算得出的造影劑首次通過幽門管的時間及在規(guī)定時間內(nèi)的通過次數(shù)，可以進一步評估幽門管狹窄的程度。通過內(nèi)鏡下幽門管括約肌切開術(shù)中觀察幽門管的狹窄程度，與胃充盈超聲造影檢查中計算得出的造影劑首次通過幽門管的時間及在規(guī)定時間內(nèi)的通過次數(shù)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，首次通過幽門管的時間越短、在規(guī)定時間內(nèi)通過幽門管的次數(shù)越多，患兒幽門管的狹窄程度越低；反之則狹窄程度越高。

因此，在超聲檢查診斷CHPS時應(yīng)用胃充盈聲學(xué)造影劑，可以直觀地顯示胃內(nèi)容物在胃腔和幽門管中的流動模式和通過情況，還可以更為細(xì)致地觀察和測量幽門管的內(nèi)徑及各層結(jié)構(gòu)的厚度，與常規(guī)超聲檢查相比具有顯著優(yōu)勢，對手術(shù)治療具有參考價值，尤其在內(nèi)鏡下幽門括約肌切開術(shù)中具有重要的臨床指導(dǎo)意義，值得推廣。

[1] 姜知任, 胡春榮, 賈洪升. 高頻超聲對先天性肥厚性幽門狹窄的診斷價值. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 24(6): 555-556.

[2] Ibarguen-Secchia E. Endoscopic pyloromyotomy for congenital pyloric stenosis. Gastrointest Endosc, 2005, 61(4): 598-600.

[3] Gupta AK, Guglani B. Imaging of congenital anomalies of the gastrointestinal tract. Indian J Pediatr, 2005, 72(5): 403-414.

[4] 胡亞美, 諸福棠. 實用兒科學(xué). 第7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 1308-1310.

[5] 高巖冰, 齊春英, 崔廣和, 等. 超聲對先天性肥厚性幽門狹窄的診斷價值. 中華全科醫(yī)學(xué), 2009, 7(1): 89-91.

[6] 王德權(quán). 胃管液體注入法B超影像動態(tài)觀察小兒幽門狹窄的臨床意義—附27例報告. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 16(6): 297-298.

[7] 李加平, 孫宇, 朱婷, 等. 口服胃腸超聲助顯劑對膽總管顯像的影響. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(3): 222-225.

[8] 葉秀芳, 馬乾鳳, 張銀菊. 新型胃窗聲學(xué)造影劑在胃超聲診斷中應(yīng)用效果評價. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 28(7): 513-514.

[9] 王微, 劉俊, 徐晉梅, 等. 正常成人空腹幽門管聲像圖. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2011, 27(3): 643-644.

[10] 吳夢琦. B型超聲在肥厚性幽門狹窄術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價值. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2005, 13(2): 101-103.

[11] 馬曉梅, 柳建華, 王巖, 等. 超聲在內(nèi)鏡下幽門括約肌切開術(shù)治療CHPS中的應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2010, 20(3): 379-381.

（責(zé)任編輯 張春輝）

Applications of Stomach Full Acoustic Imaging in the Diagnosis of Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis

PurposeTo explore the significance of stomach full acoustic imaging in the diagnosis of congenital hypertrophic pyloric stenosis (CHPS).Materials andMethods44 cases of CHPS children underwent gastrointestinal filling acoustic contrast imaging, diameter and mucous layer thickness of the front and rear walls of the pyloric tube were measured, the contrast agent flow between the pyloric lumen gaps was observed.ResultsWith the backdrop of the ultrasound contrast agent, delicate structure of the stomach and pyloric mucosa could be more clearly observed, it was shown that muscular layer in the middle of pyloric tube was thickest and mucosal layer edema and thickening was more obvious near the antrum; internal diameter of pyloric tube was (1.95±0.35) mm; first pass time of the contrast agent through the pyloric tube: within 5 min in 16 cases, 5-10 min in 19 cases, while clear pass through still could not be observed by 20 minutes in 9 cases; during the 20 minutes observation, contrast agent passed through the pyloric tube for 5 times or more in 13 cases, 1 to 5 times in 22 cases, while 9 cases showed no obvious pass.ConclusionStomach full acoustic imaging enables clearly and detailed observation of the structural characteristics of the pyloric tube and hydrodynamic manifestation of the stomach liquid when passing through the tube, thus is significantly important for surgical treatment and efficacy evaluation.

Pyloric stenosis, hypertrophic; Congenital abnormalities; Ultrasonography, Doppler, color; Contrast media; Child

1. 廣州市第一人民醫(yī)院超聲科 廣東廣州510180

2. 深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院超聲科 廣東深圳 518102

3. 東莞市人民醫(yī)院超聲科 廣東東莞523059

柳建華

Department of Ultrasound, Guangzhou First People's Hospital, Guangzhou 510180, China Address Correspondence to: LIU Jianhua

E-mail: jhliu666666@sina.com

廣州市科技計劃項目（2009Z1-E381）。

R537.6；R445.1

2013-01-26

修回日期：2013-09-16

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第10期：758-760，764

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(10): 758-760, 764

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.011